Эпидемиологические аспекты и оптимизация организации офтальмологической помощи лицам с катарактой

    Актуальность

     Катаракта на сегодняшний день остается основной причиной обратимой слепоты и слабовидения во всем мире, несмотря на то что хирургия катаракты является одной из самых распространенных хирургических процедур в офтальмологии, а количество выполняемых операций по поводу катаракты ежегодно увеличивается [1–4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), численность людей в возрасте 60 лет, страдающих катарактой, к 2025 г. возрастет до 50 млн [5–8]. Уже в настоящее время в мире насчитывается около 2,2 млрд человек, имеющих различные нарушения зрительных функций, из них 65 млн – вследствие катаракты [9].

    Актуальность проблемы совершенствования организации медицинской помощи лицам с катарактой обусловлена значительной распространенностью данного заболевания в связи с тенденцией старения населения и, как следствие, увеличением числа людей с высоким уровнем обратимой слепоты и слабовидения из-за нарушения прозрачности хрусталика, что приводит к значительным экономическим потерям [10–12]. Проблема заключается еще и в том, что снижение зрительных функций по причине катаракты оказывает выраженное влияние на качество жизни человека [13].

    К сожалению, к настоящему времени доступность медицинской помощи для населения недостаточна и значимые проблемы сосредоточены в основном на уровне первичного амбулаторно-поликлинического звена и связаны с неравномерным распределением ресурсов среди регионов и нерациональным их использованием [14]. При этом в научной литературе недостаточно отражена информация о повсеместных и региональных медико-организационных проблемах офтальмологической помощи в контексте современной системы здравоохранения. В известной степени это связано с тем, что в Российской Федерации до настоящего времени не проводилось крупных клинико-популяционных исследований по изучению распространенности катаракты и факторов риска ее развития с комплексным анализом хирургической помощи при данной патологии, позволяющих оценить истинный масштаб исследуемой проблемы, предложить и обосновать меры по совершенствованию офтальмологической помощи населению.

    Вышеперечисленные вопросы обусловили целесообразность и необходимость проведения масштабного регионального эпидемиологического, социально-организационного исследования такой актуальной проблемы, как катаракта.

    Цель

    Изучение эпидемиологических особенностей катаракты и организации медицинской помощи взрослому населению Южного Урала с катарактой.

    Материал и методы

    Проведено комплексное медико-социальное, клинико-офтальмологическое поперечное популяционное исследование «Ural Eye and Medical Study» (UEMS) в 2015–2017 гг. на базе ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней» [15]. В исследовании приняли участие 5899 лиц (в т.ч. 2580 мужчин и 3319 женщин; 3400 человек сельского населения, 2499 – городского), средний возраст составил 59,0±10,7 года (диапазон 40–94 года). Критериями включения в исследование являлись: добровольное согласие на участие в данном проекте, возраст старше 40 лет и постоянное проживание в исследуемых городах и районах Республики Башкортостан. Каждое лицо, участвующее в исследовании, предварительно получало полную информацию относительно данного проекта и письменно давало добровольное согласие на участие в нем.

    Офтальмологическое исследование включало исследование остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, авторефрактометрию (HRK-7000A HUVITZ Co, Ltd., Корея), биомикроскопию (Topcon slit lamp and camera, Topcon corp. Tokyo, Япония), А-сканирование глазного яблока (с исследованием осевой длины глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика), бесконтактную тонометрию (Tonometer Kowa KT-800, Kowa Company Ltd., Япония), офтальмоскопию.

    На первом этапе были изучены материалы, характеризующие показатели распространенности катаракты с учетом возраста, гендерных различий и места поселения. Следует отметить, что в данном исследовании использовали системную классификацию, отражающую уровень плотности хрусталика и степень его помутнения LOCS III (Lens Opacities Classification System) [16], которая строится на 6 эталонных изображениях изменений цвета ядра хрусталика. В данной работе выбраны респонденты с помутнениями хрусталика III стадии и выше, в связи с наибольшей клинической значимостью.

    На втором этапе исследования были определены внешние и внутренние факторы, ассоциированные с наличием катаракты (с построением модели логистической регрессии и выполнением многофакторного регрессионного анализа).

    На третьем этапе исследования были изучены качественные и количественные показатели хирургической помощи при катаракте по данным базы UEMS. Для оценки качественных показателей хирургии катаракты, таких как некорригированная и максимальная корригированная острота зрения (НКОЗ и МКОЗ), нами применялись рекомендации ВОЗ [17]. Оценивались общий и эффективный охват хирургическим лечением пациентов с катарактой (на основании данных базы UEMS – результатов исследования 5889 лиц).

