Рис. 1. Фото глазного дна пациентки К. с прогрессирующей ПДР, 22 недели беременности: а) фото правого глаза — глиоз диска зрительного нерва и аркад, активная ретинальная неоваскуляризация; б) фото левого глаза — ретинальная неоваскуляризация, формирование преретинальной геморрагии
Fig. 1. Photo of the patient’s K. fundus with progressive PDR, 22 weeks of pregnancy: а) photo of the right eye — gliosis of the optic disc and arcades, active retinal neovascularization; б) photo of the left eye — retinal neovascularization, formation of preretinal hemorrhage
Рис. 2. Фото глазного дна пациентки К. с прогрессирующей ПДР, 3 месяца после родов: а) фото правого глаза — глиоз диска зрительного нерва и аркад, регресс активности ретинальной неоваскуляризации в заднем полюсе глаза, ретроэкваториально коагуляты, МКОЗ 1,0; б) фото левого глаза — регресс ретинальной неоваскуляризации и геморрагий в заднем полюсе глаза, ретроэкваториально коагуляты, МКОЗ 1,0
Fig. 2. Photo of the patient’s K. fundus with progressive PDR, 3 months after delivery: а) photo of the right eye — gliosis of the optic disc and arcades, regression of the activity of retinal neovascularization in the posterior pole of the eye, retroequatorial coagulates, BCVA 1.0; б) photo of the left eye — regression of retinal neovascularization and hemorrhages in the posterior pole of the eye, retroequatorial coagulates, BCVA 1.0
Актуальность
Беременность является доказанным фактором риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) [1, 2]. Обусловленные беременностью изменения сосудистой системы, повышение митогенных и проангиогенных факторов в организме женщины могут приводить к стремительному прогрессированию ДР во время гестации. Это способствует развитию тяжелых осложнений в виде диффузного гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, вторичной неоваскулярной глаукомы [3–8]. В 60–70-х гг. XX в. для предотвращения потери зрения у беременных с прогрессированием ДР пытались применять гипофизэктомию [9]. Однако внедрение в клиническую практику лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) открыло возможности эффективного лечения ДР [10, 11]. ЛКС стала исторически первым методом лечения ДР и диабетического макулярного отека (ДМО), позволяющим остановить прогрессирование заболевания и сохранить зрительные функции. Эффективность панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) в предупреждении тяжелой потери зрения при пролиферативной ДР (ПДР), эффективность фокальной ЛКС при фокальном клинически значимом макулярном отеке были доказаны в базовых клинических исследованиях DRS и ETDRS [12, 13].
В настоящее время ЛКС, не оказывающая системного негативного влияния на организм женщины и плод, является основным безопасным и доступным методом лечения ДР и ДМО у беременных [14–16]. В целом ряде исследований было доказано, что своевременная ЛКС у беременных вызывает значительный регресс ретинальной неоваскуляризации и сохраняет зрительные функции [10, 16, 17].
Согласно последней редакции Клинических рекомендаций РФ по лечению ДР [18], к абсолютным показаниям для проведения ПРЛК относят ПДР. При этом ППДР в настоящее время расценивается как относительное показание, но при условии проведения анти-VEGF терапии, для которой беременность является противопоказанием. Поэтому фактически ППДР можно рассматривать как абсолютное показание к ПРЛК у беременных.
Важно отметить, что, хотя в зарубежной клинической практике показанием к ПРЛК является только ПДР, по мнению большинства ретинологов, ЛКС у беременных должна выполняться на более ранних стадиях ДР в связи с высоким риском возникновения тяжелых инвалидизирующих осложнений при ее стремительном прогрессировании на фоне гестации [10, 19–22].
Но несмотря на это, в отечественной литературе последних лет практически отсутствуют публикации, посвященные подходам к лечению ДР у беременных, страдающих СД. Это касается также оценки эффективности ЛКС у этой группы пациенток.
Нами в течение ряда лет проводится углубленное изучение проблемы клинического течения ДР у беременных, страдающих СД [23]. В связи с этим мы сочли необходимым оценить клиническую эффективность ЛКС у пациенток с ДР в прегестационном периоде, во время гестации, а также после родов. Эти данные имеют важное практическое значение, поскольку могут явиться основой для формирования современного алгоритма наблюдения и лечения беременных с ДР.
