Эффективность непроникающей гипотензивной лазерной склеротомии и трабекулопластики в лечении больных первичной глаукомой

     Глаукома, несмотря на значительные успехи в медикаментозном и хирургическом лечении, остаётся одной из основных причин неизлечимой слепоты, занимая в нозологической структуре инвалидности в России по зрению среди взрослого населения лидирующее место [7, 9].

    В основе повышения внутриглазного давления (ВГД) лежат процессы, приводящие к блокаде оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) на различных уровнях: дегенеративные изменения трабекулярного аппарата [4, 5], гидродинамические блоки [8, 14], поражение увеосклерального пути оттока [15], нарушение оттока по периневральным пространствам [2], экстрабульбарные процессы, препятствующие оттоку крови и лимфы [16, 17], а также патологическое повышение ригидности фиброзной оболочки глаза и снижение функциональной способности склеры к флуктуации [6].

    Основными структурными компонентами склеры, обеспечивающими её опорную функцию, являются фибриллярные образования: коллаген, эластин и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ). Механическое напряжение, прочность и упругость, составляющие биомеханические свойства склеры, зависят от концентрации коллагена, плотности упаковки его волокон и их архитектоники: состава и структуры протеогликановых комплексов, способа их взаимосвязи с волокнами; наличия в этих биополимерах стабилизирующих внутри- и межмолекулярных связей. Из-за стабилизации коллагена перекрёстными связями теряется эластичность ткани. Флюктуация ВГД приводит к пластической деформации ЭЦМ. Проведённые исследования свидетельствуют, что начальным звеном в патогенезе первичной глаукомы является нарастающая дезорганизация, деструкция соединительной ткани как переднего, так и заднего отделов глаза [1].

    Основой терапии глаукомы является нормализация офтальмотонуса и предотвращение дальнейшего прогрессирования глаукоматозной оптиконейропатии с помощью медикаментозного, лазерного и хирургического лечения [8, 21]. Офтальмология стала первой отраслью медицины, использующей энергию лазерного излучения для лечения пациентов, и до сих пор лидирует по числу лазерных операций в сравнении с другими специальностями [22].

    В конце 70-х годов двадцатого века началась эра лазерной трабекулопластики, при проведении которой в трабекулярной сети возникает реструктуризация ткани, улучшается отток водянистой влаги, что приводит к относительно длительному от 1,5 до 5 лет [18] и устойчивому снижению ВГД [23]. Однако после воздействия возникает коагуляционный некроз и повреждение периферийного, не обработанного участка ткани, а также нарушение нормальной клеточной структуры трабекулы и Шлеммова канала [18, 19].

    Важной задачей является разработка такого эффективного метода воздействия с выраженным гипотензивным эффектом, который позволял бы неоднократно повторять процедуру, не нарушая нормальные структуры трабекулярного аппарата и Шлеммова канала, с минимальным риском побочных эффектов и послеоперационного воспаления.

    Цель – изучить эффективность непроникающей гипотензивной лазерной склеротомии (НГЛС) у больных с ранее проведённой лазерной трабекулопластикой (ЛТП 270°), находящихся на медикаментозной терапии.

    Материал и методы. Всем пациентам до исследования выполнено лазерное лечение глаукомы при субкомпенсации ВГД – ЛТП 270°. Использовалась модель VIRIDIS-532 Quantel Medical (Франция), представляющая собой твердотельный полупроводниковый Nd-YAG лазер с длиной волны 532 нм. Применялась классическая методика операции. Параметры лазерного воздействия: диаметр пятна 50 мкм, мощность 150– 300 мВт, время 0,1 сек. Мощность подбиралась индивидуально до стандартных проявлений – образование парогазовых пузырьков и участков побледнения трабекулы в области аппликатов. ЛТП проводилась в случаях умеренной и выраженной пигментации трабекулярной зоны угла передней камеры. 14% больных медикаментозную терапию после операции не применяли в связи с нормализацией уровня ВГД. Зрительные функции и поле зрения оставались стабильными. Остальным назначалась дополнительная медикаментозная терапия. Через год наблюдения при появлении тенденции к повышению ВГД пациенты были направлены на повторную процедуру или оперативное лечение в условиях стационара.

    Оперативное лечение НГЛС проводилось 54 пациентам (102 глаза): с начальной стадией заболевания (38 глаз), развитой стадией глаукомы (46 глаз), 18 глаз с далеко зашедшей стадией глаукомы. 23 пациентам (46 глаз) инстиллировали β-блокаторы, 28 (56 глаз) аналоги простагландина. Прооперировано 23 женщины, 31 мужчина. Средний возраст составил 56±15,3 лет. Период наблюдения за компенсацией ВГД составил 12 мес. после проведения процедуры.

