Экспериментальное исследование возможностей имплантации эластичной ИОЛ для зрачковой фиксации через малый разрез

     Имплантация интраокулярной линзы в настоящее время является неотъемлемой частью хирургического лечения катаракты [4, 6, 7]. Однако в случаях несостоятельности связочного аппарата хрусталика перед хирургом встает проблема обеспечения надежной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) [3, 4]. Одной из моделей ИОЛ, обеспечивающей длительную и стабильную фиксацию в глазу, является модель РСП-3, разработанная в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова группой ученых под руководством С.Н. Федорова, И.Э. Иошина и Э.В. Егоровой¹. Преимуществами использования ИОЛ РСП-3 являются: высокая эластичность, гидрофильность, атравматичность, адгезивность, стабильная фиксация в области зрачка благодаря грибовидной форме [4, 5, 9, 10].

    Поскольку данная модель выполнена из эластичного материала (сополимер коллагена), одним из перспективных направлений является разработка технологии имплантации модели РСП-3 через малый разрез².

    Белоноженко Я.В. и соавт. предложили использовать ИОЛ РСП-3 путем введения через разрез 2,2 мм при помощи картриджа³. В исследовании, проведенном на 30 глазах пациентов с возрастной катарактой и 1 степенью подвывиха хрусталика, описаны преимущества имплантации РСП-3 через малый операционный доступ: быстрое восстановление зрительных функций, отсутствие послеоперационного астигматизма, стабильность положения ИОЛ в послеоперационном периоде [1, 2].

    Фабрикантов О.Л. и соавт. предложили имплантировать ИОЛ РСП-3 через самогерметизирующийся разрез 2,2 мм путем помещения задней гаптической части линзы в картридж-книжку, предварительно заполненную вискоэластиком. Надавливая на переднюю гаптическую часть, сгибают линзу вдоль картриджа, заправляют ее в картридж и имплантируют в переднюю камеру глаза. Авторы обращают внимание на использование системы доставки с плунжером, заполняющим весь просвет картриджа, что позволяет избежать деформации ИОЛ⁴. В исследовании на 9 пациентах авторы получили положительные функциональные результаты и низкий индуцированный астигматизм [8].

    Агафонова В.В. и соавт. также предложили способ имплантации ИОЛ РСП-3 посредством картриджа. Авторы указали на необходимость наличия мягкого плунжера, заполняющего весь просвет картриджа. По мнению исследователей, выполнение данного условия дает возможность имплантировать ИОЛ РСП-3 через системы доставки, подходящие под разрез 1,80-2,75 мм⁵.

    Среди доступной литературы нет публикаций о проведении экспериментального сравнения различных систем доставки для введения линзы РСП-3 через малый операционный доступ для выбора наиболее оптимальных из них.

     Цель

    Изучение возможности введения ИОЛ модели РСП-3 со зрачковой фиксацией через малый разрез.

    Материал и методы

    В эксперименте использовали 50 ИОЛ модели РСП-3 (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия) 26,0 дптр. С целью улучшения визуализации исследуемых явлений все используемые в данной работе ИОЛ окрасили трипановым синим путем помещения в сбалансированный солевой раствор BSS (Alcon, США) с добавлением 2,0 мл 0,05%-ного раствора трипанового синего (Оптимед, Россия) сроком на 1 сутки (рис. 1).

    Использовали и сравнивали следующие системы доставки ИОЛ:

    - инжектор Monarch II + картридж B (Alcon, США) под разрез 3,0 мм;

    - инжектор Monarch II + картридж С (Alcon США) под разрез 2,5 мм;

    - инжектор Viscoject-eco (Medicel, Швейцария) под разрез 2,4 мм;

    - инжектор Softject 2.2P (Hanita, Израиль) под разрез 2,2 мм;

    - инжектор Viscoject 1.8 (Medicel, Швейцария) под разрез 1,8 мм.

    Производили по 10 попыток проведения ИОЛ через инжектор с каждой системой доставки. Все действия выполняли под операционным микроскопом Opmi Visu 210 (Zeiss, Германия) с увеличением от 4,9 до 29,1 крат.