Цель
Оценка эффективности ЛКС в лечении ДР у беременных, страдающих СД.
Материал и методы
В исследование были включены 69 беременных женщин (138 глаз), страдающих СД 1-го типа (СД1).
Пациентки были направлены в Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России из Краевого перинатального центра и женских консультаций г. Хабаровска и отобраны методом сплошной выборки за период с 2015 по 2023 г.
Средний возраст беременных составил 29,5±4,5 года (от 21 до 39 лет), средняя продолжительность течения СД — 12,0±7,6 года (от 2 до 32 лет). Средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) соответствовал 7,1±1,3%. Стабилизация течения СД со средним значением HbA1c 5,4±0,8% отмечалась у 15 пациенток (22%). У 54 пациенток наблюдался неоптимальный гликемический статус со средним значением HbA1c 7,6±1,0% (78%).
В связи с наличием артериальной гипертензии, возникшей до гестации или во время беременности, 65 пациенток принимали допегит (94%). Диабетическая нефропатия была диагностирована у 24 беременных (35%).
В прегестационном периоде ДР была выявлена у 19 пациенток (38 глаз, 28%). До наступления беременности им проводилась ЛКС в различном объеме: у 8 пациенток (16 глаз) с ПДР — ПРЛК; у 11 пациенток (22 глаза) с непролиферативной ДР (НПДР) и ППДР — фокальная, полная или неполная ПРЛК. У 50 женщин (100 глаз — 72%) ДР манифестировала во время гестации.
В III триместре беременности у 42 пациенток (84 глаза, 61%) была диагностирована ПДР, у 16 пациентов (32 глаза, 23%) — ППДР, у 11 пациентов (22 глаза, 16%) — НПДР. У 4 пациенток (8 глаз, 6%) с ППДР и у 6 пациенток (12 глаз, 9%) с ПДР был выявлен ДМО на обоих глазах с увеличением центральной толщины сетчатки от 385 до 497 мкм.
В зависимости от варианта клинического течения ДР на протяжении гестации все пациентки были разделены на две подгруппы: со стабильным и прогрессирующим течением ДР. Стабильное течение ДР отмечалось у 20 беременных (40 глаз, 29%): 11 пациентов (22 глаза) с НПДР, 1 пациентка (2 глаза) с ППДР и 8 пациентов (16 глаз) с ПДР, и характеризовалось отсутствием появления новых симптомов ДР на протяжении беременности и после родов.
Подгруппу прогрессирования ДР составили 49 беременных (98 глаз, 71%). Из них у 34 пациенток (68 глаз) была диагностирована ПДР (69%), у 15 беременных (30 глаз) — ППДР (31%). ДМО выявлялся только у пациенток данной подгруппы. В качестве критериев прогрессирования ДР были взяты: увеличение количества микроаневризм, ретинальных геморрагий, «ватообразных» очагов, зон интраретинальных микрососудистых аномалий, появление или увеличение макулярного отека, появление и прогрессивный рост ретинальной неоваскуляризации, увеличение площади зон ретинальной неперфузии по данным оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТА) в динамике.
Все пациентки на протяжении периода гестации наблюдались в перинатальном центре у акушера-гинеколога, а также у эндокринолога.
Всем беременным проводились стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТА на приборе Optovue RTVue XR Avanti (Optovue Inc., США) с использованием протоколов сканирования Retinal Map и HD Angio Retina 6.0 mm соответственно. Также осуществлялась фотодокументация состояния глазного дна на фундус-камере Mirante (Nidek, Япония). При выполнении ОКТА-исследования оценивалась динамика увеличения площади зон неперфузии сетчатки, с ручным выделением бессосудистых зон и последующим автоматическим расчетом общей площади зон неперфузии, определением доли зон неперфузии по предложенному нами методу (заявка на патент № 2023130671 от 24.11.2023 «Способ количественной оценки зон сосудистой неперфузии сетчатки»). Обследование проводилось на протяжении беременности, а также через 1, 3 и 6 месяцев после родов. В анализ включались оба глаза каждой из пациенток.
