Эффективность лазерного витреолизиса при помутнениях стекловидного тела

    Актуальность

     С возрастом в стекловидном теле возникают изменения, приводящие к нарушению структуры и снижению прозрачности витреального геля: коллагеновые волокна становятся более плотными, происходит разжижение и сморщивание стекловидного тела (синерезис). Сморщивание приводит к смещению задних слоев СТ вперед и к отрыву задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) – задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ). Отрыв ЗГМ визуализируется в виде перипапиллярного кольца Вейса (кольцо Weiss, Vogt, Gardner), возникающего при ЗОСТ. Кольцо Вейса является подвижной структурой и меняет свою конфигурацию при движениях глазного яблока, попадая в центральное поле зрения [1-3].

    В настоящее время наиболее эффективной методикой лечения деструкций стекловидного тела является лазерный витреолизис [4-7]. Применение лазерного излучения со сверхкороткими импульсами позволяет испарить молекулы коллагена и гиалуроновой кислоты внутри плавающего помутнения, превращая их в газ. В результате плавающее помутнение разрушается и уменьшается в размере.

    Цель

    Анализ эффективности лазерного витреолизиса в лечении помутнений стекловидного тела - кольца Вейса на фоне полной задней отслойки стекловидного тела.

    Материал и методы

    В исследование было включено 19 пациентов (24 глаза). Всем пациентам до и после лечения проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, биометрию, статическую периметрию (периметр Humphrey, США), сканирующую лазерную офтальмоскопию (цифровой офтальмоскоп Nidek F10, Япония), ультразвуковое исследование (В-сканирование, Tomey UD-6000, Япония), биомикроофтальмоскопию с линзой Гольдманна.

    Основной характеристикой при отборе пациентов были жалобы на длительно существующие плавающие помутнения от 3 до 6 месяцев, с негативным влиянием на качество зрения; наличие полуфиксированного Кольца Вейса на фоне полной ЗОСТ, выявленное по данным биомикроофтальмоскопии. По данным В-сканирования помутнение находилось в средней трети стекловидного тела. По данным периметрии у пациентов в поле зрения не выявлено патологических относительных и абсолютных скотом.

    С целью количественного и качественного анализа помутнений стекловидного тела до и после лазерного витреолизиса был разработан фотооптической метод, который основан на измерении площади помутнения, определении показателя интенсивности затемнения сетчатки (на данный способ подана заявка на изобретение РФ).

    Важным критерием отбора пациентов на лечение было отсутствие признаков воспаления переднего и заднего отрезка глаза, отсутствие ретинальной патологии. При выявлении периферической витреохориоретинальной дистрофии с факторами риска развития отслойки сетчатки лечение проводилось в два этапа. Первый этап - лазерная коагуляция сетчатки, второй этап - лазерный витреолизис через 1 месяц после лазеркоагуляции сетчатки. При периферической витреохориоретинальной дистрофии без факторов риска развития отслойки сетчатки лазерный витреолизис проводился без предварительной лазерной коагуляции.

    YAG-лазерный витреолизис проведен 19 пациентам (24 глаза) в возрасте от 35 до 88 лет (средний возраст 63,5±2,5), из них с прозрачным хрусталиком 7 глаз, с начальной катарактой 10 глаз, с артифакией 7 глаз. Средняя величина максимально корригированной остроты зрения составила 0,66±0,057. У всех пациентов были выявлены полуфиксированные кольца Вейса на фоне полной задней отслойки стекловидного тела. Площадь плавающих помутнений (колец Вейса) до вмешательства составляла 4,35±0,564 мм2.

    YAG-лазерное воздействие осуществляли на фоне максимального мидриаза в амбулаторных условиях под местной эпибульбарной анестезией. Для лечения использована лазерная установка Ultra Q Reflex фирмы Ellex Medical (Австралия), с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 4 нс и диаметром пятна 8 мс. Для фокусировки лазерного излучения использовались контактные линзы, предназначенные для работы в СТ: Karikhoff 21 mm и Karikhoff 25 mm off-axis (Ocular, США). Мощность лазерного импульса: 3,5-7,5 мДж подбиралась индивдуально в зависимости от плотности и площади помутнения, а также глубины расположения помутнений в СТ до получения адекватного эффекта, в режиме одиночного импульса, количество импульсов за сеанс в среднем составляло от 50 до 300. При необходимости сеанс повторяли с учётом плотности и площади плавающих помутнений.

    После сеанса лазерного витреолизиса проводился контроль внутриглазного давления и назначались инстилляции в оперированный глаз нестероидного противовоспалительного препарата 3 раза в день в течение 10 дней. По стандартной схеме назначали перорально Вобензим по стандартной схеме.

    Повторное обследование пациентов проводилось через 2 недели и через 2 месяца после лазерного витреолизиса. При статистической обработке полученных результатов применяли параметрический анализ с определением критерия Стьюдента (t). Статистическая значимость различий была принята при t>2,0 и p<0,05.

    Результаты и обсуждение

    После проведенного лечения все пациенты отмечали значительное улучшение - отсутствие крупных плавающих помутнений, что было подтверждено данными биомикроофтальмоскопии, В-сканировании и с помощью фотооптического метода при проведении СЛО (Nidek F10). По данным статической периметрии после лечения скотом в поле зрения не выявлено. Внутриглазное давление до и после лазерного витреолизиса находилось в пределах нормы.

    Интраоперационных осложнений не наблюдалось: повреждений задней капсулы хрусталика, разрывов сетчатки и ретинохориоидальных кровоизлияний не обнаружено.

    Средняя величина максимально коррегированной остроты зрения после операции повысилась до 0,68±0,055 (p>0,05).

    После проведенного витреолизиса площадь помутнений СТ достоверно уменьшилась (p<0,05). Средняя величина площади остаточных помутнений (фрагментов колец Вейса) после вмешательства уменьшилась до 0,22 ± 0,05 мм2. и не имела клинического значения.

    Заключение

    Лазерный витреолизис эффективен и безопасен при деструкциях стекловидного тела – колец Вейса на фоне полной задней отслойки стекловидного тела.