Рис. 1. Интраоперационное изображение, демонстрирующее канюлирование при тромбозе центральной вены сетчатки. Изображение предоставлено Kazuaki Kadonosono
Рис. 2. (А) Флуоресцентная ангиография глазного дна при окклюзии центральной вены сетчатки до проведения канюлирования. (Б) Тот же глаз через 5 дней после проведения канюлирования. Изображение предоставлено Kazuaki Kadonosono
Проблема поиска эффективного лечения окклюзии вен сетчатки до сих пор остается актуальной. В наше время можно успешно лечить макулярный отек, но острота зрения при этом часто не улучшается.
Идея локального введения тромболитиков путем катетеризации ретинальных вен с целью смещения или рассасывания тромба может иметь хорошие перспективы. В 1987 году Eugene de Juan описал канюлирование ретинальных вен стеклянным катетером на модели in vivo (Allf B.E., de Juan E.). Позже доктора Jeffrey Weiss и Leon Bynoe адаптировали эту технологию и стали использовать ее для введения тканевого активатора плазминогена (ТАП) в сосуды сетчатки человека при тромбозе.
С тех пор проводились различные исследования, в которых эффективность канюлирования вен сетчатки сравнивалась с интравитреальным введением триамцинолона при тромбозе (Bynoe L., Weiss J.). В 2013 году Kazuaki Kadonosono сообщил о хороших результатах введения простого физиологического раствора в вены сетчатки при тромбозе.
С развитием роботизированной ретинальной хирургии интерес к методике канюлирования вен сетчатки стал возрастать. Marc de Smet описал роботизированное канюлирование ретинальных вен в 2016 году и отметил высокую точность вмешательства, нивелирующую возможный тремор рук хирурга.
В статье представлены мнения и советы ключевых специалистов в области эндоваскулярного канюлирования вен сетчатки.
Kazuaki Kadonosono, MD, профессор, заведующий отделением офтальмологии и микротехнологии Университета Йокогамы, Япония
Расскажите, как Вы решили апробировать технологию эндоваскулярного канюлирования?
Технология эндоваскулярного канюлирования широко применяется в сердечно-сосудистой хирургии и нейрохирургии. Мне стало интересно попробовать применить ее в офтальмологии. С тех пор как я познакомился со статьей Eugene de Juan «Канюлирование ретинальных вен с введением ТПА в лечении экспериментальной окклюзии вен сетчатки у собак», опубликованной в American Journal of Ophthalmology в 2004 году, я очень заинтересовался этой темой. Полагаю, что канюлирование может быть эффективно в терапии многих заболеваний сетчатки.
Как часто Вы выполняете сейчас эту процедуру? В каких случаях Вы рекомендуете ее проведение?
В среднем я провожу 2-3 такие процедуры в месяц. Канюлирование особенно эффективно при окклюзии вен или артерий сетчатки, сопровождающейся стойким макулярным отеком, резистентным к проведению анти-VEGF-терапии.
Есть ли риски у этой процедуры?
Конечно, эндоваскулярная хирургия имеет определенный риск осложнений, включая кровотечение из обрабатываемого сосуда. В некоторых случаях возможно проведение дополнительной операции. В моей практике было несколько случаев массивного кровотечения в витреальную полость. Последствия этих кровоизлияний были полностью устранены путем вторичной витрэктомии.
Опишите, пожалуйста, Вашу технику. Какие инструменты Вы используете во время операции? Существуют ли специфические интраоперационные признаки успешного тромболизиса?
Я выполняю витрэктомию при помощи витреотома калибра 25g и освещения шандельерами. Недавно я апробировал новую систему визуализации NGenuity 3D Visualization System (Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, TX,США), которая создает очень хорошее объемное изображение.
После достижения задней отслойки стекловидного тела я устанавливаю контактную линзу, а для катетеризации вены я использую микроиглу калибра 47g и канюлю с мягким кончиком (рис. 1). Микроигла коммерчески доступна в Японии, а через некоторое время она станет доступной и в США, и в Европе.
Обычно я ввожу ТАП в центральную вену или артерию в концентрации 43 мг/мл в течение 3 минут. Важно поддерживать артериальное давление пациента на уровне менее 120 мм рт.ст. При успешном введении красный цвет сосуда становится белым, и наблюдается расширение канюлируемого сосуда.