    На четвертом этапе на основе официальных сведений из статистических отчетных форм Министерства здравоохранения за 2015–2019 гг. были изучены организация и состояние офтальмологической помощи на территории Южного Урала для определения доступности офтальмологических услуг и укомплектованности медицинскими кадрами. В работе использовались сведения по организации медицинской помощи по профилю «офтальмология» в 13 медицинских организациях Южного Урала. В частности, оценка эффективности пациент-ориентированного подхода на разных этапах оказания медицинской помощи в регионе была проведена на основании анкет 546 лиц с катарактой. На основе дополнительного анкетирования изучена удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью. С этой целью разработана специальная анкета, содержащая 25 вопросов.

    Пятый этап исследования включал обоснование и разработку мероприятий по совершенствованию офтальмологической помощи при катаракте.

    На шестом этапе на основании результатов проведенного исследования были сформулированы предложения (алгоритм) по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с катарактой (на основании результатов исследования 667 лиц).

    Ввод данных в единую информационную систему, их редактирование, статистическую обработку и анализ осуществляли с использованием пакета прикладных программ SPSS Statistic. Использованы описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки. Использованы стандартные критерии значимости: Χ², t-тест Стьюдента и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

    Результаты

    В результате комплексного медико-социального популяционного исследования данной популяции распространенность катаракты у лиц старше 40 лет составила 42,8% (2182 человека), средний возраст составил 63,39±9,97 года. Эти данные в целом согласуются с данными других зарубежных исследований. Уровень распространенности катаракты среди женщин соответствовал 47,1%, что на 9,5% выше частоты ее у мужчин.

     Удельный вес катаракты среди горожан выявлен в 51,1% случаев, что на 12,9% выше, чем у жителей села. Статистически значимой разницы между средним возрастом мужчин и женщин не обнаружено (соответственно 62,76±10,13 и 63,80±9,85 года, р=0,23), при этом средний возраст горожан оказался выше, чем у лиц из сельской местности (65,08±9,86 и 62,13±9,87 года, р<0,001).

    В структуре катаракты по локализации помутнений хрусталика лидирующую позицию составили ядерные нарушения прозрачности – 37,17%, второе место заняли кортикальные – 12,67%, третье место – субкапсулярные помутнения – 0,58% случаев. Распространенность всех типов катаракты возрастала по мере увеличения возраста человека: так, частота ядерной катаракты возрастала от 13,31% для лиц в возрастной группе 40–49 лет до 88,79% для лиц старше 80 лет; кортикальная – от 3,54 до 37,07%, субкапсулярная – от 0,26 до 0,86% соответственно, наибольшая ее доля выявлена в возрастной группе 70–79 лет и составила 1,45%.

    Социальная характеристика лиц с катарактой показала, что 33,4% обследуемых имели высшее образование, 42,3% – среднее общее, 24,3% – среднее специальное. Было установлено, что на рабочих специальностях были заняты 32,6% респондентов, пенсионеры составили 35,1%, к безработным себя отнесли 4,1% респондентов. Из числа лиц с катарактой 75,2% имели средний уровень дохода, 22,4% указали на недостаточное финансовое благополучие и только 2,4% оценили свой уровень дохода как высокий.

    Результаты многофакторного анализа позволили выявить связь между наличием катаракты и таких факторов, как: старший возраст (отношение шансов, ОШ 1,13), женский пол (ОШ 1,27), наличие сахарного диабета (ОШ 1,30), высокое систолическое артериальное давление (ОШ 1,01), низкая распространенность макулодистрофии (ОШ 1,27), короткая длина глазного яблока (ОШ 0,93), городской район проживания (ОШ 2,0) и низкий уровень образования (ОШ 0,64).

    Распространенность (частота) хирургии катаракты в данной популяции составила 6,1%. Доля мужчин, оперированных по поводу катаракты, из общего числа лиц мужского пола составила 6,9%, что на 1,3% выше частоты операций у женщин (р=0,003). Следует отметить, что доля городских жителей, получивших хирургическое лечение катаракты, была выше сельских (8,9% против 4,1%, р=0,002). Средний возраст составил 72,04±9,66 года, при этом средний возраст женщин оказался выше, чем у мужчин (73,79±8,48 года против 70,22±10,46 года соответственно, р<0,001). Распространенность хирургии катаракты возрастала с увеличением возраста: наименьшая частота (0,4%) была у лиц в возрастной группе 40–49 лет, а наибольшая выявлена в возрастной группе старше 80 лет (37,6%).

