Рис. 1. Фиксация силиконового циркляжного элемента к склере.
Рис. 2. Введение световода в витреальную полость.
ЭСП – исторически первый вид хирургического лечения РОС, который в ходе исследований показал высокую эффективность. [2] Благодаря этому данная операция длительное время была безальтернативным методом лечения РОС. С момента появления витрэктомии проводились множественные исследования по сравнению их эффективности [1, 4, 14] По результатам крупнейшего исследования SPR Study была доказана эффективность ЭСП при лечении РОС у пациентов с собственным хрусталиком. После проведения хирургического лечения была достигнута более высокая итоговая острота зрения, а пациентам потребовалось меньше повторных операций, по сравнению с лицами, которым была проведена витрэктомия [4].
Основные принципы хирургического лечения РОС не претерпели существенных изменений с тех пор, как впервые было выполнено ЭСП. Полное блокирование всех разрывов сетчатки является залогом успеха в лечении РОС и на данный момент [1]. Для достижения этого используется силиконовая пломба, которую фиксируют к склере в проекции разрыва сетчатки. Методика может быть дополнена круговым пломбированием склеры, криоретинопексией, пневморетинопексией, если хирург считает, что этого недостаточно, может быть выполнено транссклеральное дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) [1, 2, 4]. Оптимальная визуализация глазного дна во время операции имеет решающее значение в этом способе хирургического лечения РОС. Она позволяет выполнять каждый этап операции с точностью и безопасностью. Визуализация глазного дна достигается методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Хирург получает перевернутое изображение глазного дна с увеличением в 2–4 раза [11, 15]. В операционной данная манипуляция требует наличия определенного навыка, кроме того, зачастую врачу приходится покидать свое рабочее место, тем самым увеличивая время хирургического вмешательства [11, 15].
В то же время визуализация глазного дна при витрэктомии отличается высоким разрешением и увеличением, а также гораздо более эргономична, чем непрямая бинокулярная офтальмоскопия [3]. В последнее время, чтобы избежать недостатков, описанных выше, используют модификацию ЭСП, при которой непрямую бинокулярную офтальмоскопию заменяют бесконтактной системой интраоперационной визуализации глазного дна с использованием эндосветовода. Это обеспечивает панорамный вид операционного поля с оптимальной визуализацией периферических отделов сетчатки и хорошим увеличением [6, 8, 12, 13].
Цель
Изучить эффективность ЭСП с использованием эндоиллюминации при хирургическом лечении пациентов с первичной РОС.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили данные комплексного клинического обследования и хирургического лечения пациентов с РОС. За период 2017–2019 годы на базе Республиканского офтальмологического центра на функциональной основе УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска было выполнено хирургическое лечение 17 пациентам (17 глаз) с РОС. Исследуемые демографические показатели: пол и возраст пациентов. Клинические данные, которые мы подвергали статистической обработке: давность отслойки сетчатки; распространенность отслойки сетчатки (количество квадрантов, вовлеченных в отслойку сетчатки); локализация, количество и вид разрывов сетчатки; состояние хрусталика пациента; наличие отслойки сетчатки в макулярной области, максимально корригированная острота зрения (МКОЗ), наличие и стадия пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование: бесконтактная тонометрия; исследование остроты зрения с коррекцией, биомикроскопия, осмотр глазного дна с фундус-линзой Гольдмана, ультразвуковое исследование глазного яблока (сканер ультразвуковой UD-8000 Tomey), фундус-камера (Carl Zeiss Meditec AG VISUCAM 500), оптическая когерентная томография заднего отрезка (томограф оптикокогерентный Stratus OCT 3000), интраоперационная видеорегистрация (Zeiss OPMI Lumera 700). Хирургическое лечение РОС было выполнено методом ЭСП с использованием эндоиллюминации.
Техника операции следующая. Выполняется круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы глаза берутся на лигатуры. Под мышцами проводится циркляжная силиконовая лента 2,5 мм, которая фиксируется к склере в 4 квадрантах Z-образными швами. Концы ленты затягиваются силиконовым капилляром (рис. 1).
Под силиконовую циркляжную ленту в проекции разрыва сетчатки устанавливается экстраслеральная силиконовая пломба (ЭСП) гладкой поверхностью к склере. В качестве ЭСП используют силиконовый губчатый жгут. ЭСП фиксируют по краям передний край. На 90 градусов от предполагаемого разрыва сетчатки через разрез склеры в 3,5 мм от лимба вводится эндоокулярный световод (23–25G). Через бесконтактную систему интраоперационной визуализации глазного дна визуализируются разрыв и вал вдавления. Накладывается шов на склеральный разрез (рис. 2).
ЭСП фиксируется на всем протяжении к склере узловыми швами. Силиконовая циркляжная лента фиксируется к пломбе Z-образным швом (рис. 3).
Концы ленты фиксируют силиконовым капилляром, затягивают до нормального офтальмотонуса. Правильное положение пломбы относительно разрыва сетчатки проверяют повторным введением эндоокулярного световода в витреальную полость. При необходимости может быть выполнено наружное дренирование субретинальной жидкости (СРЖ), пневморетинопексия газом SF6. На склеральный разрез накладывают узловой шов (рис. 4). Накладывают непрерывные и узловые швы на рану конъюнктивы.