    Во всех случаях исследование проводили по следующему алгоритму. Сначала картридж заполняли вискоэластиком на основе метилцеллюлозы «Визитон-ПЭГ» (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия). Далее в картридж с помощью пинцета заправляли ИОЛ модели РСП-3, при этом для картриджей В и С использовали специальный пинцет для установки ИОЛ M370D (Медин-Урал, Россия), в остальных случаях применяли шовный изогнутый пинцет M306.3D (Медин-Урал, Россия). После этого осуществляли проведение ИОЛ через систему доставки на хирургическую салфетку. Наблюдали за движением ИОЛ по картриджу и ее взаимодействием с плунжером. Затем оценивали целостность линзы под микроскопом. Критерием удачных попыток являлась целостность ИОЛ. Неудачной попыткой считали при обнаружении каких-либо повреждений оптической или гаптической части ИОЛ.

    На конечном этапе эксперимента под операционным микроскопом проводили анализ особенностей систем доставки с целью выявления возможных причин повреждения ИОЛ.

    Результаты

     Результаты взаимодействия ИОЛ РСП-3 с различными системами доставки в эксперименте представлены в табл. 1.

    В 1 группу, которая характеризовалась подавляющим количеством неудачных попыток, были включены системы доставки «инжектор Monarch II + картридж B» и «инжектор Monarch II + картридж C». На рисунке 2 изображен ход и типичный результат проведения ИОЛ через эти системы доставки.

    Хорошо виден момент «подныривания» плунжера (1) под ИОЛ РСП-3 (2) на начальном этапе (рис. 2а). Дальнейшее продвижение ИОЛ (рис. 2б, в) приводило к ее защемлению между верхней стенкой картриджа (3) и плунжером (рис. 2г). В итоге из носика картриджа смогла выйти только часть ИОЛ. Часть линзы, прижатая плунжером, осталась в картридже (рис. 2г).

    Во 2 группу были включены системы доставки Viscoject-eco и Softject 2.2P. Попытки их использования в эксперименте были успешными во всех случаях. На рисунке 3 показан пример хода ИОЛ модели РСП-3 через эти системы доставки.

    Отличительной особенностью 2 группы в сравнении с 1 группой явилась обтурация плунжером (1) просвета картриджа (2) (рис. 3а). Таким образом, защемления элементов линзы не происходило ни в начале (рис. 3б), ни в процессе выведения ИОЛ (рис. 3в). Мы наблюдали плавный выход линзы через носик картриджа, что не приводило к возникновению повреждений (рис. 3г).

    В 3 группу была выделена система Viscoject 1.8, при использовании которой имели место как удачные, так и неудачные попытки (рис. 4).

    Несмотря на то, что плунжер (1) обтурировал просвет картриджа (рис. 4а), и вначале происходил плавный выход части линзы (рис. 4б), примерно на середине возникали 1-2 трещины (рис. 4в — 2, 3), охватывающие оптическую и опорную части ИОЛ (рис. 4г — 4).

    Сравнительный анализ конструкции использованных в эксперименте систем доставки выявил ряд особенностей, являющихся характерными для исследуемых групп. Во-первых, были отмечены существенные различия в дизайне плунжера. У систем доставки 1 группы плунжер тонкий, уплощенный, металлический, на конце имеет изгиб книзу (рис. 5). Для систем доставки 2 и 3 групп характерен плунжер цилиндрической формы, выполненный из мягкого материала и заполняющий весь просвет картриджа (рис. 6).

     Во-вторых, была отмечена разница конструкции кончиков картриджей. Катриджи систем доставки 1 группы имеют края с острыми гранями (рис. 7 — 2), в то время как системы картриджей из систем доставки 2 группы (рис. 8 — 1, 2) и 3 группы (рис. 7 — 1) имеют закругленный край. В-третьих, при сравнении систем доставки были отмечены разные диаметры выходного отверстия картриджа, коррелирующие с рекомендуемыми для их использования операционными доступами.

    Обсуждение

    ИОЛ модели РСП-3 была изобретена в 1990 г., в то время, когда хирургия катаракты и имплантация ИОЛ осуществлялись через операционный доступ более 3 мм [4-6, 9, 10]. В настоящий момент главными требованиями микрохирургии катаракты стали малоинвазивность и минимальная травматичность для глаза пациента. Аналогичные требования предъявляются даже к случаям хирургии катаракты, осложненным несостоятельностью связочного аппарата хрусталика [3, 4]. ИОЛ РСП-3 не имеет аналогов по дизайну и материалу, поскольку модель изготовлена из сополимера коллагена и имеет два опорных элемента, расположенных в параллельных плоскостях [5]. Преимуществами данной модели являются: универсальность технологии, простота процедуры, надежная фиксация, адгезивность, гибкость [4, 5, 9, 10]. Однако, несмотря на это, причиной отказа ряда авторов от использования данной ИОЛ является привычное требование к наличию разреза 4-5 мм.

