Электрофизиологический мониторинг сетчатки и проводящих путей после витрэктомии по поводу макулярного разрыва

    Актуальность

     Витрэктомия (ВЭ) является основным методом лечения первичного макулярного разрыва [1,2,5,15]. Совершенствование технологии витреоретинальной хирургии расширяет показания к этому оперативному вмешательству [10. 11]. Однако, несмотря на большие успехи в восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений витреоретинального интерфейса, функциональные исходы этой операции нередко являются неудовлетворительными [6,8]. Возможной причиной угнетения функции макулярной сетчатки в исходе ВЭ по поводу первичного макулярного разрыва может быть воздействие комплекса неблагоприятных факторов витреоретинальной хирургии, а именно: высокочастотная вибрация наконечника витреотома, колебания внутриглазного давления, орошение сетчатки ирригационными растворами, введение и выведение заменителей стекловидного тела различных физико-химических характеристик, удаление тракций, мембран и др. [3,7,9]. В доступной литературе встречается немного данных об оценке влияния ВЭ по поводу макулярного разрыва на функциональное состояние сетчатки [4, 12, 14]. В связи с этим комплексная оценка воздействия негативных факторов витрэктомии на функциональное состояние сетчатки и проводящих путей по данным электрофизиологических методов исследования (ЭФИ) является актуальной научной задачей.

    Цель

    Комплексное изучение в динамике электрогенеза сетчатки и проводящих путей зрительного анализатора при ВЭ по поводу макулярного разрыва.

    Материал и методы

    В исследование включено 12 пациентов (12 глаз) (7 женщин и 5 мужчин, средний возраст - 58,6±5,3 года). Критерии включения в исследование: полный первичный макулярный разрыв, закрытие макулярного отверстия после ВЭ, возможность соблюдения режима контрольных осмотров с проведением ЭФИ. Критерии исключения: наличие отслойки сетчатки и/ или пролиферативной витреоретинопатии (в том числе после успешного хирургического лечения), сосудистые заболевания сетчатки (ретиноваскулит, тромбоз, диабетическая ретинопатия), рецидив макулярного отверстия.

    Функциональное состояние сетчатки и проводящих путей оценивали с помощью объективных и субъективных методов ЭФИ. Критерием выбора комплекса методов ЭФИ явилась их информативность в оценке электрогенеза сетчатки независимо от состояния прозрачности преломляющих сред и вида тампонирующей стекловидную камеру глаза субстанции. Объективные методы исследования выполнялись на приборе Tomеy EP-1000 Multifocal и включали регистрацию общей электроретинограммы (ОЭРГ). Оценивали амплитуду и латентность волн А и В ОЭРГ. Субъективные методы исследования проводились на электроофтальмостимуляторе «Эсофи-01» и включали определение порога электрической чувствительности (ЭЧ) и критической частоты исчезновения фосфена (КЧИФ). Исследования выполняли перед ВЭ и на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 60-й день после операции.

    Результаты

    Всем пациентам выполнялась трансцилиарная субтотальная 25 Ga-витрэктомия с использованием витрэктомической системы Accurus (Alcon, США). Окрашивание внутренней пограничной мембраны красителем Membranе Blue и ее удаление пинцетом, интраоперационное закрытие разрыва посредством адаптации краев макулярного отверстия скрепером Тано проводили во всех операциях. В 8 глазах завершали операцию введением газовоздушной смеси, в 4 глазах в конце операции в стекловидную камеру вводили стерильный воздух.

    Исходные показатели амплитуды волны A ОЭРГ составили 108,05±8,01 мкВ (рис. 1). В первые сутки после ВЭ выявляли значимое снижение амплитуды волны А до 76,4±11,9 мкВ (p<0,05). К 3-им суткам выявляли восстановление амплитудных показателей волны А до исходных значений (110,7±11,56 мкВ), что сохранялось до 14-го дня послеоперационного периода. На 30-е сутки отмечали некоторое снижение показателей амплитуды волны А до 97,9 ± 20,04 мкВ, которые не отличались достоверно от исходных данных (p>0,05). К концу периода наблюдения (60-е сутки) определяли значимое повышение амплитуды волны А (132,77±8,9 мкВ) (p<0,05). Таким образом ВЭ по поводу макулярного отверстия вызывает кратковременное (1-2 сутки) достоверное угнетение функциональной активности сетчатки на уровне нейронов I-го уровня в первые сутки с последующим постепенным восстановлением функций фоторецепторного электрогенеза в ходе послеоперационного периода. В отдаленные сроки после операции выявлено значимое улучшение функций активности фоторецепторов всей сетчатки.

