Cataract Refract Surg Today Clobal. Supplement. 2023. 2023; 2–5.
История низкоэнергетических лазеров и хирургии лентикулы
Ziemer – пионер в области низкоэнергетических фемтосекундных лазеров
Prof. Holger Lubatschowski, Германия
У рефракционной хирургии богатая история. В 1975 г. профессор Михаил Михайлович Краснов предложил концепцию фоторазрушения тканей глаза короткими лазерными импульсами в наносекундном и пикосекундном диапазоне. Однако существующие в то время лазеры работали с побочными эффектами, такими как, например, образование пузырьков газа, которые мешали успешному завершению процедуры. Лазерные технологии постепенно совершенствовались, а продолжительность импульсов сократилась до фемтосекунд. Это позволило преодолеть основные недостатки высокоэнергетических лазеров и сделало лазерную роговичную рефракционную хирургию реально возможной.
Сегодня фемтосекундные лазерные системы рутинно используются в офтальмологической практике во время операций на роговице и хрусталике, в том числе для операций с удалением лентикулы. С первых дней появления технологии экстракции лентикулы я принимал участие в ее разработке и усовершенствовании. На эту тему мною был опубликован ряд научных статей. Данное сообщение посвящено истории хирургии лентикулы и многочисленным преимуществам низкоэнергетических лазеров.
Введение
Незадолго до рубежа тысячелетий, в 1998 г., наша исследовательская группа начала экспериментировать с идеей интрастромальной рефракционной хирургии и извлечения лентикулы (рис. 1 и 2). Я помню, как был вдохновлен ранними работами Kurtz RM и Juhasz T, которые в 1997 г. показали, что фемтосекундные лазеры могут резать ткань в глубине роговицы намного точнее, чем пикосекундные лазеры. Их работа была очень важной и увлекательной, потому что многие исследователи в то время искали альтернативу абляции эксимерными лазерами. Некоторые мои коллеги пытались выполнить абляцию более дешевым эрбиевым лазером, но результаты были не так уж хороши. Потребность в более качественных лазерах для рефракционной хирургии стала очевидной.
Идея Kurtz RM и Juhasz T резать ткань ниже ее поверхности ультракороткими лазерными импульсами поразила нас, тем более что она была у нас буквально «под носом» – мы уже какое-то время использовали фемтосекундный лазер в нашей лаборатории для обработки стекла. Офтальмологической индустрии понадобилось совсем немного времени, чтобы осознать преимущества интрастромальной рефракционной хирургии, и сразу несколько производителей начали разрабатывать фемтосекундные лазеры для проведения роговичных рефракционных процедур. В первых поколениях лазеров для генерации реза использовалась сравнительно высокая энергия импульсов.
Вместе с моими коллегами мы поставили перед собой задачу оптимизировать возможности интрастромальной хирургии. Мы обнаружили, что очень короткие импульсы при определенном фокусном объеме лазерного воздействия (т.е. при размере пятна) могут иметь высокую интенсивность даже при использовании низкой энергии, и решили использовать это для формирования лентикулы, удалив которую, можно было бы изменить рефракцию.
В 1999 г. мы представили нашу концепцию низкоэнергетической интрастромальной рефракционной хирургии на нескольких конференциях и опубликовали результаты некоторых исследований. Первая рецензируемая статья была напечатана в 2000 г. в журнале Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. После этого мы стали партнерами компании Ziemer и начали разрабатывать лазерную систему, способную разрезать ткани с использованием наименьшей энергии импульсов – меньшей, чем у любой другой лазерной системы. Это стало возможным благодаря особому дизайну рукоятки Ziemer и специально разработанной оптике с очень коротким фокусным расстоянием (рис. 3).
; Низкоэнергетическая фемтосекундная лазерная платформа FEMTO LDV
В 2005 г. фемтосекундная лазерная платформа FEMTO LDV (Ziemer) стала коммерчески доступной. Эта платформа отличалась меньшими размерами по сравнению с другими фемтосекундными лазерами; она работала с более низкой энергией импульсов и более высокой частотой повторения, что обеспечивало множество преимуществ перед высокоэнергетическими фемтосекундными платформами.
