Рис. 1. Внешний вид глаза пациента И. во время проведения эксимерной лазерной абляции роговицы (желтые стрелки). Видны край удаленного роговичного лентикула (красная стрелка) и край роговичного лоскута (зеленая стрелка)
Рис. 2. Внешний вид глаза на первые сутки после операции эксимерной лазерной докоррекции после операции FLEx
Существуют единичные сообщения об использовании эксимерной лазерной докоррекции аметропии с подъемом ранее сформированного лоскута после операции FLEx [8].
Цель – оценить результаты повторной операции с использованием эксимерного лазера MEL 80 (Carl Zeiss Meditec) после операции фемтосекундной лазерной экстракции роговичного лентикула (FLEx).
Материал и методы
Было прооперировано 720 пациентов (1437 глаз) с миопией и сложным миопическим астигматизмом. На всех глазах изначально была проведена операция FLEx с использованием фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss Meditec). Для формирования роговичного лоскута и роговичного лентикула в ходе операции FLEx использовали фемтосекундный лазер VisuMax (Carl Zeiss Meditec) со стандартным уровнем энергии 150±10 nJ. На первом этапе в плоскости роговицы формировали глубокий (рефракционный) срез, имеющий кривизну, соответствующую степени корригируемой рефракции. Срез имел оптимизированную геометрическую форму для максимального сохранения ткани роговицы при диаметре 6 мм (диаметр оптической зоны). На втором этапе формировали вертикальный круговой край роговичного лентикула толщиной 15 мкм, на третьем этапе – поверхностный срез в плоскости роговицы параллельно ее поверхности с глубиной залегания 100 мкм и диаметром 8 мм. На четвертом этапе делали край лоскута высотой в 100 мкм. Затем шпателем роговичный лоскут отслаивали и отворачивали к основанию на 12 часах. Потом шпателем роговичный лентикул отслаивали от стромы роговицы в области глубокого среза. Край лентикула захватывали пинцетом и отделяли лентикул от стромального ложа роговицы. Роговичный лоскут укладывали обратно на стромальное ложе и промывали сбалансированным солевым раствором.
В исследовании принимало участие 6 пациентов (9 глаз). Спустя 12 мес. после операции FLEx по поводу регресса рефракционного эффекта была проведена повторная операция докоррекции с использованием эксимерного лазера MEL 80 (Carl Zeiss Meditec). На первом этапе при помощи острого края диссектора ReLEx (Hans Geuder) выделяли край роговичного лоскута. На втором этапе при помощи шпателя роговичный лоскут отслаивали от стромального ложа и отворачивали к основанию. Третьим этапом проводили эксимерную лазерную абляцию стромального ложа роговицы с использованием эксимерного лазера MEL 80 (Carl Zeiss Meditec) (рис. 1). Абляцию проводили в пределах оптической зоны удаленного роговичного лентикула. Четвертым этапом роговичный лоскут укладывали обратно на стромальное ложе и промывали сбалансированным солевым раствором.
Результаты и обсуждение
Острота зрения у исследуемых пациентов без коррекции до операции FLEx была 0,04±0,02 и на 1 —е сутки после операции стала 0,69±0,21 (p<0,05). Сфероэквивалент перед операцией FLEx был 6,17±2,56 дптр и на 1 —е сутки после операции – 0,18±0,33 дптр (p<0,05). Острота зрения с коррекцией до операции FLEx была 0,99±0,02 и на 1 —е сутки после операции 0,79±0,22 (p<0,05).
Острота зрения без коррекции через 1 год после операции FLEx до операции докоррекции была 0,26±0,19 и к 3 —м мес. после операции докоррекции повысилась до 0,96±0,07 (p<0,05). Сфероэквивалент перед операцией докоррекции был 1,6±1,12 дптр и к 3 —м мес. после операции докоррекции – 0,03±0,08 дптр (p<0,05). Острота зрения с коррекцией до операции докоррекции была 0,96±0,07 и к 3 —м мес. после повторной операции с коррекцией – 0,98±0,04 (p>0,05).
В приведенной работе [8] при повторном вмешательстве с рефракционной целью авторы без затруднений отделяли ранее сформированный роговичный лоскут через три месяца после операции FLEx.
Во время операции докоррекции при подъеме ранее сформированного роговичного лоскута спустя год после операции FLEx не возникло затруднений, как и при проведении повторных вмешательств с рефракционной целью, которые нами проводились через один год после операций ЛАСИК и ФемтоЛАСИК.
После операции докоррекции не отмечалось врастания роговичного эпителия, диффузного ламеллярного кератита, формирования складок лоскута (стрий) (рис. 2, 3).
В работе авторов Ivarsen A., Hjortdal J. как операция выбора была использована фоторефракционная кератоабляция (ФРК) передней поверхности роговицы после операции экстракции роговичного лентикула через малый разрез (Small Incision Lenticule Extraction – SMILE) для докоррекции аномалий рефракции [7]. Однако при использовании поверхностной фоторефракционной кератоабляции у значительной части пациентов наблюдалось формирование помутнения поверхностных слоев роговицы (haze) со снижением остроты зрения. В нашей работе применение эксимерной лазерной абляции стромального ложа в пределах оптической зоны удаленного лентикула с подъемом ранее сформированного роговичного лоскута представляется предпочтительным, так как отсутствует вероятность развития помутнения поверхностных слоев роговицы (haze), в отличие от трансэпителиальной фоторефракционной кератоабляции.
Таким образом, особенности повторного вмешательства с рефракционной целью после фемтосекундной лазерной экстракции роговичного лентикула необходимо учитывать при планировании способа первичного удаления роговичного лентикула с возможным регрессом рефракционного эффекта, в частности при близорукости высокой степени.
Заключение
Эксимерная лазерная докоррекция аметропии может быть успешно использована после фемтосекундной лазерной экстракции роговичного лентикула (FLEx) с подъемом ранее сформированного роговичного лоскута.