При обследовании пациентов в предоперационном периоде, а также в различные сроки послеоперационного наблюдения (после операции, 3, 6, 9 и 12 месяцев) мы исследовали следующие показатели: МКОЗ, состояние разрыва сетчатки, состояние хрусталика пациента, необходимость повторных хирургических вмешательств и лазерной коагуляции сетчатки, наличие и стадию ПВР.
Статистическая обработка результатов клинического исследования проведена на персональной ЭВМ с использованием статистических пакетов Statistica 10 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel 2016 MSO (версия 16.0.4498.1000) для Windows 10.
Результаты и обсуждение
Рис. 5. Диаграмма зрительных функций.
Таблица 1 Демографические и клинические характеристики пациентов
У 5 пациентов (29,4%) РОС развилась на фоне миопии высокой степени (МВС). В трех случаях (17,6%) ранее пациентам была выполнена лазерная коагуляция разрыва сетчатки, прогрессирование которого привело к развитию РОС. У 13 пациентов до операции был обнаружен один разрыв сетчатки (76,5%). Только верхняя локализация разрывов сетчатки встречалась чаще, чем нижняя локализация. Так, в 9 случаях (52,9%) разрыв/разрывы сетчатки были локализованы в верхней полусфере, в 4 случаях (23,5%) – в нижней. В остальных 4 случаях (23,5%) разрывы располагались в нижней и верхней полусферах. В 7 случаях (41%) макулярная область была вовлечена в отслоечный процесс.
В 5 случаях (29,4%) было выполнено локальное пломбирование склеры. В остальных 12 случаях (70,6%) локальное ЭСП было дополнено циркляжным силиконовым элементом. Оперативное вмешательство было дополненно транссклеральным дренированием СРЖ в 10 случаях (59%) и пневморетинопексией газом SF6 50% в 8 случаях (48%). У одного пациента после фиксации ЭСП была проведена эндолазеркоагуляция. Это стало возможным благодаря интраоперациионной визуализации сетчатки в области разрыва на валу вдавления. В двух случаях (11,8%) интраоперационно были найдены не диагностированные ранее разрывы сетчатки. Мы считаем, что это стало возможным благодаря возможности изменения угла освещения эндосветоводом при осмотре глазного дна во время операции. Кроме того, после дренирования СРЖ и фиксации ЭСП значительно изменяется конфигурация остлоенной сетчатки и становятся доступными осмотру те ее участки, которые нельзя было осмотреть до операции.
Среднее время наблюдения составило 12,8 месяца (8–15 месяцев). Динамика зрительных функций отображена на диаграмме (рис. 5). В подгруппе пациентов с вовлеченной макулярной зоной в отслойку сетчаки мы получили более выраженную положительную динамику. В обшей группе пациентов МКОЗ повысилось с 0,35 до 0,46. В подгруппе пациентов с отслоенной макулярной областью положительная динамика более выраженная – МКОЗ повысилась с 0,1 до 0,28.
Прогрессирование катаракты, которое привело к снижению зрительных функций, было отмечено у одного пациента (5,9%) через 6 месяцев после оперативного лечения. Прогрессирование ПВР послужило причиной рецидива отслойки сетчатки у двух пациентов (11,8%). Рецидивы были диагностированы через 3 и 5 месяцев соответственно. В обоих случаях была выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 5000 Cst.
Интраоперационная визуализация глазного дна, обеспечиваемая вышеописанным способом, имеет много преимуществ по сравнению с традиционной непрямой бинокулярной офтальмоскопией. Прежде всего, имеется более широкое поле обзора, что позволяет хирургу визуализировать задний полюс и диск зрительного нерва, чтобы вовремя заметить его пульсацию [5]. Хирург может изменить поле обзора с помощью хирургического микроскопа, контроля системы фокусировки и увеличения изображения. Интраоперационная система визуализации глазного дна позволяет хирургу визуализировать маленькие разрывы сетчатки, а также разрывы, расположенные ближе к крайней периферии сетчатки. Данный метод позволяет получить прямое изображение глазного дна в отличие от непрямой офтальмоскопии, что позволяет хирургу выполнять хирургические маневры просто и точно [7, 8, 13].
Кроме того, данная система визуализации обеспечивает лучший обзор при частичном помутнении оптических сред (помутнения роговицы, хрусталика, капсульной сумка и стекловидного тела) [5]. Возможность разместить эндосветовод в любом квадранте позволяет хирургу получить четкий обзор желаемого сектора сетчатки [6, 8]. Лучшая визуализация глазного дна достигается, когда лучи света перпендикулярны поверхности сетчатки. По этой причине, а также для минимизации риска ятрогенного повреждения хрусталика мы предпочитаем размещать световод на 90 градусов от разрыва сетчатки, выявленного во время предоперационного обследования.
После удаления световода, во время фиксации ЭСП, может произойти выпадение волокон стекловидного тела через склеротомическое отверстие [5]. Поэтому мы рекомендуем наложение узловых швов на данный разрез склеры. Перед последующим введением эндосветовода швы снимаются.
