Энуклеация после брахитерапии увеальной меланомы: причины, клинико-гистологические параллели

    Актуальность

    Увеальная меланома (УМ) — злокачественная опухоль сосудистой оболочки меланоцитарного происхождения, которая характеризуется крайне неблагоприятным витальным прогнозом при развитии метастатической болезни [1]. В настоящее время золотым стандартом лечения УМ служат методы лучевой терапии — брахитерапия (БТ), протонотерапия, стереотаксическая радиохирургия [2—5].

    БТ представляет собой метод контактного облучения опухоли. На сегодняшний день в Российской Федерации используется БТ с бета-источниками — Ru-106/ Rh+106 и Sr-90/Y+90 [2]. Применение БТ с Ru-106 в качестве монотерапии оказывается эффективным в лечении опухолей высотой до 6–7 мм, а выполнение БТ в сочетании с транспупиллярной термотерапией (ТТТ) позволяет добиться регрессии и «больших» опухолей — высотой до 8–10 мм [6, 7].

    Локальная эффективность БТ в лечении УМ является высокой и достигает 97% [2, 6, 7, 13, 14]. Однако иногда приходится прибегать к проведению вторичной энуклеации ввиду продолженного роста опухоли и/или радиоиндуцированных осложнений. По данным отечественной и зарубежной литературы, частота вторичной энуклеации после БТ составляет от 4 до 25% в зависимости от размеров пролеченных опухолей, используемых изотопов и доз облучения [8–12, 16]. Вместе с тем количество публикаций по данной проблеме немногочисленно, а в имеющихся работах не представлено сопоставление данных клинико-инструментального обследования и гистологического исследования, а также весьма ограниченно описаны показатели метастазирования и бессобытийной выживаемости у пациентов с вторичной энуклеацией после БТ, что, безусловно, является актуальным, так как на сегодняшний день БТ широко применяется для разрушения опухолей, в том числе и «большого» размера [10, 11].

    Цель

    Провести анализ причин вторичных энуклеаций у пациентов, пролеченных БТ по поводу УМ.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ медицинской документации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России 1615 пациентов (1615 глаз) с УМ, пролеченных методом БТ за период с 1999 по 2023 г. В данное исследование из них включено 63 пациента (3,9%), которым была выполнена вторичная энуклеация: среди них 26 мужчин (41%) и 37 женщин (59%). Правый глаз был поражен в 30 случаях (48%), левый — в 33 (52%). У 47 пациентов (74%) УМ имела хориоидальную локализацию, у 13 (21%) — цилиохориоидальную локализацию, у двух (3%) — иридоцилиохориоидальную, у одного пациента — иридоцилиарную (2%). Возраст пациентов составил в среднем 56 лет (27–77).

    Локализация опухоли по квадрантам была следующей: верхний отдел у 4 пациентов (6%), нижний отдел — у 5 (8%), наружный отдел — у 11 (17%), внутренний отдел — у 5 (8%), верхне-наружный — у 4 (6%), верхне-внутренний — у 6 (9%), нижне-наружный — у 22 (36,5%), нижне-внутренний — у 5 (8%); у одного пациента два узла в одном глазу располагались в разных отделах глазного дна (1,5%). У 34 пациентов (54%) УМ располагалась юкстапапиллярно, у 6 — опухолевый очаг вовлекал макулярную зону (10%).

    Всем пациентам перед БТ в процессе динамического наблюдения и перед энуклеацией выполняли стандартные методы офтальмологического обследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия). В качестве дополнительных методов применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) в режимах В-сканирования и ультразвуковой биомикроскопии, оптическую когерентную томографию (ОКТ). БТ проводилась с использованием рутениевых офтальмоаппликаторов немецкого производства (Eckert & Ziegler GmbH, Германия) и российского производства (ГНЦ РФ ФЭИ, г. Обнинск, Россия). Из 63 пациентов самостоятельная БТ была у 32 пациента, БТ одновременно с транспупиллярной термотерапией опухоли — у 10 пациентов, дважды БТ проводилась 12 пациентам, трижды — одному, отсроченная термотерапия после самостоятельной БТ — в 8 случаях. Средняя поглощенная доза на вершину опухоли составила 135 Гр (от 117 до 156 Гр), на основание опухоли —1452 Гр (от 368 до 2520 Гр).