Результаты
Большую часть беременных (15 человек, 30 глаз, 75%) подгруппы стабильного течения ДР на протяжении гестации составили пациентки, которым до наступления беременности была проведена ЛКС. У одной пациентки (2 глаза) с ППДР и 8 пациенток (16 глаз) с ПДР ПРЛК была проведена за 1–5 лет до наступления беременности. Благодаря этому, а также хорошему гликемическому контролю прогрессирования ДР на протяжении гестации и в послеродовом периоде у них не отмечалось.
У 6 пациенток (12 глаз) с НПДР в прегестационном периоде была проведена фокальная ЛКС по поводу фокального нецентрального или плоского ДМО, которые были полностью купированы до наступления беременности. У 4 из 6 данных пациенток отмечался хороший контроль гликемии, у двоих в начале беременности уровень гликемии превышал нормативные показатели, но в дальнейшем был компенсирован. В итоге на протяжении гестации прогрессирования ДР у данных пациенток с НПДР не отмечалось.
У 5 пациенток с НПДР клинические проявления ДР были минимальными — единичные микроаневризмы и ретинальные геморрагии, поэтому ЛКС им не проводилась. Три пациентки из их числа в начале гестации были некомпенсированы по течению СД, но последующая нормализация уровня гликемии способствовала стабильному течению ДР у них на протяжении беременности так же, как и у двух пациенток с оптимальной гликемией. Всем беременным с прогрессирующим течением ПДР и ППДР в период гестации проводилась ПРЛК. ПРЛК осуществлялась в 2–3 этапа с интервалами в 1 месяц. Кроме того, в случаях плоского или фокального нецентрального макулярного отека выполнялась ЛКС в макулярной области: фокальная или по типу «решетки». Далее все пациентки этой подгруппы осматривались через 1 и 3 месяцев после родов. При наличии признаков продолжающегося прогрессирования ДР принималось решение о расширении зон ЛКС.
У 38 пациенток (76 глаз) с прогрессирующим течением ДР (78%) проведение ЛКС во время гестации позволило стабилизировать течение ДР до наступления родов.
В частности, у пациенток с ППДР отмечались: регресс «ватообразных очагов», рассасывание «твердых экссудатов» и ретинальных геморрагий, отсутствие новых симптомов ретинопатии. Проведение ОКТА выявило отсутствие прогрессивного увеличения площади зон неперфузии сетчатки. У пациенток с ПДР, помимо этого, отмечалось снижение активности новообразованных сосудов и их запустевание, резорбция витреальных и преретинальных кровоизлияний при их наличии (рис. 1 а, б, рис. 2 а, б).
Однако у 11 из 49 пациенток (22 глаза, 22%), несмотря на проведенную во время беременности ПРЛК, прогрессирование ДР все же продолжалось после родов. Важно отметить, что для этих пациенток были характерны: нестабильный уровень гликемии как во время гестации, так и после родов, и наличие диабетической нефропатии.
У 6 пациенток (12 глаз) отмечался активный рост ретинальной неоваскуляризации в зонах проведенной ЛКС, ставший у 4 пациенток причиной преретинальных кровоизлияний и рецидивирующих частичных гемофтальмов. Тем не менее, несмотря на прогрессирование ДР, ни в одном случае после ПРЛК не отмечалось значительного снижения остроты зрения вследствие развития диффузного гемофтальма.
У 4 пациенток (8 глаз) с прогрессированием ретинальной неоваскуляризации был проведен дополнительный сеанс ЛКС после родов. Пациенткам с рецидивирующими гемофтальмами было осуществлено эндовитреальное вмешательство, которое полностью стабилизировало течение ДР благодаря удалению задней гиалоидной мембраны, являющейся субстратом для роста новообразованных сосудов. Двум пациенткам (4 глаза) с персистенцией массивной ретинальной неоваскуляризации в заднем полюсе в послеродовом периоде был интравитреально введен анти-VEGF препарат, что позволило полностью купировать активность неоваскулярного процесса. На осмотре через 6 месяцев у данных пациенток отмечалась стабилизация течения ДР и высокая максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,6–1,0 (рис. 3, 4).
