Рис. 1. Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) детей с миопией после циклоплегии, выполненной разными способами
Рис. 2. Коэффициент роста (КР) аккомодограммы после циклоплегии, выполненной разными способами
Известно, что атропин наиболее эффективно устраняет влияние тонуса аккомодации, вызывает выраженный и стойкий мидриаз и циклоплегию [4, 11].
Вместе с тем многие практикующие офтальмологи отмечают негативное действие атропина, связанное, главным образом, с чрезмерно выраженным и излишне продолжительным его холинолитическим действием [12, 16, 19]. Наличие множества причин, ограничивающих применение атропина, вызвало необходимость целенаправленного поиска более «мягких» средств циклоплегии [9]. В связи с этим, все больший интерес привлекают препараты, вызывающие короткую циклоплегию – 1% циклопентолата гидрохлорид и 1% тропикамид, лишенные недостатков атропина и получившие название «мягких циклоплегиков». В литературе приводится сравнительная характеристика циклоплегического действия «мягких циклоплегиков» и 1% атропина сульфата, основанная на результатах авторефрактометрии, штрихскиаскопии и субъективной рефрактометрии [9, 20-22]. Вместе с тем, представляет интерес оценка влияния этих препаратов на аккомодацию, исходя даже из самого термина «циклоплегия».
В настоящее время, с внедрением в клиническую практику приборной аккомодографии, появилась объективная возможность количественно оценить глубину циклоплегии по основным параметрам аккомодации. В последующем эти данные могли бы быть использованы при выборе оптимальной схемы циклоплегии детям разного возраста.
Цель
На основании данных аккомодографии изучить эффективность различных циклоплегических средств на аккомодацию детей различного возраста с миопией.
Материал и методы
Рис. 3. Коэффициент устойчивости (КУС) аккомодограммы после циклоплегии, выполненной разными способами
Рис. 4. Коэффициент микрофлюктуаций (КМФ) на фоне различных схем циклоплегии
Детям из первой подгруппы (61 ребенок, 122 глаза) с интервалом 15-25 мин. трижды закапывали по одной капле 1% циклопентолата гидрохлорида (Цикломед, Sentiss Pharma). Обследованным детям из второй подгруппы (67 детей, 134 глаза) по той же схеме закапывали 1% тропикамид (Мидриацил, Alcon). Третьей подгруппе (56 детей, 112 глаз) назначали инстилляции 1% атропина сульфата два раза в день в течение трех дней. Указанные схемы циклоплегии были выбраны с учетом фармакокинетики препаратов [4] и литературных данных [1, 13].
Первоначально обследование было проведено в естественных условиях (на «узкий» зрачок и без медикаментозного воздействия на цилиарную мышцу). Затем в том же объеме оно было повторено после циклоплегии (1% циклопентолата гидрохлоридом и 1% тропикамидом – через 15-25, 30-40 и 45-55 минут после первого закапывания или 1% атропина сульфатом – на четвертый день после седьмого закапывания).
Для количественной оценки аккомодограммы использовали коэффициенты, сходные с разработанными в 2007 г. Жаровым В.В. [5], однако в связи с отсутствием доступной официальной программы их математического анализа использовали модифицированный нами порядок их расчета [6]:
• коэффициент роста (КР) и коэффициент устойчивости (КУС) – показатели плавности напряжения аккомодации и ее устойчивости;
• коэффициент аккомодационного ответа (КАО) – показатель степени напряжения цилиарной мышцы;
• коэффициент микрофлюктуаций (КМФ) – показатель выраженности высокочастотного компонента аккомодограммы.
Сравнение параметров аккомодации в исследуемых группах выполняли с помощью критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат, критерия Крускалла-Уоллеса и модуля ANOVA. Динамику основных параметров аккомодации после циклоплегии оценивали с помощью критериев знаков и Вилкоксона.
Результаты
Рис. 5. Компьютерная аккомодография на фоне циклоплегии 1% циклопентолата гидрохлорида. Пациент К., 12 лет, с миопией слабой степени обоих глаз: а) до закапывания; б) после первого закапывания; в) после второго закапывания; г) после третьего закапывания
Рис. 6. Компьютерная аккомодография на фоне циклоплегии 1% тропикамидом. Пациент П., 14 лет, c миопией средней степени обоих глаз: а) до закапывания; б) после первого закапывания; в) после второго закапывания; г) после третьего закапывания
Представленные данные демонстрируют достоверные различия коэффициента аккомодационного ответа после инстилляций циклопентолата и атропина, относительно его значений после закапывания тропикамида (р<0,001). Вместе с тем, результаты инстилляций циклопентолата и атропина по рассматриваемому параметру аккомодограммы статистически не отличались друг от друга (р>0,05).
Результаты сравнительной оценки значений коэффициента роста аккомодограммы, отражающего динамику нарастания аккомодационного ответа у детей с миопией и которым были применены различные схемы циклоплегии, представлены на рис. 2.
Коэффициент роста аккомодограммы, пропорциональный глубине циклоплегического эффекта, имеет устойчивую тенденцию к повышению после инстилляций всех сравниваемых препаратов (р<0,001). Однако наиболее выраженным он оказался после двукратных инстилляций циклопентолата и трехдневных – атропина (р<0,001).
