В.Л. Красильникова, применяя офтальмологический имплантат из высокопористой алюмооксидной пенокерамики, показала, что именно эвисцерация задним доступом обеспечивает максимальную подвижность опорно-двигательной культи в четырех основных меридианах [1]. При этом В.П. Николаенко в серии экспериментальных и клинических работ доказал высокую биологическую совместимость с тканями глаза и орбиты офтальмологического имплантата из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ), который он эффективно применял при энуклеации глазного яблока [2, 3].
Нами предложен способ формирования опорно-двигательной культи глазного яблока, объединяющий два вышеизложенных метода: заднюю эвисцерацию и применение офтальмологического имплантата из ПТФЭ.
Цель.
Экспериментальное и клиническое обоснование возможности формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации.
Материал и методы
Рис. 1. Ложе имплантата через 1 мес. после введения вкладыша из пористого ПТФЭ в полость фиброзной капсулы глаза кролика: 1 — фрагменты имплантата из ПТФЭ; 2 — плотная волокнистая соединительная ткань склеры; 3 — рыхлая волокнистая соединительная ткань, врастающая в поры имплантата. Окраска: гематоксилин и эозин, ув. ?100
Рис. 2. Васкуляризация роговицы при формировании опорно-двигательной культи глазного яблока с имплантацией пористого ПТФЭ в полость фиброзной капсулы глазного яблока при задней эвисцерации
Экспериментальное офтальмохирургическое вмешательство заключалось в удалении внутренних оболочек глаза методом задней эвисцерации и имплантации в полость фиброзной капсулы глазного яблока вкладыша из ПТФЭ под общей (в/м кетамин 100 мг/кг веса) и местной (парабульбарно 2% лидокаин 2,0 мл) анестезией. Сформированную опорно-двигательную культю глазного яблока оценивали при помощи биомикроскопии и определения ее пассивной подвижности, а биосовместимость ПТФЭ при применении указанным способом — еще и по результатам световой микроскопии. Срок наблюдения — 1, 3 и 6 мес.
При выведении животных из эксперимента (путем воздушной эмболии) выполняли иссечение культи глазного яблока. Материал фиксировали в 10%-ном нейтральном растворе формалина, затем из залитых в парафин блоков изготавливали гистологические срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином для последующей световой микроскопии.
В клинической части работы анализируются результаты лечения 30 пациентов (30 глаз). Офтальмохирургическое вмешательство у пациентов заключалось в удалении внутренних оболочек патологически измененного, не функционального глаза методом задней эвисцерации и имплантации в полость фиброзной капсулы глазного яблока вкладыша из ПТФЭ под общей эндотрахеальной анестезией. Сформированную опорно-двигательную культю глазного яблока оценивали при помощи биомикроскопии и определения ее подвижности. Срок наблюдения — от 6 до 72 мес.
Для косметической реабилитации использовали тонкостенные глазные протезы и, в единичных случаях, мягкие контактные линзы.
Рис. 3. Реабилитация с использованием тонкостенного косметического протеза
Рис. 4. Реабилитация с использованием косметической мягкой контактной линзы
Подвижность опорно-двигательной культи глазного яблока определяли с помощью портативного периметра. Все полученные цифровые данные подвергали обработке методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
В экспериментальной части работы при выполнении биомикроскопии сформированной ОДК установили, что все клинические проявления «острой» реакции на хирургическое вмешательство и имплантат (инъекция конъюнктивы глазного яблока, перикорнеальная инъекция, хемоз) полностью разрешились самостоятельно во всех случаях в течение 20 суток. Признаков нагноения, отторжения имплантата в экспериментальной части работы не было отмечено ни в одном случае. Объем движения по четырем основным меридианам интактных глаз экспериментальных животных составлял 24,2±3,2 мм, а объем движения культи — 22,1±2,8 мм.
Гистологическая картина тканей, окружавших имплантаты, показала, что в фиброзной оболочке происходил процесс склероза с незначительными явлениями воспаления. Тканевые реакции на имплантацию орбитального вкладыша из ПТФЭ в фиброзную оболочку сводились к умеренной макрофагальной и гигантоклеточной реакции, а также врастанию в поры ПТФЭ новообразованной соединительной ткани. К концу первого месяца послеоперационного периода завершались процессы «созревания» соединительной ткани в имплантате (рис. 1). На протяжении пяти последующих месяцев в имплантатах наблюдались признаки перерождения соединительнотканных врастаний — уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, замещение волокнистой соединительной ткани рыхлой клетчаткой.
