Эффективность циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы

    

    Актуальность

    Глаукома остается одной из основных причин необратимой слепоты в России и мире. Основные методы лечения глаукомы направлены на раннюю нормализацию внутриглазного давления (ВГД) как важнейшего фактора, приводящего к развитию глаукомной оптической нейропатии [15].

    Наиболее эффективными способами снижения ВГД признаны хирургические. Однако хирургические антиглаукомные операции проникающего типа часто имеют такие осложнения, как длительная гипотония, отслойка сосудистой оболочки, гифема, прогрессирование катаракты [6–8]. Кроме того, как при проникающих, так и при непроникающих антиглаукомных операциях до сих пор актуальна и не решена проблема раннего рубцевания и снижения гипотензивного эффекта [9–12].

    Ввиду этого продолжается поиск новых технологий, обладающих длительным гипотензивным эффектом.

    Циклодеструктивные операции традиционно применяются для лечения болящих форм глаукомы [13, 14]. С появлением транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме (мЦФК) показания к применению циклофотокоагуляции расширились, накоплен определенный опыт по использованию данной технологии в лечении различных стадий глаукомы [15, 16].

    В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России мЦФК применяется с 2019 года [17–21].

    Учитывая незначительное количество послеоперационных осложнений после проведенных операций и хороший гипотензивный эффект, принято решение об использовании данной технологии в лечении пациентов со II и III стадией заболевания.

    Цель

    Исследовать клиническую эффективность мЦФК у пациентов с ПОУГ в сроки наблюдения 1 год.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 74 пациента (74 глаза) с ПОУГ в возрасте от 49 до 82 лет. Из них было 29 мужчин и 45 женщин.

    Развитая стадия глаукомы выявлена на 35 глазах, далеко зашедшая стадия – на 39 глазах. Исходный уровень ВГД по Маклакову варьировал от 23 до 36 мм рт. ст., составив в среднем 29,6 ± 2,5 мм рт. ст. Острота зрения с максимальной коррекцией была от 0,05 до 1,0, в среднем 0,6 ± 0,14.

    Все пациенты получали гипотензивную терапию от 2 до 4 препаратов, в том числе фиксированные комбинации, в среднем 2,9 ± 0,3 препарата.

    В 49 глазах ранее были выполнены различные антиглаукомные операции в сроки от 1 года до 9 лет.

    Срок наблюдения после операции составил 1 год. Динамические осмотры проводили на 1-е сутки после операции, затем в сроки 1, 6 и 12 месяцев.

    ЦФК в микроимпульсном режиме выполняли с использованием консоли Cyclo G6 Glaucoma Laser System и зонда Micro Pulse Pars Plana Probe (IRIDEX, США). Параметры лазерного воздействия: длина волны –810 нм, энергия импульса – от 2000 до 2200 мВт, экспозиция 160 секунд, рабочий цикл подачи импульсов – 31,3 %. Секторальное воздействие осуществлялось вдоль лимба на верхней и нижней полусфере глазного яблока, исключая зоны на 3 и 9 часах.

    Статистическую обработку данных выполняли в программе IBM SPSS Statistics Version 20. Данные представлены в виде M ± σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Проверку нормальности распределений осуществляли критерием Шапиро – Уилка.

    Результаты

    Все операции прошли без осложнений. На 1-е сутки наблюдали незначительно выраженную ответную воспалительную реакцию в 3 глазах, которая проявлялась усилением инъекции сосудов глазного яблока и появлением феномена Тиндаля I степени. Данные явления были купированы на 2–3-и сутки на фоне противовоспалительной терапии (инъекции дексаметазона под конъюнктиву глаза, инстилляции стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов). Уровень ВГД на 1-е сутки после операции составлял от 16 до 24 мм рт. ст., в среднем 21,1 ± 1,3 мм рт. ст., что значимо отличалось от дооперационного уровня (p < 0,01).

    К сроку наблюдения 1 месяц произошло снижение среднего уровня ВГД до 20,3 ± 0,8 мм рт. ст., у подавляющего большинства пациентов колебания составили от 16 до 23 мм рт. ст. (99 %). У одного пациента с уровнем ВГД 26 мм рт. ст. потребовалась повторная антиглаукомная операция.