При этом третье закапывание циклопентолата не вызвало дальнейшего углубления циклоплегического эффекта: коэффициент роста аккомодограммы даже несколько понизился, однако статистически незначимо (р>0,05). У детей, получавших инстилляции тропикамида, также отмечено достоверное повышение исследуемого коэффициента (р<0,001), однако на несколько меньшую величину, чем после циклоплегии циклопентолатом и атропином (р<0,05). Третье закапывание тропикамида также не привело к усилению циклоплегического эффекта (р>0,05).
Динамику коэффициента устойчивости аккомодограммы на фоне циклоплегии, выполненной разными способами, демонстрирует рис. 3.
Наиболее выраженная динамика рассматриваемого коэффициента зафиксирована у детей получавших двукратные инстилляции циклопентолата, несколько менее выраженная – тропикамида (р<0,001). При этом двукратные инстилляции циклопентолата равно, как и трехдневные атропина сульфата, имели следствием максимальную устойчивость аккомодограмм (р<0,001). Следует также отметить, что последующее третье закапывание циклопентолата и тропикамида приводило даже к некоторому снижению устойчивости аккомодограммы (различия с результатом предыдущего закапывания в обеих группах статистически не значимы; p>0,05).
На рисунке 4 представлена динамика коэффициента микрофлюктуаций аккомодограммы (КМФ) на фоне реализации различных схем циклоплегии. Полученные нами данные демонстрируют, что коэффициент микрофлюктуаций аккомодограммы достоверно (р<0,001) снижается после закапывания всех циклоплегических препаратов. В ходе исследований не выявлено статистически значимой разницы в силе циклоплегического эффекта по рассматриваемому параметру аккомодограммы между группами детей, получавших различные схемы циклоплегии (р>0,05). При этом третье закапывание тропикамида несколько снижает величину рассматриваемого коэффициента, хотя достоверными эти результаты не являются (р>0,05). Третье же закапывание циклопентолата даже повышает величину рассматриваемого коэффициента аккомодограммы, однако также статистически не значимо (р>0,05).
Таблица Динамика данных компьютерной аккомодографии после циклоплегии, выполненной разными способами
В ходе исследований нами также были изучены побочные эффекты сравниваемых схем циклоплегии, как местного, так и общего характера.
Отсутствие жалоб и местно-раздражающего действия со стороны переднего отрезка глаза после закапывания отмечены соответственно у 4 и 2 (20 и 10%) детей, получавших циклопентолат, и у 6 и 8 (25 и 33%) – тропикамид. Кратковременное жжение сразу после закапывания ощущали 9 (45%) пациентов на фоне закапывания циклопентолата и 16 (67%) – тропикамида. В то же время выраженная субъективная реакция в виде чувства жжения чаще была свойственна детям, получавшим циклопентолат: 7 (35%) обследованных против 2 (8%) – тропикамид (p<0,05).
Слабая реакция конъюнктивы на закапывание циклопентолата была зарегистрирована у 6 (30%) школьников, более выраженная – у 12 (60%). В группе детей, получавших тропикамид, местная реакция конъюнктивы была слабой в 4 (17%) и выраженной – в 12 (50%) случаях.
Аллергических реакций на применение сравниваемых препаратов нами не отмечено.
Заключение
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у детей с миопией на фоне сравниваемых схем циклоплегии происходят значительные изменения всех исследованных параметров аккомодации. Прежде всего, они проявлялись снижением силы аккомодационного ответа. У обследуемых пациентов исчезал нарастающий характер аккомодограммы, которая принимала «пологий» вид, характеризуемый повышением коэффициента роста. Одновременно уменьшались признаки утомления цилиарной мышцы, снижалась частота микрофлюктуаций аккомодации, проявляющаяся уменьшением коэффициента микрофлюктуаций. Наиболее показательными в целях оценки глубины циклоплегического эффекта изучаемых препаратов оказались модифицированные нами количественные характеристики аккомодограммы – коэффициента аккомодационного ответа, коэффициента роста и коэффициента устойчивости аккомодограммы.
Выявлена статистически значимая разница в глубине циклоплегического эффекта в ответ на закапывание 1% атропина сульфата и 1% циклопентолата гидрохлорида по сравнению с 1% тропикамидом. Данные, полученные на основании комплексного изучения аккомодации, свидетельствуют об убедительном циклоплегическом эффекте двукратных инстилляций циклопентолата, не уступающим результатам трехдневной «атропинизации».
Полученные результаты позволяют рекомендовать детям школьного возраста в целях так называемой «экспресс-циклоплегии» двукратные инстилляции циклопентолата гидрохлорида, которые по выраженности циклоплегического эффекта не уступают трехдневной атропинизации, а по быстроте обследования и отсутствию стойкого нарушения аккомодации – превосходят её.
Сведения об авторах
Ершова Регина Владимировна – зам. гл. врача по медицинской части отдела помощи детскому населению СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения».
Бржеский Владимир Всеволодович – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России» (СПбГПМУ).
Соколов Виталий Олегович – канд. мед. наук, гл. врач СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения».
Кравченко Елена Андреевна – врач-офтальмолог СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения»
