Эхографические параметры век в различных возрастных группах европеоидного взрослого населения

    Актуальность

    Детальное представление о прижизненной толщине структур век человека крайне важно для диагностики, оптимального выбора хирургической тактики и материала для трансплантации в периорбитальной области. Однако в большинстве источников литературы представлены результаты измерений, сделанных на кадаверном материале или гистологических образцах [1–2]. Но эти данные не соответствуют параметрам живых тканей с интерстициальной жидкостью и заполненными сосудами. Новые возможности для безопасного прижизненного измерения различных тканей предоставляют современные методы визуализации [3–6].

    Цель

    Ультразвуковым методом измерить толщину здоровых век и их структурных элементов in vivo и установить диапазон нормальных значений в различных возрастных группах взрослой европеоидной популяции.

    Материал и методы

    В проспективное наблюдательное исследование включили 37 здоровых глаз 37 лиц (28 женщин и 9 мужчин) европеоидной популяции в возрасте от 27 до 79 (в среднем 46±13) лет. Выделили четыре возрастные группы в диапазоне от 20 до 60 лет с интервалом в 10 лет и группу лиц старше 60 лет.

    Эхографическое исследование проводилось при закрытых веках в сагиттальной плоскости в В-режиме на ультразвуковом сканере MyLabTwice (Esaote, Италия) с использованием линейного датчика 10–22 МГц (рабочая частота 20–22 МГц) с шириной апертуры 16 мм и пространственным разрешением 0,2 мм. Для измерения толщины кожи века, круговой мышцы глаза верхнего и нижнего века датчик устанавливали на уровне центра тарзальной пластинки (ТП). Толщина ТП, конъюнктивы, комплекса конъюнктива–ТП и общая толщина верхнего века измерялись на уровне ресничного края верхнего века, центра и верхнего края ТП (складка верхнего века). Толщину комплекса леватора верхнего века и мышцы Мюллера измеряли на уровне брюшка.

    Мышца Риолана была измерена на субцилиарном уровне нижнего века. Измерение толщины конъюнктивы, ТП и комплекса конъюнктива–ТП нижнего века проводили на уровне центра ТП. Общая толщина нижнего века измерялась на уровне ТП и под ней. Статистический анализ проводили в Rstudio (RStudio Inc., Boston, MA, USA). В связи с ненормальным распределением значений признаков (критерий Шапиро–Уилка) значения представлены в виде медиана [1-й; 3-й квартиль]. Для удобства сравнения с результатами других исследований некоторые данные также представлены в виде среднее ± стандартное отклонение. Для сравнения значений признаков использовали парный критерий Вилкоксона и тест Крускала – Уоллиса с поправкой Benjamini и Hochberg для множественных сравнений. Значение p<0,05 принимали как статистически значимое, а p=0,05 – как выявленную тенденцию.

    Результаты

    Полученные данные представлены в табл. 1, где прослеживаются возрастные особенности практически по всем параметрам.

    Между тем с возрастом наиболее существенно изменяются толщина кожи нижнего века (рис. 1А) и толщина конъюнктивы верхнего века на уровне верхнего края ТП (рис. 1Б).

    Толщина кожи нижнего века во 2-й группе 31– 40 лет (1,2 [1,0; 1,4] мм) значительно отличалась от значений в 3-й и 4-й группах: 41–50 лет (1,65 [1,45; 1,85] мм, p=0,03) и 51–60 лет (2,05 [1,73; 2,7] мм, p=0,05), в то время как в 1-й и 5-й группах значимых различий не наблюдалось (рис. 1А). На верхнем веке конъюнктива на уровне верхнего края ТП у людей после 60 лет (0,97 [0,8; 1,2] мм) становилась значительно толще, чем у более молодых лиц, особенно в возрасте 21–30 лет (0,49 [0,44; 0,55], p=0,05) и 41–50 лет (0,58 [0,50; 0,65] мм, p=0,05) (рис. 1Б).

