Рис. 1. Точечный график монокулярной некорригированной остроты зрения вблизи в logMAR (наименьший текст), измеренной при чтении таблиц MNREAD на расстоянии 40 см в различные промежутки времени исследования
Рис. 2. Точечный график бинокулярной некорригированной остроты зрения вблизи в logMAR (наименьший текст), измеренной при чтении таблиц MNREAD на расстоянии 40 см в различные промежутки времени исследования
Стандартным методом коррекции пресбиопии является очковая коррекция. Существующие методики хирургического лечения обладают рядом побочных эффектов (Papadopoulos P.A. et al.). Фармакологические методы коррекции пресбиопии включают использование различных видов миотиков (Abdelkader A. et al., Renna A. et al.) и нестероидных противовоспалительных средств (Benozzi J. et al.). Альтернативным подходом может стать ревитализация системы аккомодации путем стимуляции цилиарной мышцы, которая поможет превзойти усиливающуюся с возрастом ригидность хрусталика. Известно, что электростимуляция в пульсовом режиме увеличивает сократительную способность мышц при атрофии (Gould N. et al., Kern H. et al.), следовательно, эта методика может быть эффективной и в случае цилиарной мышцы (Nesterov A.P., Khadikova E.V,. 1997).
Авторы предлагают инновационный неинвазивный метод улучшения зрения вблизи за счет восстановления механизма аккомодации путем микроэлектростимуляции цилиарной мышцы в пульсовом режиме.
Исследование проводилось в клинике Diagnostica Ophthalmologica e Microchirurgia Oculare clinic в Риме, Италия. В данном проспективном нерандомизированном исследовании приняли участие 27 пациентов в возрасте от 40 до 51 года. 13 человек того же возраста и с той же рефракцией, не получающих лечения, составили группу контроля. У всех пациентов имелась эмметропия с некорригированной остротой зрения вдаль 1.0 и выше и потребность в сферических линзах от +0,75 до +1,5 Дптр для зрения вблизи.
Критерием исключения являлось наличие сопутствующей глазной патологии, демилиниезирующих или сосудистых заболеваний, ведущих к снижению кровоснабжения цилиарного тела, а также наличие кардиостимулятора или эпилепсии. Из исследования были исключены пациенты, получающие специфическое лечение, которое могло бы оказывать влияние на аккомодационную способность, например, антидепрессанты, спазмолитические, антигистаминные препараты и диуретики. Для исключения пациентов с психологическими проблемами всем участникам исследования проводилось тестирование при помощи Minnesota Test Questionnaire.
Протокол лечения был разработан после серии экспериментов и включал четыре сеанса билатеральной микроэлектростимуляции цилиарной мышцы (в режиме 2 секунды включено, 6 секунд выключено) током силой 26 мА в течение 8 минут с интервалом в 2 недели. Лечение выполнялось на приборе Ocufit medical device (Sooft; Montegiorgio, Italy), состоящем из калиброванного источника тока и специальных контактных линз. Процедура проводилась в положении лежа на спине после инстилляции двух капель 0.4% оксибупрокаина. Использовались склеральные линзы из поликарбоната диаметром 20 мм, снабженные четырьмя микроэлектродами, располагающимися в 3.5 мм от лимба в проекции цилиарной мышцы (рис. А и видео доступны в online-версии данной статьи). Микроэлектроды соединялись электрическими кабелями с электрическим генератором (рис. AA-AC). Линзу аккуратно размещали на глазной поверхности. Электростимулятор (Sooft) генерирует двухфазные компенсированные электрические волны с квадратным профилем для низковольтной стимуляции цилиарной мышцы. Электрический поток от положительного к отрицательному полюсу остается стабильным, что исключает вероятность внутреннего повреждения. В течение 8-минутной процедуры выполнялось 60 циклов электростимуляции (рис. AE).