У одной пациентки после родов отмечался полный регресс фокального двустороннего макулярного отека, развившегося во II триместре беременности. У 9 пациенток (18 глаз) ДМО сохранялся в постродовом периоде, однако во всех случаях центральная толщина сетчатки после родоразрешения значительно уменьшилась.
Пациенткам с сохраняющимся макулярным отеком была проведена анти-VEGF терапия, приведшая к полному его регрессу. На осмотре в динамике через 6 месяцев у пациенток этой подгруппы также отмечалась стабилизация течения ДР. МКОЗ у них была высокой и соответствовала 0,6–1,0.
&
Рис. 3. Фото глазного дна и ОКТ макулы пациентки С. с тяжелой прогрессирующей ПДР, 20 недель беременности: а) фото правого глаза — неоваскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки, макулярный отек, множественные «ватообразные очаги», ретинальные геморрагии; б) ОКТ макулы правого глаза — кистозный макулярный отек, витреофовеальная фиксация; в) фото левого глаза — ретинальная неоваскуляризация, формирование глиоза аркад, преретинальные геморрагии, «ватообразные очаги»; г) ОКТ макулы левого глаза — плоский кистозный макулярный отек, витреомакулярная фиксация
Fig. 3. Photo of the fundus and OCT of the macula of patient С. with severe progressive PDR, 20 weeks of pregnancy: а) photo of the right eye — neovascularization of the optic nerve head and retina, macular edema, multiple «cotton-wool spots», retinal hemorrhages; б) OCT of the macula of the right eye — cystoid macular edema, vitreofoveal fixation; c) photo of the left eye — retinal neovascularization, formation of arcade gliosis, preretinal hemorrhages, «cotton-wool spots»; d) OCT of the macula of the left eye — flat cystoid macular edema, vitreomacular fixation
Рис. 4. Фото глазного дна и ОКТ макулы пациентки С. с тяжелой прогрессирующей ПДР, 6 месяцев после родов: а) фото правого глаза после ПРЛК во время гестации и анти-VEGF терапии после родов — регресс ретинальной неоваскуляризации и макулярного отека, помутнение стекловидного тела вследствие резорбирующегося частичного гемофтальма, МКОЗ 0,7; б) ОКТ макулы правого глаза — регресс макулярного отека, разрешение витреофовеальной фиксации; в) фото левого глаза после ПРЛК во время гестации и эндовитреального вмешательства после родов — регресс ретинальной неоваскуляризации, глиоза, преретинальных геморрагий, МКОЗ 0,6; г) ОКТ макулы левого глаза — деформация ретинального профиля, остаточный экстрафовеальный плоский макулярный отек
Fig. 4. Photo of the fundus and OCT of the macula of patient C. with severe progressive PDR, 6 months after delivery: а) photo of the right eye after PRLC during gestation and anti-VEGF therapy after delivery — regression of retinal neovascularization and macular edema, vitreous opacification due to resorbable partial hemophthalmos, BCVA 0.7; б) OCT of the macula of the right eye — regression of macular edema, resolution of vitreofoveal fixation; в) photo of the left eye after PRLC during gestation and endovitreal intervention after delivery — regression of retinal neovascularization, gliosis, preretinal hemorrhages, BCVA 0.6; г) OCT of the macula of the left eye — deformation of the retinal profile, residual extrafoveal flat macular edema
Целый ряд исследований показал высокую значимость ПРЛК в предупреждении прогрессирования ДР во время беременности у пациенток с СД [10, 11, 17, 19].
Однако, по мнению большинства авторов, наиболее эффективной является прегестационная стабилизация течения ДР за счет проведения ЛКС до наступления беременности [20, 21]. При этом значительно снижается вероятность прогрессирования ДР во время гестации, в том числе при неоптимальном гликемическом статусе [23–25]. По данным W. Rahman и G. Soubrane, если пациенткам до наступления беременности проводилась ЛКС, то частота прогрессирования ДР во время гестации снижалась до 25–26%, в сравнении с 75 и 58%, соответственно, при отсутствии выполнения лазерного лечения [24, 25].