    Измерение ВГД проводилось на следующий день после операции и через 2 недели, затем последовательно 1, 3, 6, 9, 12 мес. после манипуляций. Определение стадии глаукоматозного процесса включало визометрию, тонометрию по А.Н. Маклакову, компьютерную периметрию по программе 30– 2. Анализ периметрических изменений проводили по данным периметрического индекса МD (Mean deviation – среднее отклонение). Значения периметрического индекса MD: I стадии глаукомы 1,9±2,5 Дб, II стадии глаукомы 7,2±2,1 Дб, III стадии 13,5±2,9 Дб. Результаты считались достоверными при p<0,05. Оценка состояния зрительного нерва проводилась прямой офтальмоскопией и морфометрическим методом оптической когерентной томографии (OКT) «SPECTRALIS» OCT Heidelberg Engineering (Germany).

     Статистическая выборка оценивалась по значениям среднего арифметического и его стандартной ошибке (M±m). При сравнении средних значений двух независимых выборок, относящихся к интервальным шкалам и подчиняющихся закону нормального распределения, использовался t-тест для независимых выборок Стьюдента. При корреляционном анализе независимых выборок, относящихся к интервальным шкалам и подчиняющихся закону нормального распределения, использовали линейный коэффициент корреляции Пирсона. Различия между группами признаны значимыми на уровне статистической достоверности р<0,05. При обработке данных использовался статистический пакт SPSS Statistics.

    Внутриглазное тонометрическое давление по Маклакову находилось в диапазоне между 24 и 29 мм рт.ст. 23 пациентам (46 глаз) инстиллировали β-блокаторы, 28 (56 глаз) аналоги простагландина.

    Всем пациентам осуществляли трансконъюнктивальное воздействие на склеру сфокусированным лучом (ZEISS VISULAS YAG II) лазера в бессосудистой зоне, длина волны 1064 нм, пакетами по 23 импульса, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 47 мДж. Прицельный луч фокусировали на склеру с последующим смещением фокуса кпереди от точки прицеливания и наносили в верхней полусфере глаза в 34 мм от лимба 57 рядов по 7090 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом (рис. 2), при I° стадии глаукомы, если внутриглазное давление снижалось менее, чем на 20%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза 3 ряда по 5060 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом (рис. 3); при I*, II°, II*, III°, III* стадиях глаукомы одномоментно наносили трансконъюнктивальные аппликации как в верхней, так и в нижней полусферах глаза вышеуказанным образом, и, если при I*, II°, III° стадиях внутриглазное давление снижалось менее, чем на 30%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза после нанесённых ранее рядов 1 ряд по 6080 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций; если при II* стадии глаукомы внутриглазное давление снижалось менее, чем на 35%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза после нанесённых ранее рядов 2 ряда по 6080 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом; если при III* стадии глаукомы внутриглазное давление снижалось менее, чем на 40%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза после нанесённых ранее рядов 34 ряда по 6080 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом; с расстояниями между рядами 0,51мм (рис. 4) (патент РФ № 2572021) [10– 13].

    На всех глазах была выполнена НГЛС после информированного согласия пациентов, лазерные интервенции проводились одним офтальмологом, применялась местная капельная анестезия 0,1% раствором инокаина. Воздействие 23 импульсными пакетами Nd:YAG лазерного луча, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 47 мДж и фокусировкой прицельного луча на склеру и последующее смещение фокуса лазера спереди от точки прицеливания, обеспечивает формирование непроникающих трансконъюнктивальных точечных аппликаций (рис. 1) без нарушения целостности склеральной поверхности. Получаемые таким образом аппликации (1), расположенные интрасклерально, в толще ткани, представляющие собой замкнутые микрополости, существенно меняют эластичность склеры (2), за счёт чего усиливается фильтрация внутриглазной жидкости путём склерального механизма оттока и увеличения внутреннего объёма склеры, что приводит к снижению ВГД.

