Эффективность консультативной помощи при лечении и обследовании сложных офтальмологических пациентов с помощью телемедицины

    

    Актуальность

    Современные технологии коммуникационной связи к настоящему времени достигли значительного развития, затронули буквально все сферы жизнедеятельности общества. Большое значение они стали играть и в медицине, в частности, в виде телемедицины. Под данным термином понимают «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента». В последнее десятилетие технологии телемедицины стремительно развиваются во всех отраслях клинической медицины [1–8].

    С 2018 года технологии телемедицины стали активно развиваться. Это обусловлено принятием Федерального закона № 242-ФЗ от 29 июля 2017 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», направленного на повышение качества диагностики и лечения пациентов, проживающих в отдаленных регионах Российской Федерации (РФ), и предусматривающего активное внедрение телемедицинских технологий на данных территориях.

    Основные разновидности телемедицинских технологий, используемые в медицине: трансляция знаний и телемедицинские консультации / консилиумы.

    Развитие технологий телемедицины нашло свое активное развитие и в офтальмологии [9–13].

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России с 2018 года получил статус Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ), который должен обеспечивать организацию, развитие и повышение качества медицинской помощи по профилю «Офтальмология».

    Одной из важнейших функций НМИЦ в достижении повышения качества офтальмологической помощи населению РФ является активное внедрение и развитие телемедицинских технологий [14–16].

    Большая часть территории Дальнего Востока была закреплена за Хабаровским филиалом ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Филиал), являющимся безусловным лидером среди офтальмохирургических клиник Дальневосточного региона РФ [17–24].

    Филиал должен осуществлять оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «Офтальмология» населению Дальневосточного федерального округа (ДФО). Следует отметить, что ДФО является самым крупным административным округом РФ, общая площадь его территории составляет 6952555 км², что соответствует 40,6 % всей площади РФ. Он включает в себя 11 административных субъектов РФ: Республику Бурятия, Амурскую область, Еврейскую автономную область, Чукотский автономный округ, Хабаровский край, Сахалинскую область, Республику Саха (Якутия), Приморский край, Магаданскую область, Камчатский край, Забайкальский край.

    За Филиалом на сегодняшний день закреплены 8 из 11 субъектов ДФО, в которых необходимо осуществлять функции НМИЦ и обеспечивать оказание населению высококвалифицированной медицинской помощи по профилю «Офтальмология». Среди закрепленных субъектов Приморский, Хабаровский и Камчатский края, Сахалинская, Магаданская, Еврейская автономная и Амурская области, Чукотский автономный округ.

    С 2019 года Филиал осуществляет деятельность по активному взаимодействию с медицинскими организациями 3-го уровня, расположенными в закрепленных административных территориях ДФО, которые имеют в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь. К настоящему времени наработан первый практический опыт работы по технологиям телемедицины.

    Имеются отдельные публикации о формировании технологий телемедицины в системе МНТК, но они преимущественно посвящены общей стратегии ее проведения [14]. При этом остаются недостаточно освещенными многочисленные организационные и технические нюансы этого сложного процесса. Поэтому, наработав собственный опыт, мы считаем необходимым поделиться им для дальнейшего более эффективного осуществления данного процесса другими участниками и возможности избежать ряда сложностей и организационных ошибок.

    Цель

    Подвести организационные итоги внедрения телемедицинских технологий между НМИЦ и медицинскими организациями 3-го уровня, расположенными на территории ДФО.

    Материал и методы

    В соответствии с функциями НМИЦ за Хабаровским филиалом с 2018 года закреплены медицинские организации 3-го уровня, оказывающие медицинскую помощь по профилю «Офтальмология», расположенные в ДФО:

    • ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» – Приморский край, г. Владивосток;

    • КГБУЗ «Городская клиническая больница» имени профессора А.М. Войно-Ясенецкого МЗХК – Хабаровский край, г. Хабаровск;

    • ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» – Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский;

    • ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» – Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск;

    • ГБУЗ «Магаданская областная больница» – Магаданская область, г. Магадан;

    • ОГУЗ «Областная больница» – Еврейская автономная область, г. Биробиджан;

    • ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (ООО «МЛ Мицар» с декабря 2020 г.) – Амурская область, г. Благовещенск;

    • ГБУЗ «Чукотская окружная больница» – Чукотский автономный округ, г. Анадырь.

    Для создания коммуникационной телемедицинской связи между различными НМИЦ и закрепленными за ними медицинскими организациями 3-го уровня прежде всего Министерством здравоохранения Российской Федерации был проведен комплекс предварительных организационных мероприятий. Он включал: создание единого реестра медицинских организаций 3-го уровня в каждом из административных округов РФ и единой телемедицинской системы, постепенное техническое подключение всех данных организаций к телемедицинской системе.