    Результаты гистологического исследования взяты из протоколов прижизненного патолого-анатомического исследования энуклеированных глаз.

    Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерных программ MedCalc19.5.3и Microsoft Office Excel 2019 и включала в себя методы описательной статистики, анализ выживаемости методом Каплана – Мейера, ROC-анализ, метод логистической регрессии. Для сравнения количественных признаков, учитывая отсутствие нормального распределения, в независимых выборках использовали непараметрический — U-критерий Манна – Уитни, в зависимых выборках — критерий Уилкоксона. Для сравнения качественных признаков между группами использовали критерий согласия Пирсона (χ²) и точный критерий Фишера.

    Средний срок наблюдения от БТ до энуклеации составил 45 мес. (от 4 до 351 мес.), от энуклеации до последней явки — 32 мес. (от 3 до 161 мес.), суммарный срок наблюдения от начала лечения — 78 мес. (от 8 до 351 мес.).

    Результаты

    Результаты клинико-инструментального обследования

    Средняя высота опухоли до БТ составляла 6,3 мм (от 2,1 до 11,6 мм), средняя протяженность — 12,2 мм (от 6,8 до 20 мм). Средняя высота опухоли после БТ составила 5,6 мм (от 1,1 до 16 мм), средняя протяженность — 11,5 (от 5,6 до 20 мм). В целом высота опухоли после БТ статистически значимо уменьшилась (p=0,03, рассчитанный по критерию Уилкоксона), а разница в протяженности опухоли не имела статистически значимых различий (p=0,76, рассчитанный по критерию Уилкоксона).

    Средняя максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до БТ составила 0,4 (от 0,005 до 1,0), средняя МКОЗ после БТ — 0,05 (от 0 до 0,6). Отмечалось статистически значимое ухудшение МКОЗ после БТ (p<0,0001, рассчитанный по критерию Уилкоксона).

    В результате БТ клинически полная регрессия опухоли была достигнута у 5 пациентов (8%), частичная регрессия — у 20 (31%), продолженный рост опухоли — у 35 (56%), продолженный рост в виде появления второго опухолевого очага — у 2 (3%), сочетание продолженного роста и дополнительного очага — у одного (2%). Экстрабульбарный рост, по данным офтальмологического осмотра и УЗИ, до энуклеации был выявлен в 7 случаях (11%), из которых в 4 случаях была юкстапапиллярная (ЮП) локализация опухоли.

    После БТ, по данным клинико-инструментального обследования, отмечались следующие осложнения: гемофтальм — в 22 случаях, вторичная глаукома — в 26, увеит — в 9, лучевая катаракта — в 15, субатрофия глазного яблока — в 9, частичная атрофия зрительного нерва — в 6, отслойка сетчатки — в 17, склеромаляция — у 2 пациентов с УМ с вовлечением цилиарного тела.

    Средний срок от БТ до вторичной энуклеации составил 45 мес. (от 4 мес. до 29 лет). Клиническими показаниями к энуклеации были: продолженный рост опухоли после БТ — в 27 случаях (43%), радиоиндуцированные осложнения — в 25 (40%) и их сочетание — в 11 (17%).

    В группе 13 пациентов с неоднократной БТ причиной энуклеации продолженный рост опухоли был в 8 случаях, осложнения — в 4, их комбинация — в 1. В группе пациентов с ЮП-локализацией опухоли (n=34) причинами энуклеации послужили: продолженный рост — в 13 случаях, осложнения — в 15, их комбинация — в 6. Причинами энуклеации у пациентов с осложнениями БТ служила вторичная некоменсированная глаукома (n=17), субатрофия глазного яблока (n=9), стойкий тотальный гемофтальм с невозможностью визуального контроля опухоли (n=5), тотальная отслойка сетчатки (n=3), склеромаляция (n=1).