В нашем исследовании 75% беременных подгруппы со стабильным течением ДР на протяжении гестации и после родов составили пациентки, которым до наступления беременности была проведена ЛКС. В эту группу вошли 8 пациенток с наиболее тяжелой стадией заболевания — ПДР, а также одна пациентка с ППДР, которым была ранее проведена ПРЛК. У 4 пациенток с ППДР до наступления беременности ПРЛК не была завершена, стабилизация течения ДР не была достигнута. Вследствие этого, а также на фоне высоких значений гликемии у данных пациенток ДР прогрессировала во время гестации, что потребовало проведения дополнительных сеансов ПЛРК, которые привели к стабилизации течения заболевания до наступления родов. У пациенток с НПДР в сочетании с фокальным нецентральным макулярным отеком выполнение фокальной ЛКС до беременности также способствовало отсутствию рецидива макулярного отека во время гестации, даже несмотря на неоптимальный гликемический статус у части пациенток.
Таким образом, у 15 из 19 пациенток (79%) с ранее выполненной прегестационной ЛКС по поводу ДР, прогрессирование ДР не отмечалось ни на протяжении беременности, ни после родов.
В исследовании Е.Г. Бессмертной указывается, что эффективность выполнения ЛКС, проведенной во время гестации для стабилизации течения ДР, составляет 72% [26]. Эти данные вполне согласуются с результатами нашего исследования: у 78% наших пациенток с прогрессирующим течением ППДР и ПДР была достигнута стабилизация течения ДР после проведения ПРЛК во время гестации. Необходимо отметить, что даже у пациенток с отсутствием стабилизации течения ДР на фоне ПРЛК во время гестации и продолжающимся прогрессированием ДР после родов, тем не менее после проведенных адекватных лечебных мероприятий зрительные функции оставались высокими в отдаленном периоде наблюдения. В этой подгруппе наиболее сложных и тяжелых пациенток с агрессивным течением ДР, характеризовавшихся некомпенсированным гликемическим статусом, ни в одном случае не отмечено развитие диффузного гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, вторичной неоваскулярной глаукомы. Частичные гемофтальмы, возникавшие у ряда пациенток в послеродовом периоде, либо со временем самостоятельно резорбировались, либо при рецидивирующем характере становились показанием к витрэктомии в постродовом периоде с хорошим структурным и функциональным исходом.
Таким образом, полученные нами данные объективно свидетельствуют о необходимости активного ведения беременных с ДР для выявления показаний к ПРЛК и ее своевременного проведения.
Заключение
У 75% пациенток после прегестационной ЛКС отмечалось стабильное течение ДР на протяжении беременности. ПРЛК, проведенная во время гестации при прогрессирующем течении ДР, позволила стабилизировать ее течение у 78% беременных.
В группе тяжелого течения ДР с продолжающимся прогрессированием после проведения ПРЛК во время гестации, по нашим данным, лазерное лечение снижало риск развития тяжелых осложнений ПДР.
Информация об авторах
Наталья Викторовна Помыткина, к.м.н., врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, доцент кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351
Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140
Галина Всеволодовна Чижова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1408-7496
Information about the authors
Natalia V. Pomytkina, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the Laser Surgery Department of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Khabarovsk branch, Associate professor of Department of General and Clinical Surgery of Far-Eastern State Medical University, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3757-8351
Evgenii L. Sorokin, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Deputy Head for Scientific Work of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Khabarovsk branch, Professor of Department of General and Clinical Surgery of Far-Eastern State Medical University, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140
Galina V. Chizhova, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department of Postgraduate Institute for Public Health Workers, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1408-7496
Вклад авторов в работу:
Н.В. Помыткина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Г.В. Чижова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.
Authors’ contribution:
N.V. Pomytkina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.
E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
G.V. Chizhova: significant contribution to the concept and design of the work, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 24.09.2024
Переработана: 23.04.2025
Принята к печати: 14.05.2025
Originally received: 24.09.2025
Final revision:: 23.04.2025
Accepted: 14.05.2025
