Эксплантация ИОЛ путем скручивания ее внутри глаза и удаления через микроразрез: модифицированная техника «twist-and-out»

    Эксплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) после операции по удалению катаракты может потребоваться при дислокации, децентрации ИОЛ, ошибках при расчете оптической силы ИОЛ и нежелательных световых явлениях, таких как блики или оптические аберрации (Patel NA et al, 2019).

    Частота удаления ИОЛ с последующей заменой линзы или без нее в Саудовской Аравии исторически оценивалась в 2 случая на 1000 операций, но может быть и выше (Abdalla Elsayed M et al, 2019). Ежегодно в Соединенных Штатах выполняется около 4 млн операций по удалению катаракты и ожидается, что это число значительно возрастет, поскольку продолжительность жизни населения увеличивается (Moshirfar M et al, 2022).

    Соответственно, хирургическое удаление ИОЛ потребуется в большем количестве случаев, чаще всего из-за поздней дислокации хрусталика в дополнение к перечисленным выше причинам.

    Впервые эксплантацию путем скручивания ИОЛ пинцетом внутри глаза с помощью шпателя, размещенного в боковом парацентезе, описал P Ernst (1996). Скручивание ИОЛ вокруг пинцета с упором оптики на шпатель позволило извлечь ИОЛ через разрез роговицы 3,0 мм.

    В настоящее время существует множество различных методов удаления ИОЛ. К ним относятся ретракция ИОЛ через операционную рану или картридж ИОЛ, разрезание оптики на более мелкие сегменты и удаление по частям и ротационные маневры для удаления ИОЛ целиком (Koo EY et al, 1996; Pandit RT et al, 2020). Метод эксплантации ИОЛ, который мы стремимся усовершенствовать, подразумевает вращение линзы вокруг пинцета: при этом ведущий гаптический элемент выводится наружу через основной разрез, а шпатель или канюля над ИОЛ используется для упора при вращении и для защиты эндотелия роговицы. ИОЛ захватывается пинцетом и вращательным движением скручивается вокруг пинцета. Затем пинцет вместе намотанной на него ИОЛ выводится через роговичный разрез размером всего 2,2 мм (Pandit RT et al, 2020). Здесь мы описываем модификацию этой техники для удаления гибкой акриловой ИОЛ.

    Хирургическая техника

    Клинический случай 1

    Пациент обратился с дислокацией ИОЛ из-за разрыва задней капсулы (видео 1, https://links.lww.com/ JRS/A679). Было принято решение о замене ИОЛ. Лезвием были созданы два боковых парацентеза диаметром 1 мм друг напротив друга (180 градусов) и основной разрез диаметром 2,4 мм; передняя камера была заполнена дисперсионным офтальмологическим вискохирургическим веществом (вискоэластиком). ИОЛ осторожно отделили от капсульного мешка и вывели в переднюю камеру. Для того чтобы освободить ИОЛ от волокон стекловидного тела, была выполнена передняя витрэктомия. Гаптический элемент ИОЛ был выведен в основной разрез.

    Стержень канюли 25 gauge был проведен через всю переднюю камеру и фиксирован в двух противоположных парацентезах, расположенных на 180 градусов друг от друга.

    Для захвата и медленного поворота ИОЛ против часовой стрелки в направлении от втулки канюли использовался зубчатый пинцет 0,12, которым ИОЛ вращалась с упором на стержень канюли, размещенный поперек передней камеры для защиты эндотелия. После того как ИОЛ была полностью обернута вокруг пинцета, его извлекли вместе с ИОЛ. Канюлю 25 gauge удалили, а переднюю камеру заполнили вискоэластиком, расширив цилиарную борозду. Затем в цилиарную борозду имплантировали трехчастную ИОЛ, удалили вискоэластик с помощью бимануальной системы ирригации/аспирации и герметизировали разрезы.

    Клинический случай 2

    Пациенту потребовалась замена ИОЛ в связи с неожиданной значительной гиперметропической ошибкой рефракции (видео 2, https://links.lww.com/JRS/A680). Был выполнен парацентез размером 1 мм, переднюю камеру заполнили вискоэластиком. Далее был создан основной разрез диаметром 2,4 мм. ИОЛ осторожно отделили от капсульного мешка и вывихнули в переднюю камеру. Затем вывели проксимальный гаптический элемент в основной разрез. На расстоянии 180 градусов от первого был создан второй, противоположный парацентез. Стержень канюли 25 gauge был размещен в передней камере через 2 этих парацентеза. ИОЛ захватили пинцетом 0,12 и медленно повернули по часовой стрелке в направлении от втулки канюли, используя для упора стержень канюли, размещенный поперек передней камеры и наматывая ИОЛ вокруг пинцета. Как только ИОЛ была полностью скручена вокруг пинцета, пинцет извлекли вместе с ИОЛ. Канюлю удалили и заполнили капсульный мешок когезивным вискоэластиком. Затем в капсульный мешок имплантировали новую моноблочную ИОЛ, а вискоэластик удалили с помощью ирригации/аспирации. В переднюю камеру ввели моксифлоксацин, разрезы герметизировали (рис.).