    Нами была изучена связь причин энуклеации со сроком проведения энуклеации после БТ (табл. 1), а также с начальной высотой опухоли (табл. 2). В обоих случаях статистически связь не выявлена.

    Результаты гистологического исследования и клинико-гистологические параллели

    По данным гистологического исследования отмечалось преобладание веретеноклеточного типа опухоли (30%) типа А у 5 пациентов, типа В — у 5, типа А+В — у 9; реже наблюдался эпителиоидный тип — у 13 пациентов (21%) и смешанноклеточный тип — у 11 (17%).

    В 17% случаев (n =11) УМ не определялась, у 7 пациентов гистологическая картина соответствовала некротической УМ (11%) (р =0,28).

    Лечебный патоморфоз опухоли присутствовал в 52 из 63 энуклеированных глаз (82%), в том числе морфологически живой опухоли не обнаружено в 11 случаях (17%).

    Несмотря на имеющиеся различия в выявлении клинически полной регрессии опухоли (n=5, 8%) и морфологическом отсутствии живой опухоли (n=11, 17%), данные различия не имели статистической значимости (p=0,12, рассчитанный по точному критерию Фишеру).

    При этом у 4 из 5пациентов, у которых клинически была установлена полная регрессия, гистологически обнаруживались живые опухолевые клетки.

    Гистологическое исследование выявило экстрабульбарный рост опухоли в 32% случаев (n=20), что статистически значимо превышало данный показатель по результатам клинико-инструментального обследования (n=7, 11%) (p=0,008, рассчитанный по точному критерию Фишера).

    Помимо сопоставления клинической и гистологической картины в аспекте достижения регрессии опухоли нами были также проанализированы постлучевые осложнения. Нами не было выявлено статистически значимых различий в выявлении субатрофии глаза клинически (n=9, 14%) и по данным гистологического исследования (n=11, 17%) (p=0,63, рассчитанный по точному критерию Фишера). Аналогичным образом было продемонстрировано отсутствие статистически значимых различий в выявлении склеромаляции по данным клинико-инструментального обследования (n=2) и по данным гистологического исследования (n=3) (p=0,68); отслойки сетчатки (n=17, как по клиническим данным, так и по результатам гистологического исследования; p=1,0, рассчитанный по критерию χ2).

    Как уже было отмечено ранее, 41% случаев (n=26) осложнений БТ составила вторичная глаукома. При гистологическом анализе энуклеированных глаз в 33% случаев (n=21) обнаруживали закрытый угол передней камеры (УПК) из-за блокады гониосинехиями (n=15), блокады корнем субатрофичной радужки (n=4), блокады новообразованными сосудами (n=2).

    Нами был проведен анализ предикторов продолженного и экстрабульбарного роста опухоли, а также наиболее грозных постлучевых осложнений: субатрофии глаза, склеромаляции и вторичной глаукомы. Для объективной оценки за событие в данном случае принималось выявление осложнений по результатам гистологического исследования.

    При оценке методом логистической регрессии влияния различных факторов на отсутствие ответа опухоли на лечение — возраста пациента (p=0,18), пола (p=0,07, тенденции к большей частоте продолженного роста у женщин), клеточного типа опухоли (p=0,19), высоты опухоли (p=0,56), протяженности опухоли (p=0,29) (ROC-анализ), апикальной (p=0,88) и склеральной дозы (p=0,95), локализации опухоли (p=0,78) и степени ее пигментации (p=0,06, тенденция к большей частоте продолженного роста при слабой степени пигментации опухоли) — нами не были обнаружены статистически значимые зависимости.

