Эффективность профилактики развития катаракты после витрэктомии у пациентов с эпиретинальной мембраной

     Микроинвазивная витрэктомия калибра 25–27G с использованием инструментов 29G является эффективным вмешательством для больных с витреоретинальной патологией, поскольку в большинстве случаев позволяет добиться восстановления анатомических соотношений заднего отрезка глазного яблока и повысить зрительные функции пациентов [1–3]. Несмотря на это, в послеоперационном периоде у значительной части больных (от 20 до 80 %) отмечается развитие или прогрессирование катаракты, приводящей к снижению эффекта операции, касающегося зрительных функций [3–6]. Учитывая микроинвазивность хирургического вмешательства, одним из механизмов развития катаракты в послеоперационном периоде принято считать оксидативный стресс (как реакцию на хирургическую травму), что определяет направленность лечебного воздействия [3, 4, 6].

    Однако ранее проведенные исследования показали, что пероральное применение антиоксиданта и антигипоксанта прямого действия на основе этилметилгидроксипиридин сукцината (Мексидол®) оказалось недостаточно эффективным в профилактике развития помутнений хрусталика после витрэктомии, так же как и прием низкомолекулярных антиоксидантов (витамин Е, витамин С, бета-каротин, зеаксантин) в лечении сенильной катаракты [3, 7]. Вместе с тем достаточно эффективным оказалось местное применение (в виде инстилляций) митохондриально направленного антиоксиданта пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромида (Визомитин®) как в лечении сенильной катаракты, так и в профилактике катарактогенеза у пациентов, перенесших витрэктомию [3, 8].

    Таким образом, актуальной задачей является проведение дальнейших исследований, направленных на оценку эффективности местного применения антикатарактальных препаратов с антиоксидантными свойствами. Учитывая это, в настоящем исследовании мы решили оценить клиническую эффективность препарата пиреноксин (Каталин®) у пациентов с наличием эпиретинальной мембраны и тракционным макулярным синдромом после выполнения микроинвазивной витрэктомии с удалением ЭРМ.

    Известно, что противокатарактальное действие пиреноксина включает в себя следующие основные механизмы: ингибирование действия хиноновых соединений (продуктов нарушенного метаболизма ароматических аминокислот в хрусталике) и замедление процесса денатурации (перехода растворимого белка хрусталика в нерастворимую форму); нормализацию обмена глюкозы в хрусталике и препятствие отложению сорбита; стабилизацию клеточных мембран [9–12]. Кроме того, ряд публикаций указывает на антиоксидантные свойства пиреноксина, связанные с его способностью ингибировать перекисное окисление липидов (в том числе в хрусталике млекопитающих), что обусловливает возможность его использования для профилактики катарактогенеза у пациентов после витрэктомии [11, 12]. Вышеуказанные исследования проводились на лабораторных животных, однако в доступной научной литературе нам не удалось обнаружить данные о возможности использования пиреноксина в профилактике развития катаракты у пациентов после витрэктомии и удаления ЭРМ.

    Приведенные соображения определили актуальность и цель настоящего исследования.

    Цель: оценить эффективность профилактики катарактогенеза на основе применения пиреноксина у пациентов с эпиретинальной мембраной после витрэктомии.

    Пациенты и методы

     В исследование были включены 72 больных (64,5 ± 4,4 года; 31 мужчина, 41 женщина) с эпиретинальной мембраной. Дизайн исследования: проспективное открытое исследование. Критерии включения: наличие эпиретинальной мембраны с тракционным макулярным синдромом (присутствие показаний к удалению ЭРМ); отсутствие катаракты либо наличие начальных помутнений хрусталика (начальная сенильная катаракта); возраст старше 45 и младше 75 лет. Критерии исключения: присутствие умеренных, выраженных или тотальных помутнений хрусталика (незрелая, зрелая, перезрелая сенильная катаракта); сахарный диабет; тяжелая соматическая патология, препятствующая проведению хирургического лечения; наличие сопутствующей офтальмологической патологии (воспалительные заболевания глаз, глаукома, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки); операции на стекловидном теле и сетчатке и/или эписклеральные вмешательства по поводу отслойки сетчатки в анамнезе.

    Всем пациентам была выполнена закрытая субтотальная витрэктомия с применением инструментов 25– 29G (Constellation, Alcon, USA) по стандартной методике с удалением кортикальных слоев стекловидного тела, задней гиалоидной мембраны (при контрастировании суспензией триамцинолона) и эпиретинальной мембраны с заполнением витреальной полости сбалансированным солевым раствором (Balanced Salt Solution — BSS) или стерильным воздухом.

    Больные, включенные в исследование, были распределены на две группы. Пациенты 1-й группы (36 глаз), помимо стандартного фармакологического сопровождения, получали инстилляции офтальмологического раствора пиреноксина (Каталин® 3 раза в сутки 6 месяцев), а больные, вошедшие во 2-ю группу, только стандартную терапию (контроль) [9, 10]. Стандартная послеоперационная терапия включала инстилляции 0,5 % левофлоксацина (3 раза в сутки 7–10 дней); 0,1 % дексаметазона (3 раза в сутки 10 дней, 2 раза в сутки 10 дней, 1 раз в сутки 10 дней); 0,09 % бромфенака (1 раз в сутки 1 месяц).

