Таблица 1 Средние значения результата проведения теста на скорость разрыва слезной пленки
Таблица 2 Характеристики исследований (различные исследования одного и того же автора и одного и того же года обозначаются буквами «а», «b»)
В последние годы для облегчения симптомов ССГ было разработано большое количество пищевых добавок, содержащих омега-3 и омега-6 жирные кислоты. Полиненасыщенные жирные кислоты необходимы для поддержания здоровья и не могут быть синтезированы в организме человека. К самым важным полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК) относятся омега-3 (n-3 PUFA) и омега-6 (n-6 PUFA), которые играют важную роль в урегулировании воспалительных и иммунных реакций. Арахидоновая кислота представляет собой n-6 метаболит и предшественник простагландинов, лейкотриенов и прочих иммунных молекул. Метаболиты омега-3, докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты конкурируют с арахидоновой кислотой за включение в клеточную мембрану фосфолипидов. Рыбий жир содержит эйкозапентаеновую кислоту. Увеличение потребления жирной рыбы приводит к частичной замене арахидоновой кислоты эйкозапентаеновой кислотой. Это ведет к снижению продукции производных арахидоновой кислоты. Кроме того, эйкозапентаеновая кислота является субстратом для циклооксигеназы и липоксигеназы и способствует росту медиаторов, имеющих иные биологические действия или потенции, чем те, которые сформированы из арахидоновой кислоты. По результатам проведенных исследований на животных в сетчатке и слезной жидкости был обнаружен более высокий уровень содержания омега-3 для обеспечения регулировки уровня местного воспаления. Баланс между омега-3 и омега-6 может приводить к противовоспалительному или провоспалительному эффекту в организме.
В западных странах соотношение омега-3 к омега-6 составляет примерно 1:15 в пользу провоспалительного статуса, который может быть полезен при дополнительном пероральном употреблении омега-3 и омега-6 жирных кислот. Основным источником эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты является жирная рыба. Альфа-линоленовая кислота содержится в льняном масле (льняное масло имеет самое высокое содержание линоленовой кислоты по сравнению с другими продуктами) и других маслах и овощах. Пациенты с ревматоидным артритом или коронарной болезнью сердца отметили положительное влияние от дополнительного употребления омега-3 и омега-6 жирных кислот.
В настоящее время ССГ интерпретируется как хроническое воспаление на поверхности глаза, которое начинается с гиперосмолярности слезы и способствует глазным изменениям, усиливающим симптомы ССГ и тяжесть течения заболевания. Исходя из этого, можно предположить, что пероральные добавки с омега-3 и омега-6 жирными кислотами могут облегчить симптомы ССГ. Учитывая эту новую терапевтическую альтернативу, назревает вопрос: нужно ли использовать данные добавки в ежедневной клинической практике?
Целью данного обзора явилась критическая оценка научных доказательств эффективности питания с добавками с омега-3 и омега-6 жирными кислотами в лечении ССГ.
По результатам были выбраны 15 исследований, в которых принял участие 2591 пациент. Средний возраст участников составлял 52,2 года, с бимодальным распределением. Не было никаких различий в возрасте между экспериментальной и контрольной группами. Этиология возникновения ССГ в исследованиях указана в таблице 1.
Два исследования анализируют эффект перорального употребления добавки у пациентов, страдающих сухостью глаз из-за использования мягких контактных линз. Bhargava & Kumar использовали комбинацию омега-3 жирных кислот (сочетание эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот) у 600 пациентов и отметили значительное улучшение состояния и облегчения симптомов ССГ. В отличие от исследования Kokke с соавт., которые не получили значительных различий в тесте на время разрыва слезной пленки или теста Ширмера, используя добавку с омега-6. Он сообщил об улучшении комфорта в ношении контактных линз в группе лечения. Лучшие объективные и субъективные результаты наблюдались в исследовании, проведенном у пациентов, страдающих дисфункцией мейбомиевых желез.
В другом исследовании с небольшим размером выборки оценивали применение пероральных добавок у пациентов, страдающих ССГ, связанным с ревматоидными заболеваниями, такими как волчанка или ревматоидный артрит.
Основные компоненты пероральной добавки омега-3 жирных кислот: эйкозапентаеновая, докозагексаеновая и а-линоленовая кислота. Первые две омега-3 жирные кислоты содержатся в рыбьем жире; а-линоленовая кислота присутствует в некоторых растениях. Добавки омега-6 содержат в своем составе гамма-линоленовую кислоту и линолевую кислоту – обе содержатся в растительных маслах и семянах.
В восьми исследованиях использовались коммерческие препараты, которые имеют различный состав. Две добавки имели более высокий процент омега-6, чем омега-3, и только один содержал исключительно омега- 6. В оставшихся исследованиях использовались экспериментальные препараты. Среднее время наблюдения составляло 3,9 мес.
Во всех исследованиях было разрешено использование препарата искусственной слезы, а в некоторых исследованиях всем участникам был предложен один и тот же препарат.
Во всех исследованиях оценивалось время разрыва слезной пленки. Результаты, по данным различных авторов, до и после лечения представлены в таблице 1. Шесть исследований обнаружили различия, которые не были статистически значимыми, а в девяти исследованиях наблюдалось статистически значимое улучшение (табл. 2). Во всех исследованиях, кроме одного, также применялся тест Ширмера. В восьми работах не использовалась анестезия (тест Ширмера тип 1) в отличие от четырех, которые использовали (тип 2); в оставшемся исследовании не был указан тип теста.