    Для такого подключения каждая медицинская организация 3-го уровня должна была зарегистрироваться в «Федеральном реестре медицинских организаций», сформированном на базе информационной системы «Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ) [25] государственного портала «Госуслуги» [26, 27].

    Под патронажем Минздрава России для осуществления телемедицинских коммуникаций между медицинскими учреждениями РФ был создан единый Федеральный ресурсный центр по внедрению и применению информационных технологий – ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального медико-биологического агентства РФ.

    Согласно разработкам Минздрава России, подключение коммуникационной связи между НМИЦ и организациями 3-го уровня было необходимо для проведения:

    • трансляции знаний ведущими сотрудниками НМИЦ врачам медицинских организаций 3-го уровня (в настоящий момент врачам медицинских организаций различных уровней);

    • телемедицинских консультаций пациентов со сложной патологией специалистами НМИЦ.

    В данной статье проведен анализ организационных и технических трудностей создания устойчивой системы осуществления как плановых, так и внеплановых телекоммуникационных мероприятий между Филиалом и вышеперечисленными закрепленными медицинскими организациями 3-го уровня, углубленно оценены отдельные нюансы, трудности, с которыми нам пришлось столкнуться, показаны методы их устранения, даны результаты и проведен анализ первого опыта выполнения телекоммуникаций.

    Результаты и обсуждение

    Первое пробное подключение медицинских организаций 3-го уровня с НМИЦ посредством телемедицины состоялось в начале 2019 г. Руководителям медицинских организаций и врачам-офтальмологам предварительно были разосланы уведомления о запланированном проведении первого пробного подключения с указанием точной даты и времени, с повторным напоминанием по электронной почте в день его проведения за 1 час до начала мероприятия.

    При тестировании системы была проведена первая трансляция знаний, во время которой врачом-офтальмологом Филиала была прочитана лекция в течение 30 минут. Но по разным причинам (технические неполадки в ряде организаций, разница часовых поясов и т.п.) часть медицинских организаций 3-го уровня не смогла подключиться. Позднее выяснилось, что в ряде закрепленных организаций имеется ненадлежащее техническое оборудование, неспособное поддерживать проведение сеансов связи в режиме видеоконференций: периодически пропадало изображение, звук, интернет-связь. Помимо этого, большая часть запланированных участников не смогли подключиться по причине занятости, а также из-за отсутствия у части офтальмологов понимания важности данных мероприятий.

    Организационно-методический отдел (ОМО) начал работу по устранению выявленных ошибок и дальнейшим проведением мероприятий с применением телемедицинских технологий в Филиале.

    Первые организационные усилия ОМО, предпринятые на начальном этапе формирования устойчивого планового взаимодействия с закрепленными организациями 3-го уровня, были направлены на проверку их регистрации в едином Федеральном реестре медицинских организаций.

    Во все закрепленные медицинские организации 3-го уровня были разосланы письма о необходимости проведения комплекса подготовительных мероприятий по созданию возможностей подключения к курирующей организации (НМИЦ) со ссылкой на соответствующий приказ [26]. Эти мероприятия предусматривали обязательное оснащение организаций необходимым техническим оборудованием и персоналом для выполнения телекоммуникационных мероприятий, проведение регистрации всех офтальмологов региона в системе ЕГИСЗ.

    ОМО с помощью доступных средств коммуникаций осуществлял постоянный контроль за выполнением предписанных мероприятий организациями 3-го уровня. Специалистами ОМО регулярно выполнялись квалифицированные консультации для отделов программирования закрепленных медицинских организаций 3-го уровня.

    Для исключения ситуации с ограниченным подключением, как это произошло при первом опыте коммуникационной связи, ОМО провел индивидуальную работу с каждым заведующим офтальмологическим отделением закрепленных медицинских организаций 3-го уровня. В индивидуальном тестовом режиме специалистом информационных технологий ОМО была оценена техническая готовность (техническое оснащение, программное обеспечение) каждой из закрепленных клиник. При этом был проведен анализ первоначальных технических и организационных трудностей подключений, даны рекомендации техническому персоналу. Некоторым организациям 3-го уровня, испытывающим наибольшие трудности с подключением телекоммуникаций, специалистами ОМО была оказана квалифицированная помощь с выездом на место (налаживание и настройка аппаратуры, помощь при регистрации в системе ЕГИСЗ и т.д.).