Высокая энергия импульса вызывает нежелательные механические побочные эффекты, такие как избыточное повреждение и разрыв тканей, кавитация, ударная волна и образование пузырьков газа, образующих непрозрачный слой в стромальной ткани, который может мешать дальнейшей работе лазера. Меньшая энергия импульса, напротив, позволяет защитить соседние ткани глаза и работает с более высокой точностью. Еще одна немаловажная особенность: низкоэнергетические импульсы могут быть сгенерированы с помощью более компактной и надежной лазерной системы, что позволяет сделать лазерную систему истинно мобильной. Это удобно для оптимизации рабочего процесса в офтальмологических клиниках и операционных.
Поскольку процесс резания ткани лазером с низкой энергией импульса, естественно, медленнее, чем лазером с высокой энергией импульса, для достижения аналогичной скорости работы лазерной установки требуется увеличение частоты повторения импульсов. Современные платформы FEMTO LDV Z8 работают с высокой частотой повторения до 20 МГц. Паттерн работы лазеров Ziemer включает малый размер пятна и перекрывающиеся пятна, что позволяет полностью рассечь ткани и добиться полного реза без формирования тканевых мостиков или перемычек. Таким образом, по своей конструкции FEMTO LDV является самым точным лазером для разрезания роговицы. Благодаря этому новые приложения с более высокими требованиями к точности, такие как создание лентикулы – можно легко установить на уже имеющуюся платформу, изменив программное обеспечение. Необходимость в установке дополнительного оборудования или замене комплектующих отсутствует.
У FEMTO LDV плоский интерфейс пациента, который подходит для большинства роговиц. В сочетании с системой контроля вакуума интерфейс обеспечивает максимальную точность и контроль над оперируемым глазом. Благодаря особому дизайну потеря вакуума, типичная для некоторых лазерных систем, не является проблемой для FEMTO LDV.
Рефракционная экстракция лентикулы
За прошедшие годы LASIK стал хорошо известной и популярной рефракционной процедурой. Абляция эксимерным лазером очень точна – четверть микрометра за один импульс; хорошо изучена и реакция глазных тканей на работу эксимерного лазера. Тем не менее безлоскутная, интрастромальная рефракционная хирургия, такая как формирование и удаление лентикулы, остается очень привлекательной для пациентов и хирургов, поскольку позволяет избежать некоторых проблем, возможных при LASIK, в том числе осложнений, ассоциированных с флэпом, и повышенного риска сухости глаз в послеоперационном периоде.
Извлечение лентикулы можно осуществить через небольшой разрез в виде замочной скважины. Приложение для экстракции лентикулы доступно в программном обеспечении лазерной платформы FEMTO LDV Z8. Эта платформа может использоваться для фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты, для выполнения LASIK, формирования туннелей для интрастромальных колец, карманов для роговичных инлаев и для проведения кератопластики.
Заключение
Экстракция лентикулы стала новой ступенью в эволюции рефракционной хирургии. В настоящее время процедура показана для коррекции близорукости, однако для этой технологии разрабатываются и другие показания. Будущее фемтосекундной хирургии в офтальмологии связано с низкоэнергетическими лазерами, путь к которым открывает компания Ziemer.
Впечатления от технологии CLEAR: результаты трехлетнего клинического опыта
Показаний к операции CLEAR становится больше
Prof. Luis Izquierdo, Перу
Низкоэнергетические лазеры имеют много преимуществ перед высокоэнергетическими лазерами. Они обеспечивают максимальную точность, минимизируют повреждение тканей и воспалительную реакцию и способствуют более быстрому восстановлению зрительных функций. Экстракцию роговичной лентикулы для улучшенной коррекции рефракции (corneal lenticule extraction for advanced refractive correction, CLEAR) можно выполнить с помощью низкоэнергетической лазерной платформы FEMTO LDV Z8, производимой компанией Ziemer.
Я начал оперировать по технологии CLEAR более 3 лет назад и продолжаю удивляться результатам, которые достигаются на каждом этапе развития этой технологии. В данной статье я хотел бы обсудить, как и почему за эти годы расширились показания для процедуры CLEAR, а также рассказать о биоптике – новой опции в рефракционной хирургии, сочетающей экстракцию лентикулы с имплантацией факичной ИОЛ.
Расширение показаний
Раньше, когда процедура извлечения лентикулы только появилась, я, как и многие другие хирурги, позиционировал эту методику в качестве варианта в основном для тех пациентов, которым противопоказаны другие рефракционные процедуры, например, для пациентов с высокой степенью близорукости или с тонкой роговицей. Однако мы очень быстро поняли, что данная технология выгодна не только пациентам, у которых мы хотели бы избежать удаления слишком большого объема ткани роговицы, а значительно большей когорте пациентов.
