Эффективность микроимпульсной циклофотокоагуляции в лечении рефрактерной глаукомы

    Актуальность

     Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящая к слабовидению, слепоте и инвалидности, несмотря на широкий арсенал медицинских гипотензивных средств и большое разнообразие хирургических и лазерных методов лечения этой патологии [4, 6, 15]. За последние годы наблюдается постоянное увеличение числа вновь выявленных случаев глаукомы. Так, за прошедшие 25 лет в России распространенность заболевания выросла на 50 % [7].

    Среди большого разнообразия кинических форм заболевания отдельно выделяют рефрактерную глаукому, которая характеризуется, как правило, упорным течением болезни, а также частым отсутствуем эффекта от проводимого лечения [2]. Наиболее устойчивой к достижению оптимального гипотензивного эффекта является III степень рефрактерности – многократно оперированная, неоваскулярная, увеальная с неоваскуляризацией глаукома, иридокорнеальный синдром [5, 21].

    Из существующих способов лечения тяжелых форм рефрактерной глаукомы приоритет отдается методикам хирургической направленности. Операции непроникающего типа в глазах с данной патологией оказываются неэффективными в связи с наличием грубых изменений в углу передней камеры и дренажной системе глаза [8, 9, 12, 14].

    Антиглаукомные операции проникающего типа, в том числе с применением дренажей и шунтов, являются более перспективными при выборе хирургии, однако имеют большой процент интраоперационных и послеоперационных осложнений, а ускоренное рубцевание интрасклеральных путей оттока и фильтрационной подушки нивелируют успех операций как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения [3, 13, 18].

    В связи с этим продолжается поиск новых технологий хирургического лечения данной формы глаукомы, которые дали бы достаточный и длительный гипотензивный эффект и имели минимальную частоту операционных и послеоперационных осложнений.

    С 2018 года в Российской Федерации получила распространение микроимпульсная транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (мЦФК) [17, 20].

    При использовании данной технологии, микроимпульсная подача лазерного излучения приводит к дозированному воздействию на цилиарное тело, что снижает его перегревание и деструкцию [1, 22].

    Надо отметить, что в настоящее время данную технологию используют и для лечения рефрактерной глаукомы. Однако в офтальмологической литературе имеются единичные публикации по оценке ее эффективности [16, 19].

    В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России мЦФК в лечении глаукомы применяется с 2019 г. [10, 11].

    Учитывая незначительное количество послеоперационных осложнений после проведенных операций и хороший гипотензивный эффект, принято решение об использовании данной технологии в лечении пациентов с рефрактерной глаукомой III степени.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность и безопасность применения мЦФК в лечении пациентов с рефрактерной глаукомой III степени.

    Материал и методы

    Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 30 глаз (30 пациентов) с рефрактерной глаукомой III степени в возрасте от 47 до 69 лет (в среднем 64 ± 4,8 года), среди которых было 18 мужчин и 12 женщин.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, исследование полей зрения, измерение уровня внутриглазного давления (ВГД) (тонометрию по Маклакову), биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биомикроскопию глаза.

    По форме глаукомы пациенты были распределены следующим образом: многократно оперированная первичная открытоугольная глаукома – 22 глаза, неоваскулярная глаукома – 7 глаз, увеальная глаукома с неоваскуляризацией – 1 глаз. В 8 глазах была отмечена развитая стадия глаукомы, в 22 – далекозашедшая стадия. Исходный уровень ВГД варьировал от 27 до 41 мм рт. ст., составив в среднем 32,2 ± 3,8 мм рт. ст. Острота зрения с максимальной коррекцией варьировала от 0,1 до 0,7 (в среднем 0,5 ± 0,12).

    Среднее количество гипотензивных капель для снижения уровня ВГД до операции составило 2,6 ± 0,3 препарата. Причем два препарата (в том числе фиксированные комбинации) применялись 11 пациентами, три препарата (в том числе фиксированные комбинации) – 19 пациентами для инстилляции в глаза с рефрактерной глаукомой.

    По данным гониоскопии, угол передней камеры (УПК) был открыт до II–III степени (с различной пигментацией до I–III степени) на 9 глазах, узкий профиль УПК I–II степени (с пигментацией I–III степени) выявлен на 14 глазах, закрытый УПК (органический блок) имелся в 7 глазах.

    Лечение пациентов проводилось по стандартной методике ЦФК в микроимпульсном режиме с использованием консоли Cyclo G6 Glaucoma Laser System и зонда Micro Pulse Pars Plana Probe (MP3). Параметры лазерного воздействия – длина волны – 810 нм, энергия импульса от 1800 до 2200 мВт, экспозиция от 50 до 60 секунд, рабочий цикл подачи импульсов составлял 31,3 %. Секторальное воздействие осуществлялось вдоль лимба на верхней и нижней полусфере глазного яблока, исключая зоны на 3 и 9 часах.