    Среди предикторов экстрабульбарного роста после БТ УМ единственным статистически значимым фактором являлась протяженность опухоли более 14,1 мм (точка «cut-off» определена методом ROC-анализа, p=0,047, AUC=0,665), в то время как склеральная доза (p=0,35), клеточный тип опухоли (p=0,25), степень пигментации (p=0,78) и локализация опухоли (p=0,65) не оказывали статистически значимого влияния на возникновение экстрабульбарного роста.

    Также был проведен анализ влияния различных факторов на развитие субатрофии глаза. Было продемонстрировано отсутствие статистически значимого влияния таких факторов, как возраст пациента (p=0,1), склеральная доза (p=0,86), высота (p=0,77) и протяженность опухоли (p=0,5).

    Несмотря на небольшую частоту случаев постлучевой склеромаляции, нами были определены статистически значимые предикторы ее возникновения: склеральная доза более 2340 Гр (точка «cut-off» определена методом ROC-анализа, p<0,001, AUC-0,968), протяженность опухоли более 16,6 мм (точка «cut-off» определена методом ROC-анализа, p<0,001, AUC=0,974) и вовлечение цилиарного тела (p=0,03).

    Выживаемость пациентов с вторичной энуклеацией после БТ УМ

    Метастазы в печень развились у 8 пациентов (12,5%) — в среднем через 71 мес. после начала лечения (от 10 до 204 мес.), при этом у 5 пациентов — в срок до 3 лет. Уровень 3- и 5-летней бессобытийной выживаемости составил 90%, 10-летней — 85% (рис.).

    Обсуждение

    БТ является высокоэффективным методом лечения УМ и позволяет добиться высоких показателей локального контроля над опухолью и сохранностью глаз.

    Тем не менее вторичная энуклеация имеет место у пациентов после БТ с Ru-106, а ее частота варьирует от 4 до 25%, по данным различных авторов [8–12, 16]. Подобный разброс частоты вторичных энуклеаций в имеющейся литературе обусловлен многими факторами: разными размерами опухоли, дозами облучения, разными радиоизотопами, используемыми при БТ, и характеристикой пациентов в целом. В нашей работе частота вторичных энуклеаций после БТ составила 3,9%, средний срок после БТ до энуклеации, по данным других авторов, составляет от 25 до 58 мес., что соответствует нашему исследованию, в котором данный показатель составил 45 мес. [8–10, 12].

    Количество исследований, посвященных детальному анализу вторичной энуклеации после БТ, весьма малочисленно, и лишь в работе D. Fabian и соавт. оценивались предикторы отсутствия ответа опухоли на лечение и выживаемость у таких пациентов [10]. Авторами было продемонстрировано, что ЮП-локализация опухоли являлась статистически значимым предиктором метастазирования опухоли (p=0,04) и отсутствия ответа опухоли на лечение (p=0,004) [10]. В процессе всестороннего анализа потенциальных факторов риска нами не были выявлены статистически достоверные предикторы отсутствия ответа опухоли на БТ и развития метастазов.

    При этом анализ включал в себя характеристику пациента (возраст, пол), размеры и локализацию опухоли, а также гистологические особенности (клеточный тип, степень пигментации и наличие экстрабульбарного роста).