Таким образом, результаты световой микроскопии при нахождении ПТФЭ в полости фиброзной капсулы глазного яблока соответствовали общим биологическим закономерностям взаимодействия тканей организма с любым инородным телом — типичная стадийная воспалительная реакция тканей на ареактивное инородное тело, завершающаяся формированием васкуляризированной соединительной ткани, что также подтверждало биосовместимость исследуемого офтальмологического имплантата при его применении в ходе задней эвисцерации. Похожие морфологические результаты были получены и описаны ранее при изучении других вариантов органосохранного лечения и при применении других офтальмологических имплантатов [1, 3, 8].
В клинической части работы при выполнении биомикроскопии сформированной ОДК установили, что смешанная инъекция глазного яблока наблюдалась у всех пациентов, она самостоятельно разрешалась в течение 17,0±3,2 суток. Хемоз глазного яблока наблюдали у 4 (13,3%) пациентов, он самостоятельно разрешался на 12,1±2,9 сутки.
Глубокие новообразованные сосуды роговицы начинали проявляться на 24,3±2,8 сутки после операции у всех пациентов (рис. 2), а поверхностные — к концу 5-го мес., что, с одной стороны, постепенно снижало прозрачность роговицы, а с другой — формирующееся васкуляризированное бельмо становилось устойчивее к механическим воздействиям протеза.
В клинической части работы наблюдали 1 пациента (3,3%), у которого в раннем послеоперационном периоде (на 7 сутки) произошло отторжение вкладыша. Данное осложнение развилось в случае, когда эвисцерация задним доступом с имплантацией вкладыша из ПТФЭ была выполнена в ходе первичной хирургической обработки (ПХО) амавротичного глазного яблока с его разрушением при наличии обширного (27 мм) разрыва фиброзной капсулы глаза, проходящего через оптическую зону роговицы от лимба до лимба и простирающегося далее на склеру. На наш взгляд, отторжение произошло из-за инфильтрации и лизиса роговицы в оптической зоне — несмотря на тщательное ушивание, а также интенсивное лечение антибиотиками, противовоспалительными препаратами и лекарственными средствами, способствующими заживлению роговицы.
В дальнейшем в похожих клинических случаях (при разрушении глазного яблока, сопровождающегося амаврозом и наличием обширных ран или разрывов роговицы, проходящих через оптическую зону) мы использовали двухэтапное лечение. На первом этапе выполняли ПХО с тщательным ушиванием фиброзной капсулы глаза, а предлагаемый нами способ формирования опорно-двигательной культи применяли спустя 1 мес. — на фоне наличия неокрепшего роговичного рубца со швами и купированного травматического кератоувеита. Такая тактика позволила исключить у других наших пациентов отторжение имплантатов из ПТФЭ.
Подвижность опорно-двигательной культи глазного яблока, сформированной по предложенному нами варианту, статистически достоверно не отличалась (р?0,05) от объема движений интактных глаз в течение всего срока наблюдения. Так, суммарная подвижность интактных глаз пациентов составляла 148,2±2,8?, объем движения культи — 146,6±3,2?, а объем движения протеза, установленного на культю — 120,9±2,1?.
Таким образом, при определении подвижности опорно-двигательной культи глазного яблока, сформированной способом задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из ПТФЭ, получены результаты, обосновывающие возможность и целесообразность использования в клинической практике предлагаемого нами варианта ее формирования, так как существенных, статистически значимых различий объема движения интактных глаз и опорно-двигательной культи не выявлено.
Еще одним аргументом в пользу внедрения предлагаемого нами способа формирования опорно-двигательной культи глазного яблока является возможность использования для косметической реабилитации не только тонкостенного протеза (рис. 3), но и мягкой контактной линзы (рис. 4), что обусловлено сохранением при эвисцерации задним доступом собственной роговицы пациента [4].
Вывод
Выполненное экспериментальное и клиническое исследование обосновывает возможность формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации, так как такая тактика оперативного лечения патологически измененного и утратившего зрительные функции глаза характеризуется безопасностью, определяемой высокой биосовместимостью данного материала, и эффективностью — возможностью обеспечения хорошего косметического результата.