    Максимальный срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составил 6 месяцев. Контроль уровня ВГД проводили на следующий день после операции и далее в сроки 1 неделя, 1 месяц, 3 и 6 месяцев.

    Результаты

    У всех пациентов операции прошли без осложнений. После операции они получали инстилляции противовоспалительных стероидных и нестероидных препаратов, антимикробных препаратов.

    В раннем послеоперационном периоде в 6 глазах определяли феномен Тиндаля I степени, в двух глазах – единичную нить фибрина в передней камере. Данная воспалительная реакция была купирована инъекциями дексаметазона 2 мг под конъюнктиву глаза в течение 2–3 суток после операции.

    Результаты гипотензивного эффекта проведенного лазерного лечения в различные сроки наблюдения представлен на рис.

    Как видно из представленного рисунка, средний уровень ВГД на 1-е сутки после операции составлял 22,7 ± 2,1 мм рт. ст. Так, у большинства пациентов (28 глаз, 93 %) уровень ВГД снизился до 18–24 мм рт. ст. У двух пациентов с неоднократно оперированной глаукомой уровень ВГД оставалось повышенным в пределах 25–27 мм рт. ст.

    Через 1 неделю после операции во всех глазах отсутствовала воспалительная реакция. Средний уровень ВГД составлял 21,8 ± 1,7 мм рт. ст. При этом у большинства пациентов (28 глаз, 93 %) уровень ВГД снизился до 18–23 мм рт. ст. У двух пациентов, в глазах которых на 1-е сутки уровень ВГД оставался повышенным, в сроки 1 неделя также отсутствовала тенденция к его снижению, что потребовало проведение дополнительного этапа мЦФК с большей мощностью.

    В различные сроки наблюдения за состоянием уровня ВГД мы обратили внимание на постепенное его снижение к 1-му месяцу после операции – от 17 до 23 мм рт. ст., составив в среднем 20,3 ± 2,2 мм рт. ст.

    Через 3 месяца после операции уровень ВГД варьировал от 18 до 23 мм рт. ст. (в среднем 20,8 ± 2,2 мм рт. ст.).

    Через 6 месяцев после операции уровень ВГД находился в пределах 18–26 мм рт. ст. (в среднем 21,6 ± 1,9 мм рт. ст.). Причем в 26 глазах (87 %) он соответствовал 18–22 мм рт. ст., в 4 глазах – 23–26 мм рт. ст.

    Во всех 30 глазах гипотензивный режим был сохранен, но количество применяемых препаратов было меньше исходного. Так, до операции оно составляло в среднем 2,6 ± 0,3, а после операции – 1,7 ± 0,2 препарата.

    В то же время необходимо отметить, что в сроки наблюдения 6 месяцев после операции в 4 глазах отмечалось повышение уровня ВГД выше толерантного уровня, что потребовало дополнительной коррекции. В 2 глазах была проведена повторная мЦФК. В двух других глазах была выполнена транссклеральная ЦФК в непрерывно-волновом режиме.

    Анализ показателей остроты зрения у пациентов в различные сроки послеоперационного периода показал следующее. Через 6 месяцев после операции отмечено улучшение остроты зрения в 4 глазах (в результате купирования гипертензионного отека роговицы, а также проведенной факоэмульсификации). В 25 глазах острота зрения осталась без изменения и только в одном глазу она ухудшилась. Ухудшение остроты зрения произошло из-за прогрессирования катаракты.

    Поле зрения в глазах у всех 30 прооперированных пациентов осталось без изменений, что свидетельствовало о стабилизации глаукомного процесса.

    Анализ эффективности снижения уровня ВГД в зависимости от типа рефрактерности показал, что на 1-е сутки после операции у пациентов с многократно оперированной первичной открытоугольной глаукомой уровень ВГД снизился до 21,4 ± 1,9 мм рт. ст., у пациентов с неоваскулярной формой до 23,1 ± 1,6 мм рт. ст. К окончанию срока наблюдения (6 месяцев) уровень ВГД у пациентов с этими типами рефрактерности оказался практически одинаковым и составил в среднем 21,2 ± 1,4 и 21,6 ± 1,8 мм рт. ст. соответственно.

    Выводы

    1. Операция мЦФК является эффективной и безопасной для нормализации уровня ВГД у большинства пациентов с рефрактерной глаукомой III степени (87 %) при сроках наблюдения 6 месяцев.

    2. Учитывая минимизацию операционной травмы, мЦФК способна пролонгировать гипотензивный эффект и сохранить зрительные функции у пациентов с рефрактерной глаукомой III степени в ближайшие сроки (до 6 месяцев) после операции.

    3. Необходимы дальнейшие клинико-функциональные исследования эффективности мЦФК при лечении пациентов с рефрактерной глаукомой III степени в отдаленные сроки наблюдения.