    К сожалению, не во всех статьях, посвященных вопросу энуклеации после БТ УМ, можно встретить информацию о частоте метастазирования [8, 12]. По данным же D. Fabian и соавт., 5- и 10-летний уровень выживаемости у пациентов с вторичной энуклеацией составил 80 и 70% соответственно [10]. В нашем исследовании аналогичные показатели составили 90 и 85% соответственно, а процент пациентов, у которых развились отдаленные метастазы, составил 12,5%, что коррелирует с частотой развития метастазов у пациентов после БТ в целом (4–22%) [2, 12, 14, 15]. В исследовании D. Fabian и соавт. было показано, что выживаемость пациентов, у которых обнаруживалась гистологически живая опухоль, была достоверно ниже, чем у пациентов с опухолью, подвергшейся лечебному патоморфозу (26 и 83% соответственно; p<0,001). Аналогичные выводы были получены H. Wang и соавт., которые на основании многофакторного анализа продемонстрировали статистически значимое влияние отсутствия ответа опухоли на лечение и рецидива опухоли на развитие метастазов [11]. При анализе методом Каплана – Мейера нами не было выявлено статистически значимых различий у аналогичных когорт пациентов (p=0,45) и не были подтверждены опубликованные ранее данные, что наличие «живой» УМ после БТ увеличивает риск метастазирования. При этом средние сроки наблюдения в нашей работе (78 мес.) соответствовали данным D. Fabian и соавт. (80 мес.) и превышали сроки наблюдения H. Wang и соавт. (58 мес.) [10, 11]. Подобные результаты требуют проведения дальнейших исследований с комплексной оценкой прогностических факторов, в том числе и генетических, для более точной их интерпретации.

    Основными причинами вторичной энуклеации после БТ УМ являются продолженный рост опухоли/отсутствие ответа опухоли на лечение (18–61%), осложнения лечения и потеря визуального контроля над опухолью (21–40%), а также их сочетание [8–10, 12]. Полученные нами данные соответствуют опубликованным ранее исследованиям: так, продолженный рост и отсутствие ответа опухоли на лечение был основной причиной вторичной энуклеации (43%), радиоиндуцированные осложнения встречались реже (40%), а сочетание продолженного роста опухоли и осложнений имело место в 17% случаев.

    Основной причиной вторичной энуклеации после БТ среди осложнений является вторичная глаукома [9, 17]. В нашем исследовании частота вторичной глаукомы у пациентов, которым была выполнена энуклеация после БТ, составила 41%, однако лишь в 27% случаев вторичная глаукома носила некомпенсированный характер и служила непосредственной причиной выполнения энуклеации, что было обусловлено закрытием УПК, как правило, гониосинехиями. При этом из 17 пациентов, у которых причиной энуклеации служила вторичная некомпенсированная глаукома, лишь у двух опухоль распространялась на зону цилиарного тела, у 15 же из этих 17 пациентов опухоль локализовалась только в хориоидее. Это подтверждает сложный патогенез глаукомы после БТ УМ и согласуется с данными литературы [12].

    Связи между причинами осложнений и сроками проведения энуклеации не выявлено (р=0,34, χ2) (табл. 1), однако из-за продолженного роста энуклеаций было больше всего в период наблюдения до 12 мес. — 59%, (р=0,06). По-видимому, это связано с сохраняющейся активностью опухоли и низкой чувствительностью к облучению, что проявляется в этот период. Это подтверждается и тем, что разница в причинах энуклеации в рамках срока наблюдений до 12 мес. достоверна (р=0,04) между количеством продолженного роста (10 из 17 наблюдаемых) и комбинацией продолженного роста и осложнений (2 из 17 наблюдаемых). Тот факт, что отсутствие эффекта лучевой терапии в виде продолженного роста опухоли проявляется в более ранние сроки (до 1 года), диктует необходимость особо тщательного и частого наблюдения пациента в этот период. Больше всего энуклеаций по причине осложнений произошло в сроки 13–36 мес. (р=0,07) (из них 52% вследствие вторичной некомпенсированной глаукомы: у 8 из 12). Обращает на себя внимание тот факт, что вторичная глаукома была причиной энуклеации в половине случаев в период наблюдения от 13 до 36 мес. (8 из 17 пациентов, у которых вторичная некомпенсированная глаукома послужила причиной энуклеации). В литературе подобного анализа не встретилось. Видимо, следует думать о том, что именно в период после 1 года наблюдения более активно развиваются вторичные спаечные поствоспалительные процессы, которые и приводят к развитию вторичной глаукомы.

    Зависимость причин энуклеаций от начальной высоты была статистически не значима (р=0,58, χ2) (табл. 2).

