Эксимерлазерные технологии при патологии роговицы и их классификация

ИУВ ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, г. Москва
  
  Современная эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы предусматривает целый комплекс различных технологий абляции эпителия, боуменовой оболочки и поверхностных слоёв стромы роговицы [1–5]. Данные технологии имеют ряд особенностей и не укладываются в ранее предложенное и широко употребляемое за рубежом название фототерапевтическая кератэктомия — ФТК (Phototherapeutic keratectomy, PTK).
  
  Цель — рассмотреть эксимерлазерные технологии при патологии роговицы и предложить их классификацию.
  
  Материал и методы. Настоящее сообщение базируется на 20-ти летнем клиническом опыте проведения эксимерлазерных операций при различной патологии роговицы (свыше 1000 операций). Операции выполнялись на отечественных и зарубежных офтальмологических эксимерных лазерных установках I–V поколений.
  
  Результаты и обсуждение. Принципиальным отличием Российских технологий эксимерлазерных операций при патологии роговицы явилось то, что все они выполнялись трансэпителиально, без предварительной механической скарификации эпителия роговицы [1]. Это обеспечило строгое сохранение принципа прецизионности вмешательства, который неизбежно нарушается при механическом удалении эпителия. Такой подход позволил использовать эффекты сглаживания и заполнения собственным эпителием неровностей поверхности роговицы.
  Вторым важным отличием Российских технологий эксимерлазерных операций при различных заболеваниях роговицы и их исходах, явилось применение сглаживающих абляционных составов на основе 0,5–1,0 % раствора желатина. Данные растворы обладали целым рядом уникальных возможностей фазового изменения вязкости при температурных колебаниях. Во всех случаях выбор концентрации раствора предопределялся характером неровностей поверхности роговицы [1–3].
  Третьим отличительным признаком разработанных нами технологий явилось то, что в зависимости от характера неровностей поверхности роговицы, помимо обычного капельного нанесения абляционного сглаживающего состава, применялся капельнопалпебральный, палпебрально-компрессионный, аэрографический, фонографический и комбинированные методики их нанесения на поверхность роговицы. Для лучшей адгезии абляционного состава проводилось предварительное подсушивание поверхности и последовательное нанесение состава по мере послойной абляции. Во всех случаях объём абляции эпителия, боуменовой оболочки и поверхностных слоёв стромы определялся конкретным видом патологии роговицы. Фактически осуществлялась строго индивидуальная технология эксимерлазерной абляции в зависимости от вовлечения в процесс различных слоёв роговицы [1–4].
  Следует отметить, что в последние годы появилась реальная возможность персонализированной фоторефракционной абляции роговицы по данным компьютерной кератотопографии и аберрометрии. Однако в целом ряде случаев при таком подходе не достигался необходимый лечебный и оптикорефракционный эффекты. Примером могут служить язвенные формы кератитов. Это касается и случаев, когда в исходе кератита, из-за вторичных изменений в эпителии роговицы, существенно искажаются кератотопографические рефракционные показатели и резко увеличиваются аберрации высших порядков. Всё это приводит к ситуации, когда перестают работать рефракционные программы персонализированной абляции по данным кератотопографических и аберрометрических исследований. В таких случаях целесообразно планировать двух и даже трёхэтапное эксимерлазерное вмешательство с обязательным применением на первом этапе специальных технологий нанесения сглаживающих абляционных составов.
  Вышеизложенный трансэпителиальный подход с применением различных методик нанесения абляционных сглаживающих покрытий позволил разработать целый ряд эксимерлазерных технологий при патологии роговицы и предложить следующую их классификацию.
  Так, в зависимости от решаемой задачи, все эксимерлазерные технологии проведения операций при патологии роговицы были разделены на: лечебные, оптические, рефракционные и комбинированные (лечебно-оптические, оптико-рефракционные и т. д.). Такое подразделение важно с практической точки зрения, поскольку четко предопределяет какую конечную цель, преследует проводимая операция. Так, лечебные эксимерлазерные технологии выполняются на глазах без или с нарушением целостности поверхности роговицы и направлены на купирование роговичного синдрома. Это, прежде всего, кератиты и кератоуветы различной этиологии с изъязвлением роговицы. В исходе любого воспалительного процесса в роговице формируются помутнения, рубцы, может развиваться индуцированная вторичная аметропия, неправильный астигматизм. Такие глаза спокойны и роговичный синдром отсутствует. Вот почему эксимерлазерные операции проводятся с оптической, рефракционной или оптико-рефракционной целью и имеют соответствующее название в предлагаемой классификации.
  В зависимости от того, на каких структурах роговицы осуществляется дозированная абляция, делается соответствующая добавка в название технологии проводимой операции. Например, лечебная эксимерлазерная эпителиоэктомия или эпителибоуменэктомия или трансэпителиальная поверхностная кератоэктомия. Другими словами, в названии операции отражается полное название конкретной технологии, что делает понятным с какой целью и какой объём эксимерлазерного вмешательства выполнен.
  Все вышеизложенные технологии могут быть проведены на качественно более высоком уровне при использование эксимерных лазеров VI поколения с возможностью интраоперационного контроля за толщиной удаляемого слоя роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).
  Предлагаемый арсенал эксимерлазерных технологий при патологии роговицы и их классификация уже в ближайшее время могут быть дополнены в связи с большими перспективами, которые открываются при сочетанном применении фемтосекундных и эксимерных лазеров [6].
  
  Выводы. Транэпителиальные технологии послойной абляции эпителия, боуменовой оболочки и поверхностных слоёв стромы роговицы позволяют сохранить эффект сглаживания собственным эпителием неровностей поверхности роговицы. Выбор концентрации сглаживающего абляционного состава на основе желатина и способа его нанесения предопределяется характером неровностей поверхности роговицы. Современные технологии эксимерлазерной хирургии роговицы предусматривают проведение прецизионной абляции эпителия, боуменовой оболочки и поверхностных слоёв стромы роговицы с лечебной, оптической, рефракционной и оптико-рефракционной целью.