    Для повышения устойчивости связи специалистами ОМО совместно с ФГБУ ВЦМК «Защита» были созданы резервные подключения нескольких провайдеров, был разработан алгоритм переключения каналов интернет-связи. Это значительно повысило устойчивость и бесперебойность телекоммуникационной связи с закрепленными организациями. Кроме того, при планировании проведения телетрансляций были сделаны поправки на разницу часовых поясов отдельных субъектов РФ, где расположены закрепленные медицинские организации 3-го уровня.

    В течение января-февраля 2019 года, последовательно устранив технические и организационные сложности, было налажено качественное бесперебойное подключение всех закрепленных медицинских организаций 3-го уровня. Был отработан и признан эффективным алгоритм оповещения слушателей трансляции. Первым этапом за неделю до начала мероприятия специалисты ОМО рассылали уведомления о предстоящем проведении на электронную почту медицинских организаций, врачей-офтальмологов, указывая тему лекции, дату, время ее проведения. Вторым этапом непосредственно в день предстоящей видеоконференции, не менее, чем за 30 минут, каждому офтальмологу присылали СМС-сообщение для возможности заблаговременного подключения к ней.

    Проведение каждой видеотрансляции знаний сопровождалось автоматическим подсчетом числа участников (с помощью компьютерной программы ФГБУ ВЦМК «Защита»). Кроме того, было предусмотрено анкетирование слушателей после ее проведения, необходимое для объективной оценки качества приобретенных знаний. В электронном письме вместе с уведомлением о предстоящем мероприятии отправлялся электронный бланк анкеты, где было рекомендовано заполнить его после окончания трансляции и отправить на электронный адрес ОМО.

    В анкете были представлены следующие критерии оценки видеотрансляции знаний, каждый из которых требовалось оценить по 5-балльной шкале (от 0 (крайне неудовлетворительно) до 5 (отлично)). Необходимо было оценить актуальность выбранной темы, качество полученных знаний, насколько полезными были полученные сведения, что из озвученного необходимо было бы внедрить в клиническую практику в первую очередь и внести свои пожелания.

    Проведенные Филиалом телетрансляции знаний были посвящены разнообразным клиническим проблемам диагностики и лечения патологии переднего и заднего отрезка глаза. Анализ результатов анкетирования показал высокую оценку транслируемых знаний слушателями. Средний балл их оценки составил 4,9 по всем пунктам.

    Планирование телетрансляций знаний на предстоящий год осуществляется сотрудниками ОМО совместно с заместителем директора по медицинской части в конце календарного года в виде единого плана проведения телеконференций с указанием темы, даты и времени планируемых лекций, который затем последовательно утверждается: директором Филиала, генеральным директором НМИЦ «МНТК» «Микрохирургия глаза», Минздравом России. После этого он включается в единый сводный план телетрансляций всех НМИЦ России. Утвержденный график рассылается как во все НМИЦ офтальмологического профиля, так и во все медицинские организации 3-го уровня, а также размещается в системе ЕГИСЗ. Это позволяет офтальмологу любой медицинской организации, имеющему регистрацию в системе ЕГИСЗ, заранее ознакомиться с тематикой планируемых конференций. Подписавшись на интересующие его телеконференции, ему предоставляется возможность просмотреть их в режиме реального времени из любой точки планеты. При этом имеется техническая возможность задать вопросы лектору как в режиме видеосвязи, так и в режиме обычного чата, используя современные средства коммуникации (мобильный телефон, рабочий или домашний компьютер, планшет).

    Всего за 2019–2022 гг. Филиалом проведена 41 трансляция знаний (в 2019-м – 24, в 2020-м – 8, в 2021-м – 8, в 2022-м – 1).

    Другой не менее важной составляющей телемедицинских технологий является проведение медицинских консультаций / консилиумов. Они направлены на оказание высококвалифицированной помощи офтальмологам медицинских организаций 3-го уровня по проблемам адекватной диагностики и выбора тактики лечения, оценке его эффективности. Консультации проводят ведущие специалисты профильных отделений Филиала.

    Внедрение системы проведения телеконсультаций для врачей-офтальмологов регионов ДФО также оказалось сопряжено с рядом определенных технических и организационных сложностей и проблем. Согласно разработкам Минздрава России, они также должны выполняться в системе ЕГИСЗ.

    Из трудностей первого этапа, с которыми пришлось столкнуться Филиалу при организации поведения телеконсультаций, следует выделить две основные:

    1) Несоответствие технического оснащения медицинских учреждений 3-го уровня для адекватного проведения телеконсультаций;

    2) Психологическая неготовность офтальмологов [28] закрепленных медицинских организаций 3-го уровня к работе с телемедицинскими технологиями (нежелание углубленно вникать в компьютерные технологии).