Данный способ позволяет проводить такие процедуры, как введение газа в витреальную полость, транссклеральное дренирование СРЖ проводить под контролем зрения. [5] Кроме того, это избавляет хирурга от необходимости несколько раз за операцию надевать и снимать бинокулярный офтальмоскоп, что требует привлечения дополнительного медицинского персонала, а также он не покидает свое рабочее место для проведения непрямой офтальмоскопии. После ее выполнения неизбежно следует замена хирургических перчаток, а также возникает необходимость в настройке операционного микроскопа заново. Введение световода в витреальную полость и герметизация разреза склеры также занимают время, однако эти этапы операции более эргономичны для хирурга. Среднее время операции в нашем исследовании составило 67 мин, что сопоставимо с данными литературы (62–104 мин) [6, 7].
Таблица 2 Сравнение представленного исследования с другими работами по изучению эффективности традиционного ЭСП
Таблица 3 Сравнение представленного исследования с другими с другими работами по изучению эффективности ЭСП с использованием эндоиллюминации
Успешный анатомический результат после первой операции в нашем исследовании достигнут у 82% пациентов, а успешный итоговый анатомический результат – у 94%. В двух случаях потребовалось дополнительное введение газа SF6 в витреальную полость. В обоих случаях не наблюдалось положительной динамики в течении 5 и 7 дней соответственно (сохранялась СРЖ, разрыв располагался в проекции вала вдавления, однако края его были приподняты). В обоих случаях после введения газа SF6 разрыв оказался блокирован на валу вдавления, наблюдалась резорбция СРЖ в течение нескольких дней. Процент успешного достижения анатомического результата после первой операции и после повторного хирургического лечения сопоставим с результатами, полученными при использовании как традиционной техники ЭСП, так и с использованием эндоиллюминации. [5–10, 12, 13, 16] Сравнительный анализ исследований представлен в табл. 2 и 3.
Одно из самых масштабных исследований по применению ЭСП с использованием эндоиллюминации было опубликовано Imai и соавт. в 2015 году [7]. Авторы использовали данную методику для визуализации разрывов сетчатки для дренирования СРЖ под контролем зрения. Были прооперированы 79 пациентов. Успешное достижение анатомического результата после первой операции было зафиксировано у 92,4% пациентов. Ятрогенные осложнения, связанные с введением эндосветовода отмечены в двух глазах. В одном случае авторы описывают ятрогенный разрыв сетчатки, который был идентифицирован во время операции и блокирован ЭСП. Во втором случае авторы отмечают контакт эндосветода с задней капсулой хрусталика пациента во время проведения криоретинопексии. Однако катаракта не развилась за все время периода наблюдения.
Еще более масштабное исследование было опубликовано в 2019 г. Frisina, Forlini и соавт. [5]. 213 глаз с РОС было прооперировано по описанной методике. Особенностью данного исследования был этап введения газовоздушной смеси в витреальную полость в момент первичного введения эндосветовода. Авторы рекомендуют проведение пневморетинопексии сразу после этапа локализации разрыва сетчатки. Введение газа производится под контролем зрения, что позволяет ввести адекватное количество газа.
Выводы
Подводя итоги, можно выделить следующие преимущества использования интраоперационной эндоиллюминации при ЭСП.
1. Данный вид хирургического лечения эффективен для пациентов с РОС. В нашем исследовании успешное достижение анатомического результата после первой операции было зафиксировано у 82% пациентов, что коррелирует с данными авторов, которые также использовали данный способ (83–92%).
2. В нашем исследовании описаны случаи интраоперационной диагностики разрывов сетчатки, которые не были обнаружены до операции. Это было отмечено и в других исследованиях.
3. Хирурги, выполнявшие оперативное лечение по данной методике в нашем исследовании, отмечают улучшенную эргономику рабочего места при визуализации глазного дна с использованием операционного микроскопа и эндоиллюминации по сравнению с непрямой офтальмоскопией. К данному выводу пришли и другие авторы.
4. Данный способ упрощает взаимодействие между членами операционной команды, а также позволяет использовать данный способ для обучения. Это становится возможным благодаря тому, что хирург, ассистент и все врачи, присутствующие в операционной, видят одно и то же интраоперационное изображение глазного дна.
5. В нашем исследовании не зафиксировано осложнений, связанных с введением световода в витреальную полость (ятрогенное повреждение хрусталика, эндофтальмит), что говорит о безопасности применения данного вида хирургического лечения. В проанализированных исследованиях зарубежных авторов осложнения эпизодические, и риск их возникновения оценивается как крайне низкий.
Сведения об авторах:
Маркевич Владимир Юрьевич – старший преподаватель кафедры офтальмологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования». Адрес: 220053, г. Минск, ул. Кузьмы Чорного, 3–15.
Имшенецкая Татьяна Александровна – д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования». Адрес: 220013, г. Минск, ул. Петруся Бровки, 3/3.
Ярмак Ольга Александровна – к.м.н, доцент кафедры офтальмологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».