    Исходные показатели латентности волны А ОЭРГ составили 24,13 ± 0,37 мс (рис. 2). После хирургического лечения колебания латентности волны А были незначительными - от 24,4 ± 0,88 мс на 14-е сутки наблюдения до 26,25 ± 0,25 мс на 60-е сутки наблюдения (p>0,05). Полученные данные отражают стабильность кинетики процессов электрогенеза I-го нейрона на протяжении всего периода наблюдения после операции, что свидетельствует об отсутствии выраженного влияния ВЭ на фундаментальные процессы генерации биоэлектрического импульса на фоторецепторном уровне.

    Исходные показатели амплитуды волны B ОЭРГ составили 189,46 ± 13,9 мкВ (рис. 3). После ВЭ наблюдали значимое снижение амплитуды волны В на 1 сутки до 139,14 ± 20,19 мкВ (p<0,05). На 3-и сутки наблюдения отмечали достоверное восстановление амплитудных показателей до исходного уровня (199,61 ± 16,98 мкВ), что сохранялось до 30-х суток наблюдения. К концу периода наблюдения (60-е сутки) отмечали достоверное повышение амплитудных значений волны В - 241 ± 26,9 мкВ (p<0,05). Таким образом, ВЭ по поводу макулярного отверстия вызывает кратковременное (1-2 сутки) достоверное угнетение функциональной активности сетчатки на уровне биполярных нейронов с последующим постепенным восстановлением функций электрогенеза данных нейронов в ходе послеоперационного периода. В отдаленные сроки после операции выявлено значимое улучшение функций активности нейронов II-го уровня всей сетчатки.

    Исходные показатели латентности волны B ОЭРГ составили 44,92 ± 0,74 мс (рис. 4). После хирургического лечения колебания латентности волны А были незначительными - от 44,36 ± 1,02 мс на 1-е сутки наблюдения до 49,88 ± 4,42 мс на 14-е сутки наблюдения. Полученные данные отражают стабильность кинетики процессов электрогенез в нейронах II-го уровня на протяжении всего периода наблюдения после операции, что свидетельствует об отсутствии выраженного влияния ВЭ на фундаментальные процессы генерации биоэлектрического импульса в данных нейронах.

    Исходные показатели ЭЧ составили 74 ± 11,5 мА (рис. 5). После ВЭ на 1-е сутки наблюдали повышение порога показателей ЭЧ до 129,72 ± 19,53 мА (p>0,05). К 7-м суткам отмечалась нормализация показателей ЭЧ до исходных значений (71 ± 10,69 мА) что сохранялось в течение всего периода наблюдения. Таким образом, ВЭ по поводу макулярного отверстия вызывает кратковременное (1-2 сутки) угнетение функций III нейрона и проводящих путей с последующим постепенным восстановлением до нормальных значений в ходе послеоперационного периода.

    Исходные показатели КЧИФ составили 37,36 ± 1,66 Гц (рис. 6). После хирургического лечения колебания показателей КЧИФ были незначительными – от 33,6 ± 2,07 Гц на 3-и сутки наблюдения до 39,5 ± 3,5 Гц на 60-е сутки наблюдения. Полученные данные показателей лабильности зрительного анализатора необходимо отметить стабильность показателей, на протяжении всего периода наблюдения, что говорит о толерантности к негативному воздействию хирургии со стороны отделов зрительного анализатора аксиальной ориентации.

    Выводы

    1. ВЭ по поводу макулярного разрыва сетчатки приводит к изменениям биоэлектрической активности различных структур сетчатки, характеризующимся определенной цикличностью.

    2. В раннем послеоперационном периоде отмечается достоверное, но не продолжительное угнетение биоэлектрогенеза фоторецепторов, биполяров и функциональной активности нейронов III-го уровня с восстановлением до нормальных значений в течение 7-30 дней.

    3. ВЭ по поводу макулярного разрыва сетчатки не оказывает влияния на кинеткику биоэлектрических процессов наружных слоев сетчатки.

    4. ВЭ по поводу макулярного разрыва сетчатки не вызывает достоверных изменений со стороны нейронов зрительного нервного пути аксиальной ориентации, что говорит о высокой устойчивости к воздействию негативных факторов ВЭ по сравнению с нейронами периферической топографической ориентации.