    Это может косвенно говорить о том, что лечение УМ высотой более 6 мм посредством БТ может быть в ряде случаев успешным.

    Особенно актуальным и неосвещенным вопросом в литературе является изучение параллелей между клинической оценкой состояния опухоли и глаза перед энуклеацией и гистологической картиной. Ранее подобные исследования практически не проводились. B. Avery и соавт. в своей работе проводили сравнение гистологических характеристик глаз после первичной и вторичной энуклеации, а также проводили сравнительный анализ состояния опухоли и глаз, удаленных по причине неудачи БТ и вследствие потери зрения и/или болевого синдрома [16]. В данной работе отсутствие локального контроля над опухолью, послужившего причиной энуклеации, не подтвердилось в 40% случаев. В нашей работе получены несколько иные результаты. Расхождение клинических и гистологических данных имело место в двух направлениях. Среди случаев морфологически подтвержденного полного некроза опухоли (n=11, 17%) клинически продолженный рост опухоли отмечен в двух. И, наоборот, среди 5 случаев клинически «полной» регрессии опухоли (8%) морфологически обнаружена живая опухоль в 3 случаях. Это еще раз говорит о том, что частичная регрессия опухоли, наблюдаемая в первый год наблюдения, требует всестороннего обследования с использованием УЗИ, ОКТ, флуоресцентной ангиографии.

    В группе пациентов, у которых БТ проводилась неоднократно (n=13), лишь у одного пациента перед энуклеацией была установлена клинически полная регрессия опухоли, которая подтвердилась и морфологически.

    Таким образом, в этой группе расхождений по вопросу клинического и морфологического совпадения наличия/отсутствия «живой» опухоли не было. У 3 из 13 пациентов данной группы перед энуклеацией установлена частичная регрессия (удаление глаза произошло по причине осложнений), у 9 — продолженный рост опухоли, явившийся причиной энуклеации.

    В группе пациентов с ЮП-локализацией опухоли (n=34) клинически полная регрессия опухоли была установлена в 4 случаях, лишь в 2 из которых морфологически «живой» опухоли не было выявлено. И напротив, среди случаев морфологически полного некроза опухоли (n=7) клинически полная регрессия опухоли была установлена лишь в 2 случаях. Поскольку именно в этой зоне выход опухоли за пределы глаза может быть чаще, чем при локализации опухоли в других отделах, мы посмотрели частоту экстрабульбарного роста в этой группе. Она составила 11 случаев по данным гистологической верификации (32%), но не имела отличий (р=0,8, χ2) в сравнении с опухолями не-ЮП-локализации (n=9 из 29, т.е. 31%). Группа ЮП-опухолей не отличалась (р=0,8, χ2) и по частоте причин энуклеаций, обусловленных продолженным ростом либо комбинацией продолженного роста и осложнений (n=19 из 34, 56%) по сравнению с группой опухолей других локализаций (n=19 из 29, 66%).

    Особого внимания после БТ требует выявление экстрабульбарного роста опухоли. Так, в нашем исследовании частота гистологического выявления экстрабульбарного роста (n=20, 32%) статистически значимо превышала данный показатель по результатам клиникоинструментального обследования (p=0,008), а фактором риска развития экстрабульбарного роста была протяженность опухоли более 14,1 мм (p=0,047). При этом выявление экстрабульбарного роста опухоли может быть затруднительно как при постэкваториальной локализации опухоли, когда постановка диагноза возможна исключительно по данным УЗИ (в режиме В-сканирования) и магнитно-резонансной томографии, так и при передней локализации, когда требуется дифференциальный диагноз постлучевой склеромаляции и экстрабульбарного роста.