Дайте несколько советов начинающему хирургу, который впервые собирается выполнить эндоваскулярную операцию. Каковы самые большие сложности в ходе операции и как Вы справляетесь с ними? Как Вы поступаете при возникновении интраоперационных осложнений?
Если вы собираетесь выполнить канюлирование впервые, то следует оперировать под общей анестезией. Общая анестезия даст больше возможностей для поддержания у пациента оптимального уровня артериального давления и снизит риск непроизвольных движений головы. Системы 3D-визуализации, позволяющие оперировать с поднятой головой, такие как NGenuity, упрощают работу, поскольку большая глубина фокуса увеличивает степень контроля над кончиком иглы.
Наиболее трудно выполнить эндоваскулярную операцию пациентам, у которых центральная вена или артерия сетчатки четко не видна. Очень важно точно понять, как расположен сосуд, после чего его нужно аккуратно проколоть. Если на этом этапе возникло кровотечение, кровь нужно аспирировать канюлей с мягким кончиком, находящейся в недоминантной руке.
Насколько эффективна эта технология? Существуют ли какие-либо признаки, свидетельствующие в пользу того, что у данного пациента операция будет иметь успех?
Частота улучшения состояния наших больных после операции составляет 70% (рис. 2). Тем не менее, пациенты не застрахованы от рецидива макулярного отека после эндоваскулярной операции, что может потребовать дополнительного лечения. Мы получаем лучшие результаты у пациентов, которым оперативное вмешательство было выполнено в ранние сроки после развития заболевания.
Что Вы думаете о выполнении роботизированной эндоваскулярной хирургии? Как Вы считаете, может ли роботизированный подход улучшить результаты операции?
Действительно, роботизированная техника поможет хирургу уменьшить тремор и стабилизировать положение канюли. Без сомнения, новейшие достижения будут способствовать получению лучших результатов.
Leon A. Bynoe, MD, основатель и президент Ассоциации специалистов по лечению сетчатки города Coral Springs, Флорида, США
Рис. 3. Роботизированная хирургия. Хирург удерживает в своей руке пульт, который регулирует движения «руки» робота. Канюлирование при тромбозе вен сетчатки. Изображение предоставлено Preceyes BV
Рис. 4. Успешное канюлирование ретинальной вены при помощи роботизированной системы и восстановление кровотока. Изображение предоставлено Preceyes BV
Я перестал выполнять эндоваскулярные операции в 2004 году. Во-первых, мне кажется, канюлирование не позволяет в полной мере добиться того, для чего эта техника разрабатывалась, то есть лизиса тромба и сохранения просвета сосуда интактным. Во-вторых, результаты нехирургических методов лечения, таких как интравитреальные инъекции стероидов и анти-VEGF-препаратов, превосходят результаты эндоваскулярных операций. Канюлирование не приводит к фундаментальным изменениям в сосудах пациента и не сохраняет свой эффект в отдаленном периоде.
Почему после первых публикаций об успехе процедуры Вы стали считать, что эта технология не эффективна?
Я считаю процедуру «эффективной», если она дает лучшие результаты, чем те, которые можно наблюдать при естественном течении заболевания. Полагаю, что эндоваскулярная хирургия менее эффективна при тромбозе вен сетчатки, чем анти-VEGF-терапия или введение стероидов. Кроме того, есть вероятность того, что терапия стероидами, которые назначаются пациентам, перенесшим канюлирование, также вносит свой вклад в получении положительных результатов.
Может быть, какие-то другие модификации эндоваскулярной хирургии смогут дать больший эффект?
Считаю, что определенные перспективы есть у комбинированных вмешательств в виде эндоваскулярного канюлирования вкупе с анти-VEGF или стероидной терапией.
Не кажется ли Вам, что роботизированная хирургия может улучшить результаты операций?
Не совсем. Роботизированная хирургия действительно может сделать операции боле безопасными и эффективными, но она не сможет оказать радикальное влияние на результат операции.
Marc D. de Smet, MDCM, PhD, FRCSC, FEBO Главный врач, Preceyes BV, Eindhoven, Нидерланды. Университет Лейдена. Лейден, Нидерланды
Почему Вы решили, что при помощи роботизации можно улучшить результаты эндоваскулярной хирургии? Каким образом помощь робота может повлиять на качество проведения операции?
