Эффективность лазерного витреолизиса у детей с артифакией после экстракции катаракт различной этиологии

    Актуальность

    В последнее время серьезной проблемой в лечении врожденных катаракт является выбор тактики по отношению к помутнениям стекловидного тела (СТ), выявленных после лазерной деструкции фиброзно измененной задней капсулы хрусталика или вторичной катаракты. У детей с травматическими и постувеальными катарактами в ходе лечения такие помутнения СТ выявляются чаще, имеют более интенсивный характер. Локализация же помутнений СТ в оптической зоне, вне зависимости от этиологии, значительно снижает функциональный эффект экстракции катаракт [6, 10, 12].

    В последние годы в лечении помутнений СТ активно используется ИАГ-лазерный витреолизис, как с оптической целью [1, 3, 7-9, 11, 13], так и в качестве профилактики тракционного швартообразования [1, 4, 8]. При этом деструктирующий эффект ИАГ-лазерного излучения способствует механической фрагментации помутнений, литический – за счет вапоризации и ионизации с ак­тивацией окислительно-восстановительных процессов, способствует резорбции помутнений и улучшению циркуляции внутри СТ [2, 5].

    Несмотря на достаточно активное применение лазерной хирургии СТ у взрослых пациентов, у детей лазерный витреолизис практически не используется. Методики, применяемые в витреальной лазерной хирургии у взрослых пациентов, требуют адаптации для использования у детей, что обусловлено клиническими и возрастными особенностями детского глаза.

    Однако недостаточно ясна эффективность лазерной витреодеструкции помутнений СТ в артифакичных глазах после экстракции врожденных, постувеальных и посттравматических катаракт у детей.

    Цель

    Оценка эффективности лазерного витреолизиса в лечении помутнений передних и средних слоев стекловидного тела у детей с артифакией после экстракции катаракт различной этиологии.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением в период с 2013 по 2016 гг. находилось 59 глаз 54 детей в возрасте от 7 мес. до 17 лет (средний возраст 2,6 года ± 6,51 мес.) с артифакией (ИОЛ Acrysof Natural и IQ, HOYA, Rumex) после экстракции врожденных (39 глаз 34 детей), посттравматических (8 глаз 8 детей) и постувеальных катаракт (12 глаз 12 детей), с помутнениями СТ, выявленными непосредственно после лазерной дисцизии зрачковых мембран.

    При биомикроскопии СТ сразу после лазерной задней капслулотомии (ЗКТ) нами выявлены полиморфные изменения СТ: в виде диффузной взвеси разной степени плотности и интенсивности, нитевидных полупрозрачных изменений витреальных структур, чаще полуфиксированных к задней капсуле и/или передней гиалоидной мембране; при выраженных экссудативных изменениях помутнения были в виде крупных глыбок, хлопьев или комков плавающих помутнений с облаковидными постэкссудативными явлениями и/или организовавшимися фиброзными конгломератами за ИОЛ. У детей с осложнениями травм и увеитов помутнения СТ были более интенсивные, сращены с фиброзно измененной задней капсулой хрусталика. Постувеальные помутнения были в виде клеток, нитей, комочков и пленок, фиксированных или перемещающихся в витреальной полости.

    Изменения СТ, выявленные сразу после лазерной ЗКТ, у большинства детей занимали всю оптическую зону за ИОЛ и представляли собой оптическое препятствие, что явилось показанием к проведению ИАГ-лазерного переднего витриолизиса, который поэтому проводили сразу после лазерной деструкции вторичной катаракты, разрушая крупные конгломераты помутнений в переднем отделе СТ, до визуального улучшения оптически значимой зоны и, при необходимости, углубляя зону деструкции до средних отделов СТ.

    Методика и энергетические параметры лазерных операций зависели от характера помутнений задней капсулы хрусталика, интенсивности помутнений передних и средних слоев СТ. Энергию импульса подбирали индивидуально, ступенчато повышая ее от 1,2 мДж до достижения эффекта деструкции. Стремились минимизировать энергетические затраты, чтобы суммарная энергия не превышала 500-800 мДж.

    Все лазерные вмешательства были выполнены в отделе патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ на офтальмологической YAG-лазерной установке Nidek YC-1800 (Япония) в период с 2013 по 2015 гг. Использовали неодимовый ИАГ-лазер в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 нс, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. Для точной фокусировки и дополнительного обездвиживания глаза у всех детей использовали контактные линзы Манделькорна, Гольдмана и Пеймана для передних и средних отделов СТ.

    Детям в возрасте до 5 лет и неконтактным детям операции были выполнены под наркозом (81,4%), более старшим – под местной анестезией (18,6%).

    Pезультаты

    В результате переднего витреолизиса (ПВЛ) реконструктивный эффект – деструкция помутнений в передних средних отделах СТ – достигнут во всех 59 глазах 54 детей (100%), витреальные помутнения разрушены полностью или частично, улучшилась чистота центральной оптической зоны. Лазерное воздействие значительно ускоряло лизис остаточных мелких фрагментов помутнений на фоне активной рассасывающей физиотерапии (магнитофорез с химотрипсином, лидазой или коллализином).

    Оптический эффект достигнут у всех больных (100%). Функциональный эффект достигнут в 52 случаев из 59 (88,1%): острота зрения повысилась на 0,01-0,7 и составила от 0,1 до 1,0.

    При проведении ПВЛ нами установлено, что для лазерной витреодеструкции вязких постувеальных помутнений требуются весьма значительные энергетические параметры воздействия. На основании опыта применения рекомендуем начинать индивидуальный подбор энергии импульса с 3,5 мДж, повышая ее до достижения эффекта деструкции (в нашей группе пациентов максимальная энергия составила 8 мДж).

    Выявлены некоторые особенности результатов лазерного ПВЛ при постувеальной патологии. Фрагментированный лазером витреальный конгломерат, смещенный из центральной оптической зоны, нередко (6 из 12 детей) в срок от 1 дня до 1 мес. возвращался в оптическую зону из-за тракционных нитей СТ под иссеченным фрагментом, что потребовало повторных лазерных вмешательств у этих детей. То есть лазерный передний витреолизис за 1 сеанс не всегда может полностью гарантировать отсутствие остаточной тракции.

    Осложнений в ходе выполнения лазерных операций и после них не отмечено.

    Выводы

    Таким образом, при выявлении выраженных помутнений переднего и среднего отделов СТ в ходе ИАГ-лазерной деструкции вторичных катаракт у детей с артифакией после экстракции катаракт любой этиологии показано одномоментное выполнение лазерного переднего витреолизиса, что является безопасной и эффективной профилактикой обскурационной амблиопии.

    Особенностью ИАГ-лазерной хирургии при постувеальных помутнениях СТ явилась нередкая необходимость повторных лазерных вмешательств для достижения оптической цели.

    Реконструктивный и оптический эффект лазерного витреолизиса определяется интенсивностью и объемом помутнений СТ, но достижим во всех случаях вне зависимости от этиологии помутнений. Основной причиной недостаточно высокого функционального результата у детей, особенно у детей младшего возраста, является обскурационная амблиопия. Поэтому необходимо более раннее лазерное устранение оптического препятствия, активное плеоптическое лечение, диспансерное наблюдение.