    При оценке клинико-гистологических параллелей в аспекте постлучевых осложнений нами не обнаружены статистически значимые различия в выявлении субатрофии глаза клинически (14%) и по данным гистологического исследования (17%; p=0,63); склеромаляции (3 и 5% соответственно; p=0,68); отслойки сетчатки (27% как клинически, так и гистологически; p=1,0). Выявленные нами факторы риска развития постлучевой склеромаляции: склеральная доза более 2340 Гр (p<0,001), протяженность опухоли более 16,6 мм (p<0,001) и вовлечение цилиарного тела (p=0,03) являются закономерными и позволяют прогнозировать развитие данного осложнения при использовании больших доз и корректировать их при облучении опухолей передней локализации [12].

    Заключение

    Наличие несовпадений в клинической оценке и гистологической интерпретации полноты разрушения облученной опухоли, экстрабульбарного роста диктует необходимость более прицельного обследования пациентов после БТ УМ, так как выявление остаточной активной опухоли и/или продолженного роста опухоли, в том числе и экстрабульбарного, может позволить не только улучшить витальный прогноз, своевременно скорректировав тактику ведения, но и в ряде случаев спасти глаз.

    Кроме того, для более детального анализа необходимо продолжать более подробно изучать клиникогистологические параллели с большим клиническим материалом.

    По нашим данным, глаукома не является ведущей причиной энуклеации после БТ.

    Вторичная энуклеация глаза не ухудшает витальный прогноз даже в случае «неудачи» органосохраняющего лечения, что позволяет считать органосохраняющие методы первой линией выбора, в том числе и при опухолях большого размера.

    Информация об авторах

    Евгения Сергеевна Булгакова, к.м.н., врач-офтальмолог ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» Минздрава России, evg-bulgakova@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0009-6596-1359

    Антон Сергеевич Алексеев, врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» Минздрава России, Fxmrufer00@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0003-7714-4088

    Валерия Витальевна Рославцева, врач-ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» Минздрава России, valeriarosl@yandex.ru, https://orcid.org/009-0006-9510-6546

    Денис Павлович Володин, к.м.н., врач-офтальмолог ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» Минздрава России, volodin.den2016@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803

    Анна Викторовна Шацких, к.м.н., зав. лабораторией ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» Минздрава России, врач-патологоанатом, avsatik07@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3437-8162

    Ангелина Дмитриевна Матяева, аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» Минздрава России, врач-офтальмолог, matyaeva.lina@ yandex. ru, https://orcid.org/0000-0001-7543-619X

    Information about the authors

    Evgeniya S. Bulgakova, PhD in Medicine, Ophthalmologist of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, evg-bulgakova@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0009-6596-1359

    Anton S. Alexeev, Clinical resident of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, Fxmrufer00@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0003-7714-4088

    Valeriya V. Roslavtseva, Clinical resident of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, valeriarosl@yandex.ru, https://orcid.org/009-0006-9510-6546

    Denis P. Volodin, PhD in Medicine, Ophthalmologist of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, volodin.den2016@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803

    Anna V. Shatskikh, PhD in Medicine, Head of the Laboratory of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, Pathologist, avsatik07@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3437-8162

    Angelina D. Matyaeva, PhD student of S. Fyodorov Eye Microsurgery State Institution, Ophthalmologist, matyaeva.lina@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0001-7543-619X

    Вклад авторов в работу:

    Е.С. Булгакова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка информации, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.С. Алексеев: написание текста.

    В.В. Рославцева: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Д.П. Володин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных.

    А.В. Шацких: сбор, анализ и обработка материала.

    А.Д. Матяева: написание текста.

    А.А. Яровой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Аuthors’ contribution

    E.S. Bulgakova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.

    A.S. Alexeev: writing.

    V.V. Roslavtseva: collection, analysis and processing of the material, writing.

    D.P. Volodin: significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing.

    A.V. Shatskikh: collection, analysis and processing of the material.

    A.D. Matyaeva: writing.

    A.A. Yarovoy: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: authorsThe have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 24.04.2025

    Переработана: 23.06.2025

    Принята к печати: 22.07.2025

    Originally received: 24.04.2025

    Final revision: 23.06.2025

    Accepted: 22.07.2025