Мы начинали с разработки модели тромбоза вен сетчатки на свиньях. В то время я был заинтересован в тестировании микроплазмина в качестве тромболитика. Поскольку плазмин является ферментом, обеспечивающим лизис тромба, и является конечным продуктом реакций, которые запускаются ТАП, казалось логичным использовать его при тромбозе ретинальных вен.
Создать модель тромбоза центральной вены сетчатки у нас не получилось, однако нам удалось создать модель окклюзии ее ветвей. Доставку лекарства в вену диаметром менее 60 мкм вручную было очень сложно осуществить технически.
Параллельно я принимал участие в другом проекте в Нидерландах, касающемся роботизации. Мне показалось перспективным разработать алгоритм использования роботизированного микроманипулятора для канюлирования вен сетчатки, и после нескольких попыток у нас это получилось.
С какими сложностями Вам пришлось столкнуться?
Наибольшие затруднения связаны с пластичностью ретинальных вен. Согласно литературным данным крупные вены сетчатки достаточно легко поддаются канюлированию. Это действительно так, но только на трупных глазах. После смерти сосуды теряют значительную долю гибкости. Другое дело живой организм. Вены сетчатки очень легко схлопываются при прикосновении канюли. Вспомните, что для того чтобы сделать забор крови из локтевой вены, приходится накладывать жгут. В случае с венами сетчатки это невозможно. Крупные сосуды пластичны и «уворачиваются» при попытке катетеризации. Лучшим местом для канюлирования является место возле зрительного нерва, где сосуды достаточно хорошо фиксированы.
Перед нами стояли и другие вопросы:
• Возможно ли сместить тромб путем расширения сосудов? Путем многочисленных экспериментов, мы поняли, что это возможно далеко не всегда, даже если заполнить все сосудистое русло физиологическим раствором.
• Доставляется ли вводимый препарат к тромбу? Да, если место введения было расположено достаточно близко к тромбу.
• Сколько времени требуется, чтобы добиться рассасывания тромба? При использовании микроплазмина это время составляло около 5 минут.
• Будет ли достаточным небольшое количество препарата (около 100 мкл) для достижения терапевтического эффекта?
• Поскольку финансирование проекта пока приостановлено, нам не удалось рассчитать время, необходимое для рассасывания тромба при использовании ТАП, хотя это интересный вопрос.
Как Вы думаете, в каких случаях показано выполнение эндоваскулярной хирургии?
Чем дольше имеется обструкция сосудов и нарушение кровообращения в сетчатке, тем худшие функциональные результаты мы можем получить при помощи операции. Тем не менее, улучшения зрения можно добиться и при «старом» тромбозе.
Мне нравится микроканюля для эндоваскулярной хирургии, разработанная доктором Kadonosono. Поскольку процедура подразумевает пролонгированное медленное введение препарата, мне кажется, что роботизированные системы помогут лучше справиться с этой задачей (рис. 3). Роботизированная хирургия позволит выполнять операции пациентам не только с окклюзией центральной вены сетчатки, но и ее ветвей (рис. 4).
Есть ли у Вас клинические примеры эффективности операции, и каковы Ваши дальнейшие планы?
При окклюзии ветвей центральной вены сетчатки у нас пока имеются результаты операций, проведенных на животных. Роботы помогают сделать процедуру более предсказуемой и управляемой. С использованием роботов упростился этап длительного медленного введения препарата в сосуд. Успешное удаление тромба должно уменьшить потребность пациентов с окклюзией вен сетчатки в ежемесячном дорогостоящем лечении.
Сейчас проводятся исследования по расчету дозы различных препаратов для проведения роботизированной хирургии. Далее нам необходимо получить одобрение European Conformity для роботизированной системы Preceyes BV (Eindhoven, Netherlands). После получения сертификата CE роботы станут коммерчески доступны как минимум в странах Европы. Имеющееся на сегодняшний момент устройство вполне пригодно для выполнения операций людям.
Говоря о роботизированной хирургии, очень важно разработать механизмы, способствующие успешной пенетрации сосуда в заданной точке. Этому может способствовать объединение роботизированной системы и оптического когерентного томографа. В настоящее время над этим также ведутся работы.
Hsu J., Fineman M.S. Exploring endovascular cannulation for retinal vein occlusion. Retina Times. 2018;Issue 74;36(2):50-53.
