Рис. Показатели значений толщины сетчатки по зонам у пациентов до операции (а) и после нее (б)
Таблица Показатели толщины зон сетчатки у пациентов сравниваемых групп, мкм
Роль стекловидного тела в развитии и прогрессировании ДМО была признана с учетом механических и физиологических механизмов, все из которых, как предполагается, приводят к увеличению проницаемости сосудов сетчатки [7, 10]. Наличие эпиретинальных мембран является важным патологическим фактором при ДМО, спонтанная отслойка данных структур приводит к регрессу ДМО [12, 15]. Некоторые исследования показали, что у пациентов с ДР в случае прикрепления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) к сетчатке развитие ДМО наблюдалось у 55% случаев, при отслойки ЗГМ – в 20% [13].
При ДМО происходит увеличение плотности и утолщение внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, что, в свою очередь, способствует поддержанию ДМО [1, 4]. Добавление процедуры пилинга внутренней пограничной мембраны при витрэктомии может способствовать лучшему анатомическому и функциональному результату. Хирургическое вмешательство становится более эффективным с меньшим количеством рецидивов отека сетчатки в дальнейшем [9, 11].
Оптическая когерентная томография (ОКТ) до сих пор остается наиболее информативным методом исследования морфологических параметров центрального отдела сетчатки, позволяющим дифференцировать ретинальные слои и проводить анализ структуры [2].
До конца не выясненным остается влияние витрэктомии на морфофункциональные параметры сетчатки. Анализ данных ОКТ позволит выявить взаимосвязь структурно-функциональных изменений сетчатки и проконтролировать эффективность хирургического лечения у пациентов с ДМО в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом.
Цель
Оценить эффективность витрэктомии c пилингом внутренней пограничной мембраны путем анализа структурно-функционального состояния центральной зоны сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом.
Материал и методы
Обследовано 36 пациентов (36 глаз) с ДМО в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом, диагностированным по данным ОКТ RetinaScan-3000 (NIDEK). Средний возраст пациентов составил 61,2±6,4 года. В группе обследуемых было 20 женщин и 16 мужчин с диагнозом непролиферативной диабетической ретинопатии по классификации Kohner E. и Porta M. (1992) на фоне сахарного диабета 2 типа. Длительность заболевания СД составляла в среднем 12±4,2 года. У всех пациентов отек макулярной зоны был выявлен первично. Критериями исключения явилось наличие любой другой глазной патологии, а также пролиферативная стадия диабетической ретинопатии.
До и после лечения было проведено офтальмологическое обследование всех пациентов, включающее визометрию, периметрию, офтальмоскопию высокодиоптрийной линзой (78D); проведено специальное исследование: ОКТ макулярной области сетчатки на томографе RetinaScan-3000 (NIDEK). При подсчете структурных значений ОКТ использовалась область сетчатки в 6 мм (6000 мкм) с центром в фовеоле в каждой послойной зоне. В таблице обозначена расшифровка зон. Анализировалась общая толщина сетчатки и толщина каждого слоя в отдельности с шагом в 300 мкм в 21 вертикальном скане. Всем пациентам проводилась бесшовная закрытая 3-портовая витрэктомия с пилингом ВПМ с использованием систем 25G на аппарате «Constellation» (Alcon,США) (частота от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум от 50 до 400 мм рт.ст.). Пилинг ВПМ проводился c помощью ILM-пинцета максимальным диаметром 6 мм. Для газовоздушной тампонады использовался газ C2F6 в концентрации 16%. Результат оценивали через 1 мес. после хирургического лечения.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при p<0,05. результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.
Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, искажения в поле зрения, метаморфопсии. Офтальмоскопия глазного дна панфундус-линзой и линзой Гольдмана позволяла диагностировать характерные для диабетической ретинопатии изменения в виде микроаневризм, преретинальных кровоизлияний, «твердых» и/или «мягких» экссудатов, отек сетчатки, интраретинальные микрососудистые аномалии (выраженное расширение вен, неравномерность их калибра, извитость, сосудистые петли). У всех пациентов на ОКТ выявлены витреоретинальные тракции в виде уплотнения внутренней пограничной мембраны и неполной отслойки задней гиалоидной мембраны.