Процедуру выполняли билатерально с последовательным лечением сначала одного, а затем другого глаза. После процедуры в конъюнктивальную полость закапывали антибиотик и стероидный препарат. Демонстрация процедуры восстановления аккомодации путем электростимуляции цилиарной мышцы доступна online (https://youtu.be724pb1Kyp80).
Обследование проводилось за 1 час до процедуры и через две недели после каждой процедуры (как раз перед следующим сеансом). Последнее обследование выполнялось через 2 недели после последнего сеанса. При этом для каждого пациента определялась некорригированная острота зрения вдаль, монокулярная и бинокулярная некорригированная острота зрения вблизи и скорость чтения (количество слов, прочитанных за 1 минуту). Острота зрения вблизи проверялась при помощи стандартных таблиц MNREAD на расстоянии 40 см при обычном освещении, составляющем 500 люкс.
Объективное изменение аккомодации было изучено при помощи ультразвуковой биомикроскопии (Opticon, Rome, Italy) на одном глазу семи пациентов. Запись проводилась при стандартном освещении в положении пациента лежа на спине под местной капельной анестезией. Для оценки аккомодации были выбраны три изображения хорошего качества при зрении вдаль (фиксация взора в бесконечности, хрусталик в расслабленном состоянии) и три изображения хорошего качества при зрении вблизи (фиксация взора на расстоянии 30 см, хрусталик в состоянии максимального напряжения аккомодации).
Удовлетворенность лечением оценивалась через 2 недели после последнего сеанса по шкале от 0 до 4, где 0 – отсутствие удовлетворенности, а 4 – высокая степень удовлетворенности.
Рис. 3. Точечный график скорости чтения, измеренной как количество слов, прочитанных за одну минуту, в различные промежутки времени исследования
Рис. 4. Пример ультразвуковой биомикроскопии в условиях напряжения аккомодации до лечения (слева) и после лечения (справа). Увеличение толщины хрусталика (+0,10 мм), уменьшение радиуса кривизны передней и задней поверхности хрусталика (-0,16 и -0,08 мм) сопровождается увеличением аккомодационного ответа после курса электростимуляции цилиарной мышцы в пульсовом режиме
Три пациента (11,1%) сообщили об ощущениях сухости, возникающих вскоре после лечения и полностью исчезающих в течение 48 часов при использовании слезозаместителей на основе гиалуроновой кислоты. Других побочных эффектов не отмечалось.
На рисунках 1-3 представлены данные изменения монокулярной некорригированной остроты зрения вблизи, бинокулярной некорригированной остроты зрения вблизи и скорости чтения. Некорригированная острота зрения вблизи улучшилась после второго сеанса и продолжала улучшаться в процессе лечения, а скорость чтения повысилась уже после первого сеанса.
По данным ультразвуковой биомикроскопии увеличение толщины хрусталика в состоянии максимального напряжения аккомодации в среднем составило +0,07 мм, уменьшение кривизны передней поверхности хрусталика составило -0,24 мм, уменьшение кривизны задней поверхности хрусталика составило -0,08 мм. На рисунке 4 продемонстрирован пример объективного изменения аккомодации на фоне проводимого лечения.
Клинические параметры в группе контроля оставались стабильными в течение всего периода наблюдения.
По результатам анкетирования оказалось, что 96,3% пациентов были удовлетворены результатами лечения и отмечали улучшение остроты зрения: значительное улучшение 10 пациентов, улучшение – 8 пациентов, небольшое улучшение – 8 пациентов, отсутствие улучшения – 1 пациент.
Авторы представили первые результаты восстановления аккомодации путем электростимуляции цилиарной мышцы в пульсовом режиме. Хотя в статье отражены только краткосрочные результаты, метод представляется довольно перспективным.
