Экспериментальная индукция отслойки задних слоев стекловидного тела с помощью фармакологического неферментного витреолизиса

     Развитие интраокулярного кровоизлияния, а также фибрино- и тромбообразование играют значимую роль в патогенезе многих заболеваний органа зрения и являются осложняющими факторами при выполнении эндовитреальных вмешательств [1]. Задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) стекловидного тела (СТ), является первоначальным матриксом для роста пролиферативной ткани, играющей основную роль в патогенезе развития многих витреоретинальных патологий. Индукция задних слоев стекловидного тела играет важную роль в профилактике, лечении и стабилизации пролиферативного процесса при витреоретинальной патологии [2].

    Клинические наблюдения показывают, что после полного удаления ЗГМ стекловидного тела в ходе витрэктомии новообразованные сосуды редуцируются, а рост фиброваскулярной ткани полностью прекращается [3, 4]. Известные способы индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ): механические и биохимические. Так, механический способ индукции ЗОСТ от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с помощью эндовитреальных инструментов обладает рядом недостатков: не обеспечивает полного удаления задних гиалоидных слоев стекловидного тела (ЗГССТ), и, как следствие, наблюдается высокий риск развития ятрогенных осложнений. В настоящее время большой интерес у хирургов вызывает биохимический метод как менее травматичный в сравнении с механическим способом. Однако введение в СТ различных ферментативных агентов, лизирующих его компоненты, имеет ряд недостатков: токсичность, возникновение различных аутоиммунных реакций и др. Кроме того, ферментативные препараты в допустимой, не токсичной концентрации не вызывают отслоения СТ, что сдерживает их широкое клиническое использование [5, 6].

    Цель

    Экспериментальное обоснование нового способа неферментного витреолизиса с определением оптимальной концентрации мочевины для индукции задней отслойки стекловидного тела.

    Материал и методы

    Материал для исследования – 18 опытных животных (кролики породы шиншилла весом от 2,0 до 3,5 кг в возрасте 4–6 месяцев).

    Растворы для интравитреального введения (ИВВ) готовили непосредственно перед инъекцией. Для достижения медикаментозного мидриаза всем животным за 30 минут до ИВВ закапывали 1–2 капли раствора мидримакса. Анестезию осуществляли внутримышечным введением раствора ксиланита (1–3 мг/кг) и 3-кратной инстилляцией в конъюнктивальную полость 1% раствора алкаина.

    После наложения блефаростата под контролем бинокулярного офтальмоскопа в проекции плоской части цилиарного тела в 3 мм от лимба тонкой инсулиновой иглой на шприце, через конъюнктиву, выполнялся сквозной прокол оболочек глаза и в витреальную полость опытных глаз вводился 0,1 мл раствора, содержащего различные концентрации мочевины (1%, 1,5%, 3% и 6%). Распределение материала по группам (3) представлено в табл. 1.

    В контрольной группе в витреальную полость правого глаза вводился 0,1 мл 0,9% изотонического раствора NaCl, а левые глаза оставались интактными. ИВВ препарата осуществляется под визуальным контролем кончика иглы, который располагается в центральных отделах витреальной полости. Место прокола наложением шва не герметизировалось. После инъекции в конъюнктивальную полость инстиллировали 0,5% раствор левомицетина и 0,1% раствор дексаметазона.

    Для оценки структур глаза в динамике, до и после ИВВ мочевины, всем кроликам на 1, 7, 14, 30-е сутки а также через 3 и 6 месяцев после начала эксперимента выполнялась биомикроскопия с помощью переносной щелевой лампы. Также проводились осмотр глазного дна методом офтальмоскопии в обратном виде с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа с использованием асферических линз, фотографирование глаз и ультразвуковое В-сканирование глаз на 1, 2, 3 месяцах наблюдения.

    Выведение животных из эксперимента с последующим гистоморфологическим исследованием было проведено через 6 месяцев наблюдения. Опыты были проведены с соблюдением всех этических норм по обращению с животными.

    Результаты и обсуждение

     После проведения интравитреальных инъекций различной концентрации водного раствора 1%, 1,5%, 3% и 6% мочевины в 1-й и 2-й группах, а также в 3-й (контрольной) группе 0,1 мл физраствора в первые сутки после ИВВ у всех подопытных животных был отмечен кратковременный блефароспазм в течение 2–3 минут с умеренной локальной гиперемией конъюнктивы в зоне проведения укола.

