Эндовитреальная хирургия больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки

Доклад на III заседании «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии. (23 марта 2013г, г. Москва) .

Нашей клинике уже 50 лет, проблемой отслойки сетчатки я занимаюсь уже более 30 лет. Когда мы начинали, у нас был единственный метод — эписклеральное пломбирование, и мы даже не мечтали о витрэктомии, сейчас же мы имеем возможность работать на самом современном оборудовании, используем эндовитреальную хирургию, работаем на Accurus и на Constellation. Естественно, по мере того, как течет время, как меняются технологии, меняется наше отношение к такой проблеме как регматогенная отслойка сетчатки. Я хотел бы рассказать о нашем опыте и о нашем подходе, который динамично меняется. У В.П. Филатова есть интересная фраза: «… за всю свою офтальмологическую жизнь видел не более 4-5 случаев излечения отслойки…» (Русский офтальмологический журнал. ? 1931. ? Том.14. ? №2. — С.74-80). Сейчас мы подошли к тому, что результативность лечения отслойки сетчатки колеблется в пределах 90 - 97%. Проблема очень актуальна в целом для офтальмологии, но я хочу остановиться конкретно на нашей Самарской области. Ежегодно мы видим 250 - 300 новых пациентов со свежими отслойками сетчатки. Для данного аналитического исследования я взял 1000 пациентов, которых мы прооперировали. При анализе рефракции у пациентов с отслойкой сетчатки на первом месте близорукость - 70% случаев, 22% - эмметропия, 8% - гиперметропия. 2/3 пациентов поступают, к сожалению, когда у них уже макула отслоена. Естественно, это сказывается и на функциональных результатах, и на объеме хирургии.

Характер хирургических вмешательств на сегодняшний день, если брать неосложненную регматогенную отслойку только А, В стадий:
• Витреоретинальная хирургия — 79%
• Эписклеральная хирургия — 12%;
• Сочетанная хирургия — 7%;
• Пневморетинопексия — 2%.

В некоторых регионах, как и в некоторых странах, может быть более высокий процент эписклеральных вмешательств, но мы зачастую имеем позднее поступление пациентов с поздними стадиями развития ПВР, поэтому наша хирургия складывается таким образом. От эписклеральной хирургии мы никогда, наверно, и к счастью не отойдем, потому что есть такие пациенты, которым без сложностей удается устранить отслойку сетчатки и добиться хороших функциональных результатов. Ранние сроки отслойки сетчатки, молодой возраст, где плотный гиалоид и он плотно прилежит к сетчатке, там нет причин вмешиваться такими серьезными методами, как эндовитреальная хирургия. Пневморетинопексию мы используем редко, потому что, чем больше мы имеем возможностей оперировать методом микроинвазивной хирургии, тем больше уверенности, что она более эффективна, чем пневморетинопексия. Около 5 лет назад мы отошли от хирургии 20G и в настоящее время в 85% случаях мы используем 25G и в 15% - 23G. Опыта работы с 27G у нас пока, к сожалению, нет, поэтому 25G для нас является стандартом. Клапаны используем с заглушкой и очень ими довольны.

Впервые при регматогенной отслойке сетчатой оболочки мы стали применять эндовитреальную хирургию в 2005г. Получили хорошие результаты, опубликовали их в 2006г. на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. После этого мы продолжали работать в этом направлении, набираться опыта, набирать пациентов, и сейчас эндовитреальная хирургия занимает высокое место среди хирургии в нашей клинике. На рис.1 приведен метод тампонады, которую мы используем при неосложненных формах регматогенной отслойки сетчатой оболочки (РОСО) (ПВР стадий А, В) и тампонада осложненных форм (ПВР стадий С, Д).

При неосложненных формах РОСО мы в большинстве случаев уходим на воздухе (64%), газ используем в 33% случаев, а использование силикона минимально (3%). Наш подход состоит в том, что при отслойках сетчатки А и В стадий стараться как можно меньше использовать силикон, потому что добиться прилегания сетчатки тампонадой силикона можно, но что будет потом? Когда показывают фильм и говорят, как удачно был прооперирован пациент, которому был закачен силикон, всегда интереснее оценивать результат уже после того, как удален силикон и прошло определенное количество времени. Можно в 100% случаев добиваться прилегания сетчатки на силиконе, но потом возникают проблемы, когда после удаления силикона начинается эпимакулярный фиброз из-за того, что были не тщательно удалены остатки стекловидного тела, был плохо обработан разрыв и т.д. Поэтому мы стараемся обойтись без силикона, где это возможно. В более тяжелых случаях ПВР С и Д мы вынуждены использовать силикон и на воздухе мы уходим редко.