    Последовательно имевшиеся сложности были успешно преодолены.

    Предусмотрен определенный порядок проведения консультаций, которые осуществляются в онлайн режиме по представленным офтальмологом медицинской организации 3-го уровня данным без участия пациента.

    Организационный алгоритм формирования запроса на проведение телеконсультации офтальмологом медицинской организации 3-го уровня осуществляется следующим образом: врач оформляет запрос на платформе ЕГИСЗ, где излагает необходимые сведения о пациенте; прикрепляет файл с результатами диагностических и лабораторных исследований, предположительным диагнозом; отдельно формулирует те неясности, которые хотел бы уточнить (диагноз, тактика обследования, лечения и т.д.).

    При необходимости экстренной консультации, она может проводиться в минимальные сроки – от 30 мин до 1 часа с момента запроса. В подобных случаях офтальмологом медицинской организации 3-го уровня срочно оформляется запрос, который направляется в ОМО. Специалист ОМО тут же связывается со специалистом профильного отделения Филиала, который знакомится с полученными данными, при необходимости задает дополнительные вопросы, уточняет диагноз и необходимую тактику лечения.

    Если же ситуация не требует экстренности, подходящая дата и время консультации согласовывается в системе ЕГИСЗ. Уведомление о поступившем запросе автоматически отсылается на электронную почту методиста ОМО, который передает его данному указанному специалисту. После ознакомления с полученными данными и их оценкой, врач-специалист формулирует ответ, оформляемый в виде электронного протокола, и подписывает его усиленной электронной подписью. Протокол и рекомендации незамедлительно отсылаются врачу-офтальмологу, создавшему запрос. Офтальмолог знакомится с полученным протоколом и при возникновении каких-либо вопросов имеет возможность тут же задать их врачу-специалисту по данному каналу связи и получить ответы. Таким образом, уточняется клинический диагноз пациента, формируется оптимальная тактика его лечения и динамического наблюдения. При наличии показаний к выполнению хирургической операции в условиях Филиала вместе с протоколом высылается пригласительное письмо на лечение для данного пациента.

    Врач-офтальмолог медицинской организации 3-го уровня имеет техническую возможность выбора любого НМИЦ офтальмологического профиля, где бы он желал получить телемедицинскую консультацию.

    Всего за 2019–2022 гг. Филиалом было проведено 947 телемедицинских консультаций (в 2019-м – 180, в 2020-м – 185, в 2021-м – 277, в 2022-м – 305) пациентам, проживающим преимущественно на территории ДФО. В нозологической структуре патологии глаз консультируемых пациентов была представлена: витреоретинальная патология, глаукома, катаракта, ретинопатия недоношенных и т.д.

    Следует отметить, что внедрение системы телеконсультаций заметно упростило взаимодействие между офтальмологами ДФО и Филиалом, позволяя оперативно и на высоком профессиональном уровне помочь разобраться со сложным и неясным диагнозом у пациентов, проживающих в отдаленных территориях, в выборе оптимальной тактики лечения, в осуществлении их динамического наблюдения либо, при наличии показаний, направления их на лечение в Филиал. Это актуально тем, что между Филиалом и закрепленными медицинскими организациями 3-го уровня, в которых находятся пациенты, расстояния бывают весьма значительны и составляют порой свыше тысячи километров, а транспортная доступность низкая на всей территории ДФО.

    Заключение

    Внедрение системы периодической телекоммуникационной связи с закрепленными медицинскими организациями 3-го уровня в повседневную клиническую практику офтальмологов сопровождалось рядом организационных и технических трудностей. Они касались технической неготовности ряда медицинских организаций и психологической неготовности ряда врачей. Но при четком и планомерном подходе к организации процесса все данные трудности были устранены, отлажено четкое подключение всех медицинских организаций 3-го уровня к технологиям телемедицины. Опрос офтальмологов ДФО показал высокую востребованность обеих разновидностей телемедицины: трансляции знаний и проведения телеконсультаций. На основании количества полученных запросов на проведение телеконсультаций от закрепленных медицинских организаций следует отметить, что необходимо продолжать активно развивать данное направление телекоммуникационного взаимодействия НМИЦ с закрепленными медицинскими организациями 3-го уровня. Это позволит свести к минимуму число запущенных случаев сложной, вовремя не диагностированной патологии и проводить лечение пациентов по современным стандартам оказания офтальмологической помощи.