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, фоторегистрацию состояния хрусталика с оценкой интенсивности его помутнений (при их наличии) по классификации LOCS-III с расчетом показателя развития катаракты (ПРК), оптическую когерентную томографию (Opto-Vue) для оценки состояния сетчатки [14–16]. Контрольными точками были осмотр до витрэктомии и через 6 месяцев после нее. В контрольных точках также оценивали частоту (долю) помутнений хрусталика в группах наблюдения.

    Статистическая обработка (Statistica 10.0) включала: расчет среднего и его стандартного отклонения (М ± s), оценку достоверности различий в контрольных точках внутри каждой группы (T-критерий Уилкоксона) и между группами наблюдения (U-критерий Манна — Уитни), расчет критерия γ2. Различия считали достоверными при γ2 > 3; р < 0,05 [13].

    Результаты и обсуждение

     Основными критериями эффективности профилактики развития катаракты у пациентов с тракционным макулярным синдромом, обусловленным наличием эпиретинальной мембраны, после проведения витрэктомии и удаления ЭРМ в нашем исследовании служили частота (доля, %) катаракты у пациентов обеих групп в контрольных точках (до витрэктомии и через 6 месяцев после нее), динамика показателя развития катаракты по шкале LOCS-III. В качестве дополнительного критерия анализировали динамику максимальной корригированной остроты зрения в контрольных точках. Информация о величине вышеуказанных показателей представлена в таблицах 1–3.

    Как представлено в таблице 1, на момент включения в исследование частота (доля) начальной катаракты у пациентов обеих групп не имела статистически достоверных отличий. Через 6 месяцев после витрэктомии увеличение частоты катаракты было зафиксировано как в 1-й группе (увеличение на 5,6 %, развитие катаракты у 2 человек с ранее интактным хрусталиком), так и во 2-й группе (увеличение на 36,1 %, развитие катаракты у 13 человек). Однако в 1-й группе наблюдения увеличение частоты катаракты было статистически недостоверным, а во 2-й группе — достоверным. В результате в конечной контрольной точке различие между группами наблюдения по частоте катаракты оказалось статистически достоверным. С нашей точки зрения, приведенные факты позволяют считать, что длительное местное применение пиреноксина (инстилляции в течение 6 месяцев после витрэктомии) дает возможность снизить вероятность развития катаракты у пациентов с эпиретинальной мембраной и интактным хрусталиком.

    Динамика показателя развития катаракты (ПРК, шкала LOCS-III, баллы) представлена в таблице 2. При включении в исследование ПРК 1-й группы (9 пациентов с начальной катарактой) достоверно не отличался от ПРК 2-й группы (8 пациентов с начальными катарактальными изменениями хрусталика). Увеличение ПРК в конечной контрольной точке было отмечено в обеих группах (табл. 2). Вместе с тем увеличение ПРК у пациентов 1-й группы (на фоне длительных инстилляций пиреноксина) через 6 месяцев после витрэктомии оказалось статистически недостоверным. В то время как у пациентов 2-й группы (стандартное фармакологическое сопровождение в послеоперационном периоде) в конечной контрольной точке увеличение ПРК было достоверным. При этом значительное прогрессирование помутнений наблюдалось во всех слоях хрусталика с выраженными изменениями значений цвета и помутнения ядра. Различие между группами наблюдения через 6 месяцев после витрэктомии оказалось статистически достоверным.

    По нашему мнению, полученные результаты дают основание утверждать, что включение длительных инстилляций пиреноксина в состав послеоперационного фармакологического сопровождения у пациентов с эпиретинальной мембраной и начальной катарактой позволяет минимизировать риски прогрессирования катарактальных изменений хрусталика.

    Динамика максимальной корригированной остроты зрения (как дополнительного критерия эффективности профилактики катарактогенеза) представлена в таблице 3. Как следует из представленных данных, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов обеих групп на момент включения в исследование не имела различий.

    Как показано в таблице 3, в конечной контрольной точке у пациентов обеих групп было отмечено достоверное повышение МКОЗ, что закономерно было связано с восстановлением анатомических соотношений заднего отрезка глазного яблока после удаления эпиретинальной мембраны (купирование или уменьшение ретинального отека вследствие устранения тракционного воздействия ЭРМ, устранение отслойки нейроэпителия сетчатки) [1, 2, 16]. Вместе с тем у пациентов 1-й группы (длительные инстилляции пиреноксина) через 6 месяцев после витрэктомии определялась достоверно более высокая острота зрения, чем у пациентов 2-й группы. По-видимому, этот факт может быть объяснен меньшей частотой катаракты у пациентов 1-й группы (табл. 1), а также отсутствием достоверного увеличения показателя развития катаракты (табл. 2) по сравнению с данными пациентов 2-й группы.

    В целом полученные нами результаты, а именно: достоверно меньшая частота катаракты, достоверно меньшая величина показателя развития катаракты и достоверно бoльшая величина максимальной корригированной остроты зрения у пациентов 1-й группы, могут быть объяснены антикатарактальным действием пиреноксина (Каталин®), в том числе и его антиоксидантными свойствами [11, 12]. Вместе с тем для верификации антиоксидантного воздействия пиреноксина необходимо проведение дальнейших исследований с оценкой показателей про- и антиоксидантной системы слезной жидкости.

    Заключение

    Офтальмологический препарат на основе пиреноксина (Каталин®) продемонстрировал достаточно высокую эффективность в профилактике развития катаракты у пациентов после витрэктомии с удалением эпиретинальной мембраны, что позволяет рекомендовать его включение в состав послеоперационного фармакологического сопровождения у данной категории пациентов.

    поступила 20.09.20

    Офтальмология. 2020;17(4):811–816