Этиология синдрома «сухого глаза»
Ношение контактных линз
Регулярное использование контактных линз вызывает изменения поверхности глаза, которые приводят к появлению симптомов ССГ. Конфокальная микроскопия in vivo свидетельствует о морфологических изменениях мейбомиевых желез у тех, кто носит контактные линзы. Уменьшение количества бокаловидных клеток в клеточном отпечатке также коррелируется с ношением контактных линз. Контактные линзы вызывают значительные изменения в слезной пленке и клеточную метаплазию. Использование пероральных биологических добавок может быть полезным для этой группы пациентов, страдающих воспалительным ССГ.
Пользователи мониторов и дисплеев
Синдром «сухого глаза» (компьютерный синдром) — это группа зрительных симптомов, проявляющихся в связи с использованием компьютеров, смартфонов, планшетов и других дисплеев с подсветкой.
При чтении на электронных устройствах частота моргания уменьшается, а процент неполных морганий возрастает, что может спровоцировать симптомы ССГ.
Биодобавки, содержащие омега-3, могут повышать стабильность слезной пленки у молодых пациентов, улучшая комфорт глаз за счет модифицирования внутриклеточных липидов в слезных железах.
В обоих проанализированных исследованиях было выявлено улучшение состояния глаза. Разница между исследованиями заключалась в суточной дозировке. Более высокая суточная доза не отличалась более сильными позитивными изменениями, а наоборот усилением побочных эффектов.
Дисфункция мейбомиевых желез
ССГ вследствие повышенного испарения слезы напрямую связан с дисфункцией мейбомиевых желёз или задним блефаритом. Эти пациенты испытывают дискомфорт от ССГ в результате воспаления поверхности глаза, которое, в свою очередь, стимулирует иммуноопосредованные воспалительные процессы, что еще больше усугубляет состояние. Использование омега-3 и омега-6 положительным образом повлияло на качество и количество внутриклеточных липидов. Этот факт в сочетании с уменьшением воспаления может снизить проявления ССГ у этих пациентов.
Дополнительные данные
Установление рекомендуемой суточной дозы пероральных добавок с омега-3 и омега-6 жирными кислотами было затруднено для ССГ. Эффективность, по-видимому, не коррелировала с увеличением дозы после достижения минимума. Значительное улучшение наблюдалось в исследованиях с использованием 420 мг / день, в то время как другие, использующие 1800 мг / день, не обнаружили эффекта. Различия применением использованием исключительно омега-3 или в сочетании с омега-6.
Более высокая доля омега-6 была связана с более высоким риском ССГ. В этих исследованиях с применением омега-6 в более высокой пропорции не было обнаружено существенных различий в объективных параметрах и даже показывает ухудшение этих параметров.
Оценка ССГ и эффективности пищевых биодобавок
Эффективность лечения ССГ трудно оценить, поскольку объективные и субъективные параметры обычно не соответствуют друг другу: пациенты могли испытывать симптомы ССГ даже при нормальных функциональных обследованиях и наоборот.
Наиболее используемыми методами субъективной оценки были утвержденные вопросники, применяемые в клинической практике – DESS и OSDI. Однако в некоторых исследованиях применялись неподтвержденные методы. Наблюдалось, что исследования с использованием проверенных опросников достигали результатов со значительными различиями, в отличие от тех, которые используют свой собственный опросник. Использование опросников DESS и OSDI может быть хорошим подходом, так как каждый оценивает разные симптомы.
Объективные параметры являются более простым методом и, предположительно, более надежны для определения эффекта применения биодобавок, если они всегда проводятся в одинаковых условиях.
В 9 из 15 исследований отмечено увеличение времени разрыва слезной пленки. Наилучшие результаты были достигнуты в исследованиях, проведенных с носителями контактных линз, пользователями компьютеров и пациентами, страдающими дисфункцией мейбомиевых желез.
Тест Ширмера показал улучшение в 4 из 15 исследований. Как было отмечено, участники этих исследований моложе, и причинами ССГ являются использование контактных линз, интенсивное использование компьютера или синдром Шегрена.
Исследования на животных
Исследования на животных показали влияние ПНЖК на зрительную систему в целом. Сетчатка и слезные железы содержат жирные кислоты, содержащиеся в пище, что указывает на то, что обе ткани очень чувствительны к изменениям в диете и составу жирных кислот. Кроме того, измерения слезы у крыс после периода приема биодобавок показали увеличение продукции слезы и снижение воспаления поверхности глаза. Диета, содержащая эйкозапентаеновую кислоту + докозагексаеновую кислоту, может модифицировать противовоспалительное / провоспалительное соотношение и снижать провоспалительные уровни простагландина в слезной железе. У животных наблюдалось уменьшение клинических признаков хронической сухости роговицы.
Выводы
Имеющиеся научные данные показывают различные результаты в отношении эффективности пероральных добавок омега-3 / омега-6 в ССГ. Согласно составу, данные свидетельствуют о том, что омега-3 жирные кислоты должны быть основным компонентом пероральных добавок отдельно или в сочетании с меньшей долей омега-6.
Преимущество пероральных добавок определяется характеристиками ССГ. Обнаружилось, что возраст субъекта и этиология синдрома «сухого глаза» могут изменить эффективность ПНЖК. Пользователи устройств с дисплеями и носители контактных линз – это группы населения, которые испытывают более явные преимущества приема омега-3 / омега-6.