    Через 6 месяцев после операции уровень ВГД был нормализован в 70 глазах (95 %) и составлял от 16 до 22 мм рт. ст., в среднем 20,7 ± 1,2 мм рт. ст. Все пациенты получали гипотензивную терапию, однако количество препаратов было уменьшено по сравнению с дооперационным и составляло от 1 до 3 препаратов, в среднем 1,5 ± 0,4 препарата (p < 0,01).

    В то же время необходимо отметить, что в сроки 3–6 месяцев после операции в 4 глазах отмечалось повышение уровня ВГД выше толерантного уровня, что потребовало оперативного вмешательства.

    В срок наблюдения 1 год уровень ВГД в пределах нормальных значений отмечался в 64 глазах (87 %), составив в среднем 20,9 ± 1,2 мм рт. ст. В остальных случаях повышение ВГД выше толерантного уровня потребовало повторной антиглаукомной хирургии.

    Исследование уровня ВГД после оперативного лечения у пациентов в различных возрастных группах (до 60 лет, 61–70 лет, 71 год и старше) показало зависимость гипотензивного эффекта операции от возраста.

    Как показал анализ, гипотензивный эффект операции был выше у пациентов более молодого возраста. В сроки 1 год после операции среднее значение ВГД у пациентов в возрасте до 60 лет составило 19,6 ± 1,3 мм рт. ст., от 61 до 70 лет – 21,3 ± 1,2 мм рт. ст. и старше 70 лет – 22,2 ± 1,1 мм рт. ст. Выявлена значимость отличий в группе пациентов до 60 лет и после 70 лет (p < 0,01). Вероятно, это связано с большей способностью цилиарной мышцы к сокращению и большей эластичностью стенок Шлеммова канала в более молодом возрасте. Согласно исследованиям M.A. Johnstone et al., одним из механизмов снижения уровня ВГД после проведения мЦФК является сокращение ткани цилиарной мышцы и увеличение расстояния между ней и склерой, что увеличивает увеосклеральный отток, а также способствует натяжению и расширению Шлеммова канала [22].

    Также мы обратили внимание на зависимость гипотензивного эффекта проводимой мЦФК от цвета радужной оболочки. У пациентов с темным (карим) цветом радужки снижение уровня ВГД в первые сутки после операции оказалось более выраженным и составило в среднем 20,1 ± 1,1 мм рт. ст. против 22,9 ± 0,8 мм рт. ст. у пациентов со светлой (голубой) радужкой (p < 0,01). Однако к сроку 6 месяцев данная разница нивелировалась, уровень ВГД составлял 19,8 ± 1,2 и 20,1 ± 1,0 мм рт. ст. соответственно (p > 0,05). Более выраженный гипотензивный эффект в глазах с темным (карим) цветом радужки, вероятно, связан с более интенсивной пигментацией и большим числом меланинсодержащих клеток в таких глазах. Известно, что диодный лазер с длиной волны 810 нм является коагулирующим, импульсы лазерного воздействия поглощаются меланоцитами и пигментированными тканями цилиарного тела, вызывая коагуляционные изменения. Гистологические исследования после проведенной мЦФК показывают, что при лазерном воздействии в микроимпульсном режиме отсутствует прямое повреждение цилиарного эпителия, в то же время часть цилиарного тела, прилежащая к склере, и внутренняя поверхность склеры имеют коагуляционные изменения [22]. Несомненно, данный вопрос требует дальнейшего изучения.

    Значимые отличия в снижении уровня ВГД в зависимости от стадии глаукомы были обнаружены только на 1-е сутки после операции. Так, у пациентов с развитой стадией глаукомы показатели ВГД снизились до 20,1 ± 1,1 мм рт. ст. против 22,1 ± 0,8 мм рт. ст. у пациентов с далеко зашедшей стадией (p < 0,01). Однако в срок наблюдения 1 год показатели ВГД оказались практически одинаковыми и составили в среднем 20,8 ± 1,1 и 20,3 ± 1,2 мм рт. ст. соответственно (p > 0,05).

    Выводы

    Применение мЦФК позволило эффективно снизить ВГД у 87 % пациентов с развитой и далеко зашедшей стадией ПОУГ при сроках наблюдения 1 год.

    Более выраженное снижение уровня ВГД имело место в возрастной группе до 60 лет, по сравнению с пациентами старше 70 лет, а также при более пигментированной радужке.