Рис.1 Схема эндотрабекулоэктомии
Таблица 1 Динамика ВГД (мм рт.ст.) и коэффициента легкости оттока С (мм3 на 1 мм р т.ст. за 1 мин) до и после операции
Цель
Разработать технику и показания к операции удаления трабекулы через угол передней камеры с помощью пинцета (эндотрабекулоэктомии) и изучить ее эффективность при открытоугольной глаукоме (ОУГ).
Материал и методы
Исследование проведено в двух группах больных. Первую группу (35 больных, 38 глаз) составили больные с ОУГ, которым была проведена операция эндотрабекулоэктомии как самостоятельное вмешательство.
Вторую группу (108 больных, 126 глаз) составили больные с ОУГ и катарактой. Этим больным была проведена комбинированная операция эндотрабекулоэктомии и факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).
Возраст больных первой группы колебался от 44 до 79 лет, в среднем 65,3±2,2 года, среди них мужчин было 17, женщин — 18. Первая стадия глаукомы диагностирована в 5 случаях, вторая стадия — в 16 случаях, третья стадия — в 15 случаях и четвертая стадия — в 2 случаях. Факичных глаз было 21, артифакичных — 17. У 8 больных (8 глаз) операция была проведена после предварительной неэффективной антиглаукомной операции вследствие заращения фильтрационных путей. ВГД при поступлении составило в среднем 26,4±1,4 мм рт.ст. по Маклакову при применении максимальной местной гипотензивной терапии.
Количество гипотензивных капель, которые применялись пациентами, составляло 2,3±0,5. Коэффициент легкости оттока составил 0,12±0,01.
Возраст больных второй группы колебался от 47 до 84 лет, в среднем 67,7±2,4 года, среди них мужчин было 52, женщин — 56. Первая стадия глаукомы диагностирована в 39 случаях, вторая стадия — в 53 случаях, третья стадия — в 32 случаях и четвертая стадия — в 2 случаях. Начальная катаракта установлена в 26 глазах, незрелая — в 68 глазах и зрелая — в 32 глазах.
У 23 больных (25 глаз) операция была проведена после предварительной неэффективной антиглаукомной операции вследствие заращения фильтрационных путей. ВГД при поступлении составило в среднем 24,2±1,7 мм рт.ст. при применении максимальной местной гипотензивной терапии. Количество гипотензивных капель, которые применялись пациентами, составляло 2,1±0,3. Коэффициент легкости оттока составил 0,15±0,01.
Визуализация путей оттока. С целью определения проходимости выпускников мы применили способ интраоперационной визуализации путей оттока. Рефлюкс крови из водянистых вен и коллекторов в шлеммов канал провоцировали путем снижения ВГД и повышения давления в эписклеральных венах. Для этого после парацентеза и частичного выпускания влаги передней камеры специально разработанным инструментом в виде кольца диаметром 14,5 мм пережимали эписклеральные вены в течение 2 минут.
С помощью хирургического гониоскопа оценивали заполнение шлеммова канала кровью по трем степеням: 1 степень — отсутствие заполнения, 2 степень — частичное заполнение (появление прерывистой полоски крови в шлеммовом канале), 3 степень — шлеммов канал заполнен кровью полностью (сплошная красная полоска в шлеммовом канале). Определение степени ретроградного заполнения шлеммова канала кровью проведено в 134 глазах. 40 больным (40 глаз) после удаления трабекулы и вымывания вискоэластика в переднюю камеру вводили метиленовую синьку, повышали ВГД с помощью ирригационной системы и наблюдали за прохождением красителя через выпускники в водянистые вены.
Техника операции эндотрабекулоэктомии. После эпибульбарной анестезии проводили два лимбальных парацентеза 1,2 мм. После интракамеральной анестезии 1%-ным раствором лидокаина переднюю камеру заполняли и углубляли вискоэластиком. Через один из парацентезов в переднюю камеру заводили специально разработанный пинцет.
Под гониоскопическим контролем с использованием хирургического гониоскопа Swan Jacobs или Mori пинцетом захватывали трабекулу со стороны передней камеры и удаляли ее в запланированных пределах (рис.).
Вискоэластик вымывали путем аспирации-ирригации и проводили гидроадаптацию парацентезов.
При выполнении комбинированной операции до аспирации вискоэластика проводили ФЭК с роговичным туннельным разрезом и имплантацию ИОЛ. В послеоперационном периоде назначали инстилляции антибиотиков в течение 7 дней и кортикостероидов в течение 1 мес. Срок наблюдения — до 24 мес.
Результаты
Исследование ретроградного заполнения шлеммова канала кровью показало, что в 6 глазах из 134 (4,5%) наблюдалась первая степень заполнения шлеммова канала кровью. Первая степень оценивалась как непроходимость выпускников и служила противопоказанием для операции удаления трабекулы. Таким больным проведена непроникающая глубокая склерэктомия. В 26 из 134 случаев (19,4%) наблюдалась вторая степень заполнения шлеммова канала кровью (частичное заполнение). Этим больным была выполнена операция дозированной эндотрабекулоэктомии на тех участках, где шлеммов канал был заполнен кровью. В 102 глазах из 134 (76,1%) наблюдалась третья степень заполнения шлеммова канала кровью.
Этим больным проводилась операция эндотрабекулоэктомии в одном произвольно выбранном квадранте.
После захвата пинцетом трабекула сравнительно легко отделяется от склеральной шпоры и переднего пограничного кольца Швальбе. Удаление трабекулы абсолютно контролируемо, что позволяет проводить ее в запланированных пределах. При удалении трабекулы становится видимой белая полоска наружной стенки шлеммова канала.