    В таблице 2 отражены сводные результаты опубликованных исследований о возможностях имплантации ИОЛ РСП-3 через малый операционный доступ, а также требования, предъявляемые к различным компонентам системы доставки ИОЛ.

    По данным нашего экспериментального исследования, оптимальная система доставки ИОЛ модели РСП-3 должна обладать следующими техническими характеристиками: дизайн картриджа — «книжка», диаметр выходного отверстия картриджа соответствует операционному доступу 2,2 мм, края картриджа округлые (не имеют угла с внутренней стороны), плунжер выполнен из эластичного материала и заполняет весь просвет картриджа. Полученные результаты подтверждают и дополняют описанные в литературе требования к системам доставки для ИОЛ РСП-3. В то же время данные нашего эксперимента опровергают предположение о технической возможности введения ИОЛ модели РСП-3 через операционный доступ менее 2,2 мм.

    Системы доставки «Monarch II + картриджи B и С» были неэффективны по причине «подныривания» железного плунжера под ИОЛ с дальнейшим придавливанием к верхней стенке картриджа и необратимыми повреждениями ИОЛ на выходе.

     Несмотря на то, что при использовании инжектора Viscoject 1.8 в 4 из 10 попыток ИОЛ РСП-3 вышла без видимых повреждений, такой вариант в клинике считаем непригодным. Неудачи более чем в половине попыток, с нашей точки зрения, связаны со слишком маленьким диаметром выходного отверстия картриджа, поскольку ИОЛ повреждалась в моменты наибольшего напряжения (в области наибольшей толщины оптической части ИОЛ).

    Следует отметить, что вопрос о значимости острого края с внутренней стороны картриджа в процессе повреждения ИОЛ остается не до конца изученным. Так, округлая форма картриджа системы Viscoject 1.8 не обеспечила достаточной профилактики разрыва ИОЛ.

    Таким образом, среди испытанных в эксперименте систем доставки для имплантации ИОЛ РСП-3 оптимальны системы доставки Viscoject-eco и Softject 2.2P, обеспечившие стабильный и надежный результат во всех случаях.

    Заключение

    В ходе эксперимента было выявлено, что системы доставки Viscoject-eco и Softject 2.2P дают возможность имплантировать ИОЛ модели РСП-3 через операционный доступ, равный 2,2 мм. Сформулированы основные требования к системе доставки РСП-3: мягкий плунжер, заполняющий весь просвет картриджа, и достаточный диаметр просвета картриджа на выходе.

    ¹Искусственный хрусталик глаза: Пат. 2052981 Рос. Федерация / С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, Г.Б. Назаренко, И.Э. Иошин, В.Г. Киселев; Заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Опубл. 27.01.1996.

    ²Способ изготовления коллагеновых покрытий для использования в офтальмологии: Пат. 1711897 Рос. Федерация / С.Н. Федоров, С.Н. Багров, Т.С. Амстиславская, С.В. Масленков, А.В. Осипов; Заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Опубл. 15.02.1992.

    ³Способ микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика: Пат. 2458658 Рос. Федерация / В.В. Егоров, Я.В. Белоноженко, Ю.Н. Дьяченко; Заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Опубл. 20.08.2012.

    ⁴Способ имплантации зрачковой интраокулярной линзы РСП-3: Пат. 2477987 Рос. Федерация / О.Л. Фабрикантов, С.И. Кузьмин; Заявитель и патентообладатель ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Опубл. 27.03.2013.

    ⁵Способ имплантации и фиксации интраокулярной линзы при обширных дефектах задней капсулы хрусталика: Пат. 2484794 Рос. Федерация / В.В. Агафонова, В.С.

    Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф., Семакина А.С. Экспериментальное исследование возможностей имплантации эластичной ИОЛ для зрачковой фиксации через малый разрез // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.20-25.

    Поступила 14.03.2014