Частота и характер встречающихся операционных осложнений на 1000 пациентов — это:
• ятрогенное повреждение сетчатки (1,5%). С чем оно связано? Более мобильная сетчатка, она «скачет» при витрэктомии на периферии и «закусывается» при использовании инструмента 23G. При 25G и использовании заглушек повреждение сетчатки очень редко.
• ятрогенное повреждение хрусталика, в том случае, если хрусталик не удален (1,6%).

Я сторонник максимального удаления гиалоида, потому что его остатки это причина дальнейшего развития ПВР, эпимакулярных фиброзов и низкого зрения. Когда мы пытаемся максимально убрать гиалоид, работая со стекловидным телом, особенно на периферии, бывают случаи, когда прижимается наконечник или ствол витреотома к хрусталику и мы получаем его повреждение. В случае любого помутнения хрусталика, мы всегда его удаляем. Если мы имеем отслойки сетчатки высоких степеней С и Д, мы также удаляем хрусталик. Это развязывает нам руки, нам легче работать на периферии, делать ретинотомии. Если пациент с хрусталиком, то мы ограничены в возможностях, можем его повредить, и дальше пациент пойдет на хирургию хрусталика.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде, в первые 30 дней после операции (1000 пациентов):
• рецидив РОСО на фоне ПВР — 3,3%;
• рецидив РОСО на фоне нового разрыва — 3,3%;
• транзиторная гипертензия — 5,7%;
• новый разрыв сетчатки — 2,5%;
• ПФОС в передней камере — 0,3%;
• Силикон в передней камере — 0,2%;
• Иридоциклит — 1,6%;
• Частичный гемофтальм — 0,8%.

С гипертензией мы легко справляемся.

Редко, но бывает, когда ПФОС попадает в переднюю камеру. В основном это происходит при близорукости высокой степени, когда связки растянуты, и мы обнаруживаем небольшие пузырьки на поверхности радужки.

Силикон в передней камере бывает очень редко, так же как и воспаления, иридоциклиты, и небольшие гемофтальмы. Гемофтальмы, в основном, связаны с подтеканием склеротомических проколов.

Какие повторные операции мы делаем в раннем послеоперационном периоде:
• Ревитрэктомия, там, где мы не добились прилегания сетчатки — 3,3%;
• Замена ПФОС на газ — 3,1%;
• Замена ПФОС на воздух — 2,9%;
• Замена ПФОС на силикон — 4,8%;
• Замена ПФОС на BSS — 1,2%;
• Транспупиллярная лазеркоагуляция — 2,5%.

Частота и характер поздних послеоперационных осложнений (6 мес. после операции):
• Рецидив отслойки сетчатки на фоне ПВР — 8,2%. В основном, рецидивы связаны с пролиферацией остатков стекловидного тела, несмотря на то, что мы стараемся его максимально устранять;
• Рецидив отслойки сетчатки на фоне нового разрыва — 1,7%, что в 4-5 раз меньше, чем рецидивы на фоне ПВР;
• Осложненная катаракта — 12,7%. Там, где мы хрусталик оставляли в первые 6 месяцев хрусталик мутнел в 12,7% случаев, и мы его удаляли. Если брать данные за год, цифра возрастет в 3 раза;
• Новый разрыв сетчатки — 0,8%. Новый разрыв мы коагулируем лазером;
• Эмульгация силикона — 2,5%. Происходит, если пациент по тем или иным причинам не является на его удаление;
• Миграция ПФОС — 0,2%;
• «Целлофановая макула» - 2,5%. Причина — остатки гиалоида в центральном отделе, которые постепенно приводят к развитию эпимакулярного фиброза;
• Субретинальная пролиферация — 0,5%;
• Стойкая гипертензия — 0,8%;
• Локальная отслойка нейросенсорного эпителия — 0,8%.

Вынужденные повторные операции в отдаленные срок (от 1 до 6 мес. после операции):
• Ревитрэктомия — 9,3%;
• ФЭК с ИОЛ — 11%;
• Экструзия силикона — 17%;
• Мембранопилинг — 0,9%;
• Антиглаукоматозная операция — 2,9%;
• Лазеркоагуляция — 9,2%;

Анатомические результаты лечения РОСО в отдаленном периоде при неосложненных формах — 90,5%, при осложненных формах (ПВР стадии С и выше) — 86,3%. Острота зрения выше при неосложненных формах РОСО 0,54±0,01. Выше результатов не удается добиться, т.к. пациенты поступают в поздние сроки, когда макула отслоена. При осложненных формах РОСО острота зрения после операции составила 0,32±0,01.

Спасибо.