    Дополнительно было обнаружено, что большинство структур верхнего века (кожа, конъюнктива, ТП, комплекс конъюнктива–ТП, круговая мышца глаза и общая толщина века на уровне ТП) во всех возрастных группах намного тоньше (p <0,05) соответствующих структур нижнего века (табл. 1).

    Также было обнаружено, что соотношение толщины круговой мышцы глаза верхнего века (в среднем 0,78 мм) к толщине мышц, поднимающих верхнее веко (в среднем 1,64 мм), составляет 1:2,1.

    Обсуждение

    В современных условиях для измерения структур придаточного аппарата глаза широко используются безопасные неинвазивные методы исследования: реконструкция компьютерных томограмм, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование [3–6]. Для изучения морфометрических параметров век лучше подходит ультразвуковой метод, который наряду с доступностью, неинвазивностью, безопасностью и отсутствием радиационного воздействия отличается высокой разрешающей способностью и позволяет получать точные результаты в режиме реального времени.

    Поскольку веки в значительной степени подвержены возрастным изменениям, целесообразно изучить морфометрические параметры в возрастном аспекте. Однако нам не удалось обнаружить общепризнанного подхода к выделению возрастных групп. В опубликованных исследованиях к разделению по возрасту подходили субъективно или на основании распространенности заболеваний [4–5, 8–9]. Этот факт затрудняет дальнейший анализ данных и сравнение их между различными исследованиями, а также может приводить к сглаживанию межгрупповых различий. Последним можно объяснить отсутствие плавного последовательного изменения толщины структур век, что отражено на рисунках 1А и 1Б. При разработке дизайна данного исследования мы следовали подходу, описанному в работе P. Chandra с соавт. (2014), где пациенты распределялись на возрастные группы с интервалом в 10 лет [5].

    Большинство исследователей описывают отдельные структуры век в азиатской популяции [3–4, 8], при этом известно, что анатомия ориентальных век значительно отличается от европеоидных [10]. Это определяет целесообразность проведения in vivo исследований в европеоидной популяции. Кроме того, ранее только некоторые экстраокулярные структуры подвергались прижизненному измерению. I. Okuda с соавт. (2012) измеряли толщину круговой мышцы глаза у корейцев с помощью реконструкции снимков компьютерной томографии. Полученная авторами общая (n=34) толщина круговой мышцы глаза составила в среднем 2±0,57 мм, при этом значение этого параметра оказалось значительно меньше (p = 0,018) у лиц 30–54 лет (2,2±0,39 мм), чем у пациентов 20–29 лет (2,7±0,53 мм) [4]. Между тем мы не наблюдали значительного различия по этому показателю между разными возрастными группами. В здоровой индийской популяции общее среднее значение толщины леватора верхнего века, измеренной с помощью ультразвука P. Chandra с соавт., составило 1,45±0,32 мм [5]. В нашем исследовании общее среднее значение толщины этой мышцы было сопоставимым и составило 1,6±0,45 мм. Вероятно, это связано с тем, что коренное население Индии относят также к европеоидной популяции [11].

    Больше структур верхних век исследовали A. Surve с соавт. с помощью ультразвука в здоровой индийской популяции [6]. Согласно опубликованным авторами данным (n=19, средний возраст 24,79±6,98 года) толщина комплекса, включающего леватор, мышцу Мюллера, орбитальную фасцию и конъюнктиву, измеренная сразу над верхним краем ТП, составила 0,785±0,135 мм, при этом толщина круговой мышцы верхнего века 0,336±0,083 мм, толщина ТП 0,907±0,098 мм, а общая толщина верхнего века 1,612±0,205 мм. Эти значения существенно отличаются от полученных нами, несмотря на то, что исследование проводилось также у европеоидного населения. По нашим данным, круговая мышца глаза на верхнем веке почти в два раза толще (0,77±0,28 мм), а ТП – в три раза тоньше (0,29±0,1 мм). Такие различия можно объяснить более молодым возрастом исследуемых, региональными особенностями, разрешающей способностью оборудования, а также способом и уровнем измерения.

