Эффективность системы ранней медицинской реабилитации детей с атрофией зрительного нерва перинатального генеза

    Актуальность

    В структуре врожденной глазной инвалидности доля атрофии зрительного нерва (АЗН) составляет до 20% и неуклонно растет, особенно у детей раннего возраста с перинатальной отягощенностью [1, 3].

    Официально в РФ зарегистрировано 640 тыс. детей-инвалидов, причем за последние годы их число неуклонно возрастает [3, 4]. Среди них, офтальмологами прослеживается, устойчивая тенденция к увеличению количества детей с АЗН, что связано с осложнениями беременности и достижениями перинатального выхаживания недоношенных, имевших критические состояния при рождении [6, 10].

    При этом основными причинами инвалидности по зрению у данной категории детей является позднее выявление и несвоевременно начатое лечение АЗН [5]. Для снижения детской слепоты и слабовидения с 2005 года в Хабаровском крае функционирует многоуровневая региональная система медицинской реабилитации детей с перинатальным риском развития АЗН [4].

    Цель

    Оценить клиническую эффективность региональной системы медицинской реабилитации детей с АЗН перинатального генеза.

    Материал и методы

    Модель региональной системы медицинской реабилитации детей с АЗН перинатального генеза состоит из 3-х уровней.

    1-й уровень. Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, где офтальмологом проводится первичное офтальмологическое обследование всех новорожденных: оценивается развитие зрительных функций, поведенческих зрительных реакций, проводится прямая и непрямая офтальмоскопия. На основании полученных результатов и данных акушерского анамнеза (аборты, преждевременные и патологические роды, предшествовавшие настоящей беременности; угроза прерывания, гестоз и т.д.); истории родов (патологические роды, раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный период и пр.); результатов осмотров неонатолога (оценка по шкале Апгар) и невропатолога, нейросонографии формируется группа детей с перинатальным риском развития АЗН.

    2-й уровень. Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, который является основным координирующим звеном всей системы. На его базе у детей с перинатальной гипоксической отягощенностью в возрасте 2-х месяцев проводятся гемодинамические, а затем в возрасте 6-ти месяцев жизни – электрофизиологические исследования. С учетом выявленных изменений принимается решение о наличии перинатальной АЗН. При выборе возраста для обследования детей с перинатальным риском АЗН мы руководствовались известным положением о том, что возрастной период 2-6 месяцев является решающим для коррекции развивающихся зрительных функций и эффективного проведения превентивных лечебных мероприятий при перинатальных ишемически-гипоксических повреждениях ЗН [6, 7, 9].

    3-й уровень. Амбулаторно-поликлинический, на котором окулистом совместно с невропатологом и педиатром проводится восстановительное лечение, осуществляется контроль его эффективности и решаются вопросы о показаниях и сроках оказания специализированной стационарной помощи.

    Проведенная работа базировалась на материале динамического наблюдения в течение 3-х лет 62 детей (97 глаз) с АЗН перинатального генеза (основная группа). Контрольную группу составили 23 ребенка (34 глаза) с перинатальной АЗН, проживающие в других регионах Дальневосточного Федерального округа, восстановительное лечение которым проводилось только эпизодически офтальмологами и неврологами поликлиник. Все дети из контрольной группы в возрасте 3-х лет проходили консультативно-диагностическое обследование в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

    Эффективность региональной системы оценивали к окончанию периода раннего детства по показателям остроты зрения и уровня глазной инвалидности.

    Результаты и обсуждение

    В течение 2005-2015 гг. офтальмологами «Перинатального центра» было выявлено 72 новорожденных с перинатальным риском развития АЗН. По результатам предварительной диагностики, которая проводилась детям в возрасте 2 мес. в Хабаровском филиале «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доклиническая стадия АЗН была установлена 62 детей (97 глаз). Это явилось основанием для назначения всем им восстановительного лечения, направленного на повышения нервной капилляро-трофической активности ЗН.

    Детям этой группы проводилась светотерапия с использованием прибора «Биоптрон». Генерируемая им видимая и инфракрасная части спектра солнечного света обладают выраженным биостимулирующим свойством, которое способно восстанавливать гомеостатические функции мозга, нейроэндокринных желез, синхронизировать биоритмы всего организма и в частности зрительного анализатора. Это, в свою очередь, приводит к улучшению обменных процессов, микроциркуляции и утилизации тканями глюкозы и кислорода, а также повышает функциональную активность нервных клеток и уменьшает выраженность периневральных отеков [8].

    Способ лечения состоял из ежедневных засветов в течение 15 дней лампой «Биоптрон» большого и малого родничков по 30 секунд за один сеанс (по 15 секунд на каждый родничок) с повторением курсового лечения через 1 месяц [2].

    Последующая уточняющая диагностика в возрасте 6 месяцев подтвердила наличие АЗН у всех 62 детей (97 глаз) и позволила прогнозировать тяжесть ее клинического течения. В соответствии с чем лечебная тактика в различные периоды раннего детства была дополнена: у 34 детей (58 глаз) – магнитостимуляцией «Оголовье» № 10; у 22 детей (32 глаза) – введением лекарственных веществ в ретробульбарное пространство через ирригационную систему (ретиналамин, церебролизин); у 6 детей (7 глаз) – реваскуляризирующими операциями.

    Соответственно в основной группе к 3 годам была получена острота зрения равная 0,08-0,1 у 15 детей (23 глаза); от 0,15 до 0,3 – у 24 детей (38 глаз); от 0,35 до 0,5 – у 23 детей (36 глаз). Средний показатель остроты зрения составил 0,39± 0,11. Инвалидами по зрению к окончанию периода раннего детства было признано 8 детей (12,9%).

    В контрольной группе к этому возрасту из 23 детей (34 глаза) только у 11 детей (18 глаз) острота зрения варьировала от 0,1 до 0,3, в остальных случаях (12 детей, 16 глаз) она не превышала 0,1. Соответственно средний показатель остроты зрения у детей контрольной группы к завершению периода раннего детства оказался ниже, чем в основной и составил 0,17± 0,09. Инвалидами по зрению было признано 5 детей (21,7%) контрольной группы.

    Заключение

    Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что предложенная региональная система, реализуя принципы преемственности, своевременности и комплексности, существенно улучшает качество медицинской реабилитации детей с АЗН перинатального генеза. Это выразилось по окончании периода раннего детства в увеличении на 25,5% доли зрячих детей и уменьшении в 1,7 раз среди них уровня глазной инвалидности.