Существует несколько теорий патофизиологии развития пресбиопии. В 1864 году Donders предположил, что ослабление аккомодации может быть связано с возрастным ослаблением сократительной активности цилиарной мышцы, а Helmholtz в 1855 году связал развитие пресбиопии со склеротическими изменениями в самом хрусталике (Fisher R.F.). По теории Schachar сокращение продольных волокон цилиарной мышцы вызывает натяжение экваториальной порции цинновой связки и расслабление передней и задней порции цинновой связки. Schachar считает, что развитие пресбиопии происходит из-за увеличения с возрастом экваториального диаметра хрусталика. Когда диаметр хрусталика к пятой декаде жизни становится максимальным, цилиарная мышца оказывается более неспособной менять его кривизну. Некоторыми учеными рассматриваются и другие возможные механизмы псевдоаккомодации, включая роговичные и хрусталиковые аберрации (Croft M.A. et al.).
В настоящее время существует несколько возможностей коррекции пресбиопии, однако почти все они являются в большей степени компенсаторными, нежели лечебными мероприятиями. Большинство методов обеспечивает скорее псевдоаккомодацию, а не восстановление истинной аккомодации. Чаще всего для коррекции пресбиопии применяется очковая коррекция, а хирургическое лечение остается довольно редко применяющейся альтернативой (Toriccelli A.A. et al.). Имеются и фармакологические способы борьбы с признаками пресбиопии. Они включают в себя использование препаратов, уменьшающих ригидность хрусталика (капли с липоевой кислотой), и препаратов, увеличивающих сократительную активность радужки и цилиарного тела (один нестероидный противовоспалительный препарат, два альфа-агониста и одно антихолинэстеразное средство) (Garner W.H. et al., Renna A. et al.).
С возрастом вес хрусталика увеличивается, он теряет воду, а количество гликопротеинов (альбумин) и электролитов (натрий и кальций) в его составе растет (Augusteyn R.C. et al.). Поскольку при аккомодации цилиарной мышце приходится воздействовать на становящийся все более плотным хрусталик, альтернативным подходом к коррекции пресбиопии может стать ревитализация цилиарной мышцы.
По предположению авторов увеличение сократительной способности цилиарной мышцы может помочь превзойти нарастающую с возрастом ригидность хрусталика. Эффективность этого метода доказана при атрофии мышц (Gould N. et al., Kern H. et al.), что навело авторов на мысль использовать его в случае с цилиарной мышцей. Повышение сократительной активности цилиарной мышцы сопровождается натяжением корнеосклеральной трабекулы, что приводит к улучшению гидродинамики глаза и снижению внутриглазного давления (ВГД) (Flippello M. et al., Nesterov A.P. et al.). Действительно, электростимуляция цилиарного тела оказалась эффективной для снижения ВГД у пациентов с глаукомой (Nesterov A.P. et al., Kumar B.Sh. N.A.).
Полученные авторами данные свидетельствуют об эффективности электростимуляции цилиарной мышцы у пациентов с ранней пресбиопией. Этот метод можно расценивать как физиотерапевтическую процедуру, показанную людям с начальными симптомами пресбиопии в возрасте 40-50 лет. Поскольку пресбиопию можно расценивать как предварительную стадию развития возрастной катаракты, электростимуляция цилиарной мышцы, вероятно, сможет послужить не только для восстановления аккомодации, но также и для профилактики возникновения катаракты, а также для улучшения гидродинамики.
Поскольку электростимуляция это пассивное упражнение, логично ожидать, что эффективность процедуры будет снижаться с течением времени. Для поддержания эффекта лечения, возможно, потребуется проведение повторных процедур. Для создания у пациентов реалистичных ожиданий важна предварительная беседа перед проведением курса терапии и обучение пациента.
Дальнейшие исследования инновационного метода электростимуляции цилиарной мышцы помогут оптимизировать параметры лечения (время, напряжение электрического тока) и усовершенствовать прибор для проведения процедур. Электростимуляции может работать в синергизме с другими способами восстановления аккомодации, в том числе с фармакологическими препаратами, увеличивающими эластичность хрусталика.
Gualdi L., Gualdi F., Rusciano D. et al. Ciliary muscle electrostimulation to restore accommodation in patients with early presbyopia: preliminary results // J. Refract. Surg. – 2017. – Vol. 33, № 9. – P. 578–583.