    Целью нашего исследования не являлось сравнение структур верхнего и нижнего века, однако выявленные различия требуют объяснения. Обнаруженная разница в толщине структур верхнего и нижнего века, вероятно, связана с их разным функциональным предназначением. Верхнее веко преимущественно выполняет защитную функцию [12], которая реализуется через опускание века, автономное моргание и защитный мигательный рефлекс. Для этого оно должно быть более подвижным и эластичным. В то же время нижнее веко выполняет преимущественно опорную функцию, поддерживая глазное яблоко, обеспечивая стабильность его положения и циркуляцию слезной жидкости [12–13]. Большая общая толщина нижнего века ниже ТП связана с наличием фрагментов жировой ткани.

    Сбалансированная работа мышц-антагонистов при закрытии и открытии глазной щели, моргательных и мигательных движениях, важных для защиты глаза, обеспечивается их морфофункциональной состоятельностью. Изученные в настоящем исследовании параметры толщины круговой мышцы верхнего века и комплекса леватор–мышца Мюллера (мышцы–подниматели верхнего века), которые в среднем составили 0,78 и 1,64 мм соответственно, позволили установить нормальное их соотношение как 1:2,1. Это соотношение можно принимать как нормальный показатель, обеспечивающий сбалансированную работу мышц-антагонистов верхнего века в осуществлении его защитной функции.

    Заключение

    В данном исследовании с помощью ультразвука прижизненно впервые были измерены основные структуры верхнего и нижнего века в различных возрастных группах европеоидной популяции. Полученные данные о том, как меняются с возрастом структуры верхнего и нижнего века, углубляют наши представления о механизмах формирования возрастных деформаций век и старении их тканей.

    Выявленные различия в толщине аналогичных структур верхнего и нижнего века связаны с их различным функциональным предназначением.

    Рассчитанное соотношение толщины круговой мышцы глаза к толщине комплекса леватор–мышца Мюллера, которое составляет 1:2,1, углубляет наши знания о нормальной анатомии, обеспечивающей функциональную состоятельность верхнего века в защите органа зрения.

    Сведения об авторах

    Гущина Марина Борисовна, к.м.н., врач-офтальмолог, ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России, Калужский филиал Россия, 248007, г. Калуга, ул. им. Святослава Фёдорова, д. 5 E-mail: mbg1411@yandex.ru

    Надточий Андрей Геннадьевич, д.м.н., профессор, заведующий отделом лучевой диагностики, ФГБУ «НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России Россия, 119021, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 E-mail: naggan@mail.ru

    Терещенко Александр Владимирович, д.м.н., профессор, директор, ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» Минздрава России, Калужский филиал E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

    Афанасьева Дарья Сергеевна, к.м.н., врач-офтальмолог, АО «Лечебно-диагностический центр клиники микрохирургии глаза «Окулист» Россия, 630091, г. Новосибирск, ул. Крылова, д. 4 E-mail: ada-tomsk@yandex.ru

    Information about the authors

    Gushchina Marina Borisovna, Cand. Sci. (Med.), ophthalmologist, Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Kaluga branch Russia, 248007, Svyatoslav Fyodorov Str., 5, Kaluga

    Nadtochiy Andrey Gennadyevich, Doct. Sci. (Med.), Professor, Head of Radiology Dept., Central Research Institute of Dental and Maxillofacial Surgery Russia, 119021, Timur Frunze Str., 16, Moscow E-mail: naggan@mail.ru

    Tereshchenko Alexander Vladimirovich, Doct. Sci. (Med.), Professor, Director, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Kaluga branch E-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

    Afanasyeva Daria Sergeevna, Cand. Sci. (Med.), ophthalmologist, Treatment and Diagnostics Centre of Eye Microsurgery Clinic «Okulist» Russia, 630091, Krylov Str., 4, Novosibirsk E-mail: ada-tomsk@yandex.ru