    Степень местнораздражающего действия мочевины оценивалась по методу Сетникара с использованием переносной ручной щелевой лампы и непрямого бинокулярного офтальмоскопа. Результаты отражены в табл. 2.

    Как видно из табл. 2, во всех группах наблюдалось минимальное раздражающее действие, исключение составляет группа с дозировкой мочевины 6%, в которой отмечено умеренное раздражение переднего отрезка глаза. Чувствительность роговицы была сохранена в течение всего срока наблюдения во всех исследуемых группах.

    Биомикроскопическая и офтальмоскопическая картины большинства глаз непосредственно после ИВВ мочевины была схожей с контрольной группой и обуславливалась воздействием интравитреальной инъекции. При ИВВ 1%, 1,5%, 3% и 6% растворов мочевины, а также в контрольной группе биомикроскопически все глаза были спокойные, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм сохранялись только в течение первых 2–3 минут после инъекции.

    Роговица оставалась прозрачной без признаков ее отека, влага передней камеры была также прозрачной. При офтальмоскопии полость СТ была прозрачной без признаков экссудации и геморрагий, сетчатая оболочка прилежала, без признаков отека или отслойки, изменений со стороны сосудов сетчатки и диска зрительного нерва также не отмечалось.

    Через сутки после инъекции биомикроскопическая картина большинства глаз оставалась практически прежней. Зрачок был правильной формы, в состоянии умеренного медикаментозного мидриаза. Офтальмоскопия через сутки после ИВВ различных растворов мочевины, а также в контрольной группе в большинстве случаев также не выявляла значительных изменений. Стекловидное тело было прозрачным с единичными помутнениями.

    На 30-е сутки у 2 опытных животных в глазах с дозировками мочевины 3%, а также у 3 кроликов при использовании дозировки 6% наблюдалось помутнение хрусталика различной степени. У значительной части опытных животных, которым вводили 3% и 6% растворы отмечалось помутнение СТ различной интенсивности. Через 3 месяца помутнения хрусталика различной степени были зафиксированы у 4 животных с дозировкой мочевины 6%, у 3 – с дозировкой 3% и у 1 кролика - с дозировкой 1,5%.

    До введения препарата, через 15 минут и на 1–3-и сутки после введения мочевины ВГД находилось в пределах нормы. На 3-и сутки после ИВВ 3% раствора мочевины у одного подопытного животного отмечены помутнения в хрусталика с оводнением его и повышением внутриглазного давления (ВГД), что, возможно, было обусловлено повреждением хрусталика при выполнении интравитреальной инъекции (табл. 3).

     Всем подопытным животным проведено ультразвуковое обследование глаз через 1 месяц, 2 и 3 месяца после интравитреальных инъекций. Исследование осуществляли в режиме В-сканирования. Результаты исследования через 1 месяц представлены в табл. 4.

    Как видно из табл. 4, через 1 месяц после ИВВ водного раствора мочевины, частичная отслойка ЗГМ при ультразвуковом исследовании (В-сканировании) выявлена при дозировке мочевины 1–1,5% в 16,7% случаев, при 3 и 6% – в 33,4%, полная отслойка ЗГМ отмечена лишь при интравитреальном введении мочевины 6%. В контрольной же группе в 100% случаев отслойка ЗГМ отсутствовала.

    Через 2 месяца после ИВВ водного раствора мочевины частичная отслойка ЗГМ при В-сканировании выявлена при введении мочевины 1%, 1,5% и 3% уже в 33,4% случаев, а 6% – в 50,0%, полная отслойка ЗГМ также отмечена во всех группах, с наибольшей частотой при дозировке мочевины 3 и 6% (33,4%). В контрольной группе, по-прежнему, в 100% случаев отслойка ЗГМ отсутствовала (табл. 5).

    Представленные результаты ультразвукового исследования глаз подопытных животных через 3 месяца после ИВВ различных концентраций водного раствора мочевины свидетельствуют, что к данному сроку полная отслойка наблюдалась в 66,6% случаев при введении 1 и 1,5% растворов мочевины, в 83,3% – при введении 3% и в 100% случаев – 6%. В контрольной группе во всех случаях отслойка ЗГМ отсутствовала (табл. 6).

    Вывод

    Проведенные экспериментальные исследования показали, что оптимальной эффективной дозой для индукции задней отслойки стекловидного тела является 1,5% раствор мочевины, который при этом не оказывал местно-раздражающего и токсического воздействия на ткани глаза. Использование неферментного витреолизиса является перспективным направлением в лечении пациентов с витреоретинальной патологией.