    Обсуждение

    ИОЛ можно удалить хирургическим путем с помощью различных методов. Обычно ИОЛ удаляют путем выведения ее в переднюю камеру с дальнейшим разрезанием оптики и удалением этих более мелких фрагментов через роговичный разрез. Однако размер разреза часто приходится увеличивать для извлечения фрагментов, а процесс их удаления может вызвать механическую потерю эндотелиальных клеток роговицы. В случаях фиброза капсульного мешка может потребоваться ампутация гаптических элементов и удаление только оптики ИОЛ (Fernandez-Buenaga R et al, 2017). Henderson BA и соавт. (2012) описали метод эксплантации всей ИОЛ с помощью зубчатого пинцета, но этот метод требует более крупного разреза диаметром 2,75 мм.

    Наконец, повторное сгибание ИОЛ можно выполнять различными способами. Bhaumik A и соавт. (2017) использовали проволочную петлю, чтобы повторно сложить и загрузить ИОЛ в модифицированный картридж для линз, а затем удалить ее через основной разрез. Недостатки этого метода заключаются в том, что его нельзя использовать с толстыми ИОЛ; он может быть сложным, требующим высокого уровня хирургического мастерства.

    Fukuoka S и соавт. (2021) недавно описали похожий метод, в котором они извлекали цельную ИОЛ с помощью пинцета, вставленного через имплантационный картридж D1, модифицированный для извлечения ИОЛ. Этот метод позволяет также извлечь искусственный хрусталик, опустившийся в полость стекловидного тела, не поднимая его выше уровня радужной оболочки. Однако удаление через картридж Fukuoka не подходит для извлечения жестких или гидрофильных ИОЛ, если только не используются специальные зубчатые пинцеты. Особое внимание следует уделить точному захвату ИОЛ, иначе вращение гаптических элементов может привести к повреждению эндотелиальных клеток или радужной оболочки. В отличие от этого метода метод RT Pandit с повторным сгибанием ИОЛ вокруг стандартного зубчатого пинцета может быть легко воспроизводимым и обеспечивает лучшую защиту эндотелия роговицы.

    Наша простая модификация техники скручивания и извлечения ИОЛ может обеспечить более широкое применение этого метода, поскольку он позволяет более уверенно крутить пинцет двумя руками, а не одной рукой, как в оригинальной методике, когда вторая рука используется для удержания шпателя в передней камере. Канюля 25 gauge, фиксированная в двух парацентезах, хорошо защищает эндотелий роговицы и обеспечивает поверхность, по которой можно катать ИОЛ. Это действие требует создания второго парацентеза, что является обычной практикой в хирургии замены ИОЛ и не представляет повышенного риска послеоперационных осложнений. Протягивание канюли через переднюю камеру устраняет необходимость держать шпатель другой рукой. Это облегчает пронацию и использование обеих рук для более легкого вращения пинцета при захвате ИОЛ.

    Пинцет можно вращать как по часовой стрелке, так и против часовой стрелки, если вращение происходит от втулки канюли. Например, пинцет следует вращать по часовой стрелке, если втулка канюли расположена рядом с парацентезом слева от основного разреза, и против часовой стрелки, если втулка канюли расположена ближе к парацентезу справа от основного разреза (видео 1 и 2). Неправильное вращение может привести к втягиванию канюли в переднюю камеру и к повреждению эндотелия. Использование обеих рук позволяет более точно и уверенно выполнить вращение, тем самым плотнее оборачивая ИОЛ вокруг пинцета. В результате ИОЛ, плотно обернутая вокруг пинцета, характеризуется меньшей толщиной, что позволяет извлечь ее через еще меньший разрез. Некоторые ИОЛ складываются не очень легко, и это может увеличить потребность расширения разреза роговицы с последующей фильтрацией влаги и остаточным астигматизмом. При эксплантации менее гибких линз задний гаптический элемент должен быть ориентирован в плоском положении, чтобы свести к минимуму потенциальное повреждение корня радужной оболочки.

    Модифицированная нами техника была успешно использована для удаления ряда акриловых линз, включая платформы IOL Clareon, AcrySof, Tecnis и Envista. В целом, модифицированная методика легко воспроизводима, ее можно применять с широким спектром ИОЛ и использовать доступные в большинстве офтальмологических операционных хирургические инструменты.

    Duncan NB, Micheletti JM. Modified adaptation of the twist-and-out technique for intraocular lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2022. 48(12): 1469–1471. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000001047