Свою первую процедуру CLEAR я провел в апреле 2019 г. Пациент, мужчина 27 лет, страдал близорукостью и затуманиванием зрения. Рефракция OD составляла sph -5,00 cyl -0,50 ax 180°, особенностей в анамнезе или при осмотре выявлено не было. После консультации пациент решил пройти процедуру CLEAR. В 1-е сутки после операции некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 20/40, а корригированная острота зрения (КОЗ) – 20/30. Через 3 месяца после операции НКОЗ и КОЗ составили 20/20. При последнем наблюдении через 3 года после операции рефракция оставалась стабильной. Он по-прежнему очень доволен своим зрением.
Сегодня показания к CLEAR расширились. Теперь я рекомендую эту процедуру и пациентам с более высокой степенью миопии (от -8,00 до -10,00 дптр), и пациентам с астигматизмом.
Отличные результаты для хирургов с любым уровнем опыта
Один из самых сложных этапов извлечения лентикулы – определить, находитесь ли вы в правильной плоскости роговицы. Бывает сложно отличить переднюю и заднюю поверхности лентикулы.
По сравнению с другими процедурами экстракции лентикулы лазерную платформу Z8 можно запрограммировать на создание двух направляющих туннельных разрезов: отделение передней поверхности лентикулы можно выполнить через один разрез, а отделение задней поверхности лентикулы можно сделать через другой разрез, что помогает легко отсепаровать лентикулу с двух сторон. Другими словами, хирург имеет возможность запрограммировать лазер на создание двух роговичных разрезов, что может быть полезно на начальном этапе обучения, или на создание одного разреза, к которому хирурги могут перейти, набрав достаточный клинический опыт.
В нашем учреждении два проводниковых разреза используются достаточно часто. Это связано с тем, что наша клиника является учебным заведением, и за процессом операций наблюдают или принимают в них участие ординаторы и аспиранты. Два направляющих разреза – это отличный способ научиться лазерной технологии CLEAR безопасным и эффективным образом.
Новые возможности биоптики
Захватывающий опыт работы с CLEAR в течение нескольких лет привел меня к новым возможностям лечения. Один из них – комбинирование CLEAR с имплантацией факичной ИОЛ (биоптика). Биоптика корректирует аномалии рефракции путем сочетания роговичных и хрусталиковых методов. Я считаю, что правильнее исправить астигматизм, воздействуя на роговицу, а не на хрусталик, поэтому имплантации торических факичных ИОЛ я предпочитаю биоптику.
В прошлом для коррекции зрения методом биоптики я выполнял сначала LASIK, устраняя астигматизм, и примерно через 1 месяц имплантировал факичную ИОЛ, устраняя аномалии рефракции. Однако сейчас перед имплантацией факичной ИОЛ я выполняю CLEAR. Преимущество использования CLEAR вместо LASIK заключается в том,
Сейчас рекомендуется интервал между проведением CLEAR и имплантацией факичной ИОЛ продолжительностью примерно 1 месяц, однако есть надежда, что скоро имплантацию факичной ИОЛ можно будет проводить сразу после CLEAR. Кроме того, ожидается, что комбинированная процедура биоптики может быть показана не только для факичных, но и для афакичных глаз. Это новое понятие в биоптике, и к моменту написания данной статьи я выполнил только пять таких процедур. Их результаты были отличными, а пациенты остались довольными восстановлением зрения и его качеством (рис. 1–3).
Универсальная лазерная платформа
Я обожаю роговичную хирургию, и лазерная платформа FEMTO LDV Z8 кажется мне фантастической (рис. 4). Она универсальна. Кроме CLEAR с ее помощью можно создавать карманы для интрастромальных роговичных колец, сегментов, роговичных аллотрансплантатов при кератоконусе, а также проводить трансплантацию роговицы.
Интраоперационная ОСТ является полезным инструментом нетолько для хирургии роговицы, но и для хирургии катаракты. Я использую FEMTO LDV Z8 каждый день как для стандартных процедур, так и для процедур биоптики, потому что Z8 не только точен, но и минимально повреждает ткани, вызывает минимальный воспалительный ответ и обеспечивает более быстрое восстановление зрения. Других лазерных систем, которые могут делать то, что может сделать платформа Z8, не существует.