После эндотрабекулоэктомии и аспирации вискоэластика в области удаленной трабекулы у всех пациентов наблюдался выход крови в переднюю камеру, что оценивали как положительный прогностический признак операции. После заполнения передней камеры синькой во всех 40 случаях наблюдалась окраска водянистых вен в секторе удаленной трабекулы, что подтверждало проходимость выпускников и правильность выбранной хирургической тактики.
В 12 случаях из 164 при удалении трабекулы наблюдалась незначительная сангвинация из сосудов корня радужки. Сангвинация была незначительной и не препятствовала дальнейшему проведению операции. После аспирации-ирригации вискоэластика и гидроадаптации парацентезов сангвинации не отмечалась. Других интраоперационных осложнений не наблюдалось.
В послеоперационном периоде в 9 случаях наблюдалась гифема, которая рассосалась на 2-3 день после операции. В 7 случаях отмечены явления иридоциклита. Симптомы воспаления купировались в течение семи дней на фоне применения кортикостероидов.
Эндотрабекулоэктомия обладает выраженным гипотензивным эффектом. Так в первой группе через 7 дней после операции ВГД достоверно (р<0,001) снизилось на 7,9±0,6 мм рт.ст. (29,9%) и составило в среднем 18,5±1,2 мм рт.ст. без использования медикаментов.
Через 1 мес. ВГД недостоверно (р>0,05) повысилось по сравнению с седьмым послеоперационным днем и составило 18,6±1,3 мм рт.ст. При этом 3 больных получали 0,5%-ный тимолол 2 раза в день. Через 3 мес. уровень ВГД составлял 18,9±1,3 мм рт.ст. Одному больному проведена повторная операция — синусотрабекулоэктомия. Через 6 мес. ВГД оставалось компенсированным (18,5± 1,2 мм рт.ст.) и стабильным при применении у 2 больных 0,5%-ного тимолола 2 раза в день и у 2 больных – аналогов простагландина 1 раз в день. Через 12 и 18 мес. уровень ВГД не изменился и составил 19,1±1,3 и 19,0±1,2 мм рт.ст. соответственно.
Количество капель, применяемых пациентами для достижения целевого давления через 6 мес. после операции, составило 0,7±0,3. Коэффициент легкости оттока достоверно (р<0,001) повысился и через 1 мес. составил 0,39±0,02. Через 6 и 12 мес. коэффициент легкости оттока практически не изменился и составил 0,32±0,02 и 0,33±0,02 мм3 на 1 мм рт.ст. за 1 мин соответственно (табл.).
Во второй группе ВГД через 7 дней после операции снизилось на 5,2± 0,6 мм рт.ст. (21,5%) и составило 19,0±1,3 мм рт.ст. (p<0,001). Через 1 мес. после операции ВГД составило 18,9± 1,2 мм рт.ст., через 3 мес. — 19,4±1,3 мм рт.ст. и через 6 мес. — 18,8±1,2 мм рт.ст. (табл.). Снижение ВГД через 6 мес. после операции составило 5,4±0,5 мм рт.ст. (22,3%). Через 12 и 18 мес. уровень ВГД не изменился и составил 19,1±1,3 и 19,0±1,2 мм рт.ст. соответственно.
Количество гипотензивных капель для достижения целевого давления через 6 мес. после операции составило 0,6±0,1. В 3 случаях из 126 (2,4%) проведено повторное вмешательство — глубокая непроникающая склерэктомия.
Коэффициент легкости оттока существенно повысился и через 1 мес. после операции составил 0,35±0,02 (р<0,001). Через 6 и 12 мес. коэффициент легкости оттока практически не изменился и составил 0,32±0,02, 0,33±0,02 мм3 на 1 мм рт.ст. за 1 мин соответственно (табл.).
Обсуждение
Трабекулотомия, или интернализация шлеммова канала по Краснову, нашла свое дальнейшее развитие в виде удаления трабекулы через угол передней камеры. Одной из таких операций стала трабэктомия, разработанная Минклер и соавт. в 1995 г.
Однако вмешательство требует использования сложного аппарата с постоянной ирригацией для поддержания глубины передней камеры и для предупреждения термического повреждения тканей. Введение наконечника трабэктома проводится через разрез шириной 1,6 мм, который, по данным авторов, как правило герметизируется швом.
Предложенная нами операция дозированной эндотрабекулоэктомии проводится через туннельные разрезы малых размеров, которые не требуют наложения швов. Техническим преимуществом операции является возможность работы в стабильной передней камере благодаря заполнению ее вискоэластиком. При этом не требуется постоянной ирригации.
Пинцетный способ захвата и удаления трабекулы является малотравматичным и позволяет полностью удалять трабекулярную ткань в запланированных пределах. Благодаря двум парацентезам в противоположных участках роговицы трабекулу можно удалить в любом квадранте. Эндотрабекулоэктомия имеет патогенетический подход — устраняется именно тот участок фильтрационных путей, который является основной причиной ухудшения оттока влаги передней камеры.
Выводы
1. Разработанная нами операция дозированной эндотрабекулоэктомии является малоинвазивной, патогенетически ориентированной операцией для лечения открытоугольной глаукомы.
2. Интраоперационный метод определения уровня ретенции глазной жидкости позволяет решить вопрос о возможности проведения операции удаления трабекулы, а также определить место ее эффективного удаления.
3. Дозированная эндотрабекулоэктомия приводит к достоверному и стабильному снижению ВГД и улучшению оттока влаги передней камеры.
4. Малоинвазивный характер эндотрабекулоэктомии дает возможность расширить показания к комбинированному лечению глаукомы и катаракты.