Всем пациентам витреоретинальное вмешательство начиналось с формирования трех портов в проекции плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 25G фирмы «Alcon». Стекловидное тело удалялось максимально полно, начиная с индуцирования полной отслойки ЗГМ от поверхности сетчатки по стандартной технологии. Далее применялось прокрашивание ВПМ красителем Membrane Blue Dual (Dorc, Netherlands). Круговой пилинг внутренней пограничной мембраны выполнялся циркулярно по традиционной методике максимальной площадью до 6 мм. Операцию завершали газовоздушной тампонадой витреальной полости.
Результаты и обсуждение
В течение трех дней пациентам после операции рекомендовалось лежать лицом вниз по 4-5 часов в день. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов выявлено прогрессирующее помутнение хрусталика, в связи с чем была выполнена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ.
У 76,3 % пациентов в результате проведенного лечения острота зрения с максимальной коррекцией увеличилась в среднем с 0,26±0,07 до 0,41±0,08 (р<0,05).
При анализе картограмм ОКТ у пациентов до лечения определялся выпуклый, пилообразный профиль макулы без углубления в центре. Толщина сетчатки, учитывая все точки исследуемой области, изменялась от 363,52±32,24 до 555,17±38,41 мкм. Максимальные значения отмечались на расстоянии 595 мкм от центра фовеолы, составляя в среднем 449,79±14,26 мкм. После выполненной операции обнаруживалось снижение зоны отека, уменьшение общей толщины сетчатки, которая составила в среднем 381,34±7,36 мкм (р<0,05). Наблюдалось восстановление ретинального интерфейса, однако контур сетчатки оставался куполообразным (рис.).
Результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов сравниваемых групп представлены в табл.
Анализ структуры сетчатки по выделенным зонам выявил наибольшую вовлеченность 3, 4, 5 зон, где отмечали достоверные различия толщины сетчатки у пациентов до и после проведенной операции. Существенным оказалось изменение наружного сетчатого и внутреннего ядерного слоев, так толщина сетчатки в 3 зоне после операции снизилась на 12,6%. Кроме того, именно в этой зоне наблюдается наибольшая энглифичность (выпуклость) профиля, которая располагается в проекции фовеолы даже после хирургического вмешательства.
Наглядно показано снижение толщины 5 зоны сетчатки в результате устранения тракционного компонента, а именно внутренней пограничной мембраны – больше чем в 1,8 раза. Пигментный эпителий сетчатки и наружные сегменты фоторецепторов оставались интактными (рис.).
Наблюдалось сохранение отечного компонента в наружном и внутреннем сетчатом слоях, внутреннем ядерном слое и, отчасти, в слое ганглиозных клеток у 64,2% пациентов, что требует применения медикаментозной терапии для данной группы больных.
Проведение витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны у пациентов с тракционным синдромом в сочетании с диабетическим макулярным отеком привело к снижению общей толщины сетчатки, уменьшению отека у 82,4% пациентов, однако в большинстве случаев полной резорбции отека не происходило. результаты исследования демонстрируют сложность патогенетических взаимосвязей патологического процесса макулярной зоны при тракционном синдроме в сочетании с ДМО, характеризующихся вовлечением преимущественно средних и внутренних слоев сетчатки.
Заключение
Таким образом, выполнение витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны у пациентов с тракционным синдромом в сочетании с диабетическим макулярным отеком приводит к увеличению остроты зрения. По данным оптической когерентной томографии выявлено сокращение зоны отека, существенное снижение общей толщины сетчатки, высоты наружного сетчатого и внутреннего ядерного слоев, однако наблюдалось сохранение признаков отека в средних и внутренних слоях сетчатки.
Витрэктомию с пилингом внутренней пограничной мембраны рекомендуется выполнять как первый этап терапии при тракционном синдроме в сочетании с диабетическим макулярным отеком.