    Результаты. Операции прошли без осложнений, в послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты (инстилляции 3 раза в день) в течение 1 недели. На следующий день после лазерного вмешательства у 15 пациентов (19 глаз, 18,6%) отмечено снижение ВГД на 3– 5 мм рт.ст., тонометрический уровень офтальмотонуса (по Маклакову, 10 грамм) составил 19,2±2,1 мм рт.ст., у 27 пациентов (62 глаза, 60,8%) ВГД не снизилось, а у 13 пациентов (21 глаз, 20,6%) отмечалось повышение ВГД выше исходного на 4– 6 мм рт.ст. Повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде объясняется реактивным синдромом, то есть реакцией тканей глаза на проведённое лазерное вмешательство, реактивный синдром стихает по истечении 1-го мес., чему соответствует последующая динамика ВГД. При сроке наблюдения 14 дней после операции у 89% больных было отмечено снижение внутриглазного давления, средний уровень составил 20,5±2,2 мм рт.ст., через 1 мес. – 19,8±2,1 мм рт.ст., через 3 мес. – 17,8±1,4 мм рт.ст., через 6 мес. – 19,5±4,6 мм рт.ст., через 9 мес. 19,7±3,5 мм рт.ст. К концу срока наблюдения показатели офтальмотонуса оставались в пределах нормы у 16 пациентов (21 глаз, 20,6%) и медикаментозная терапия не применялась, у 32 пациентов (67 глаза, 65,7%) нормализации офтальмотонуса удалось добиться в сочетании с гипотензивной терапией, 9 пациентов (9 глаз, 8,8%) направлены на оперативное лечение.

    Результаты, полученные в ходе исследования, представлены в табл. 1.

    Наблюдалась следующая динамика показателей внутриглазного давления: гипотензивный эффект после проведённой операции выявлен в основном уже через 1 мес. и отмечено постепенное его нарастание к 3-му мес. наблюдений, затем возникает стабилизация процесса вплоть до 9-го мес. с последующей регистрацией его спада к концу срока наблюдения. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и его стандартной ошибки (M±m), р<0,05 между группами.

    Как видно из таблицы, у пациентов, получавших медикаментозную терапию β-блокаторами после проведения НГЛС, снижение ВГД было достоверно более выражено в первые 3 мес., чем у пациентов на гипотензивной терапии аналогами простагландина. К 6-му мес. показатели ВГД по группам выравниваются.

    В послеоперационном периоде к концу срока наблюдения снижение остроты зрения выявлено у 29% (30 глаз) в среднем на 0,18±0,12, что объяснялось развитием или прогрессированием катаракты. По данным компьютерной периметрии по программе 30– 2, не визуализировалось большего расширения слепого пятна и появления новых абсолютных или относительных скатом в центральном поле зрения, МD оставалось без изменений (р<0,01). Сужение периферического поля зрения на 5– 10 градусов было отмечено у пациентов с развитой стадией глаукомы в 4,9% случаев (5 глаз из 102) к концу срока наблюдения. Морфометрические исследования, определяемые методом оптической когерентной томографии (OCT), не выявили отрицательной динамики. Прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию не выявлено ни в одном случае.

    Выводы. Формирование в склере определённых количеств непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций позволяет добиться необходимого стойкого дозированного снижения ВГД в зависимости от стадии глаукомы в короткий срок без послеоперационных осложнений, немедикаментозным путём.

     Проведение точечного лазерного воздействия последовательно в бессосудистых зонах склеры обеспечивает атравматичность операции, снижает возможность возникновения послеоперационных осложнений, позволяет обеспечить управляемое снижение внутриглазного давления.

    Максимальное снижение ВГД было достигнуто на 3-м мес. наблюдения. Через 6 мес. после непроникающей гипотензивной лазерной склеротомии ВГД оставалось сниженным на 21% и более от исходной величины у 67% пациентов.

    Гипотензивный эффект после непроникающей гипотензивной лазерной склеротомии более выражен в глазах, получавших до воздействия препараты, уменьшающие секрецию внутриглазной жидкости по сравнению с получавшими аналоги простагландина.

    Процедура показывает хороший гипотензивный эффект в качестве терапии первой линии, а при необходимости и в качестве дополнения к медикаментозному лечению, либо в случаях, когда больные по разным причинам не могли включить в своё лечение дополнительные гипотензивные лекарственные вещества (трудности инстилляций лекарственных веществ, покраснения и раздражения глаз при назначении аналогов простагландина, головокружения, снижения артериального давления, брадикардии при назначении β-блокаторов, ускоренный пульс и головная боль после назначения α-2 агонистов).

    НГЛС возможно отнести к безопасной и эффективной процедуре, которая может применяться в амбулаторных условиях, отсутствие повреждающего действия на ткани глаза даёт возможность неоднократного проведения сеансов на одном глазу.