    Хорошие зрительные результаты хирургии катаракты были достигнуты в 66,89% глаз (НКОЗ ≥0,3), а с максимальной оптической коррекцией их число возросло до 80,6%. Согласно результатам проведенного анализа, низкая НКОЗ (<0,3) была отмечена в 33,1% глаз, доля которой после максимальной оптической коррекции снизилась до 19,4%. Основными причинами, способствующими снижению зрения, явились наличие рефракционной ошибки (41,3%), помутнения задней капсулы хрусталика (7,8%), то есть устранимые причины низкой НКОЗ выявлены в 49,1% случаев. Следует отметить, что, помимо рефракционной ошибки и вторичной катаракты, причиной низкого зрения после хирургии катаракты явилось наличие сопутствующей офтальмологической патологии: возрастной макулярной дегенерации (21,4%), глаукомы (16,3%), диабетической ретинопатии (11,2%).

    Исследование показало, что общий охват хирургическим лечением пациентов с катарактой составил 39,8%, показатель эффективного охвата – 32,1%, целевой показатель хорошего уровня остроты зрения после операции, рекомендованный ВОЗ, был достигнут в 80,6% случаев. Отмечена наибольшая доля общего и эффективного охвата хирургией катаракты в возрастной группе 80 лет и старше (43,2 и 35,6% случаев соответственно), наименьшие показатели оказались среди лиц 60–69 лет (33,0 и 29,6% случаев соответственно), при этом, однако, у них отмечался высокий уровень хорошей послеоперационной МКОЗ (89,5% случаев).

    Проведенный сравнительный анализ охвата хирургическим лечением катаракты у жителей города и села показал, что у респондентов из города отмечены более высокие показатели, чем у сельских: 50,0% против 30,2% (р<0,001, Χ²=21,34). Различий между данными показателями среди лиц мужского и женского не выявлено, что подтверждает отсутствие неравенства по гендерному признаку (рис. 1).

    Вышесказанное свидетельствует о высокой распространенности катаракты и необходимости повышения охвата хирургическим лечением катаракты населения.

    Оценка и анализ кадрового потенциала офтальмологической службы региона показали наличие достаточных кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи населению. Так, за 2015–2019 гг. показатель обеспеченности врачами-офтальмологами (0,85 на 10 тыс. человек населения) в регионе оказался сопоставим с обеспеченностью врачами в Приволжском федеральном округе (0,86) и в целом по стране (0,9). Однако была установлена недостаточная укомплектованность врачами подразделений, оказывающих амбулаторную офтальмологическую помощь (в 2019 г. – только 77,4%).

    Результаты изучения исследования приверженности респондентов с катарактой своевременному лечению показали, что менее 1/3 пациентов с катарактой не были на приеме у офтальмолога. Анализируя причины, не позволившие посетить офтальмолога, мы выявили главную – отсутствие заинтересованности самого пациента. При этом частота посещений офтальмолога находилась в обратной зависимости от возраста пациентов (ОШ 1,24; 95% доверительный интервал, ДИ 1,04-1,49), длительности снижения зрения (ОШ 1,08; 95% ДИ 0,81–1,43), в прямой зависимости от длительности установленного диагноза катаракты (ОШ 1,20; 95% ДИ 1,04–1,38), наличия офтальмолога в поликлинике по месту жительства (ОШ 1,71; 95% ДИ 1,29–2,26), от доверия к врачу (ОШ 3,62; 95% ДИ 3,02–4,35) и от того, объяснял ли офтальмолог об осложнениях и методах современного лечения катаракты (ОШ 1,62; 95% ДИ 1,34–1,97).

    Для совершенствования медицинской помощи обоснована 2-этапная система мероприятий, затрагивающая как информационно-агитационный компонент работы с населением, так и активную стратегию с использованием клинического адаптивного скрининга населения исследуемого региона. Графически алгоритм представлен на рисунке 2.

    Выполненные мероприятия позволили повысить доступность офтальмологической помощи. Так, до введения информационно-агитационной кампании общий охват и эффективный охват хирургическим лечением катаракты составили 39,8 и 32,1% соответственно. Анализ показателей, характеризующих качество медицинской помощи после проведения информационной кампании, показал, что охват хирургическим лечением катаракты повысился на 8,0%, а именно с 39,8 до 47,8%, что свидетельствовало об эффективности проведенных мероприятий. Кроме того, увеличился охват сельских жителей.

    После оказания специализированной помощи в виде выездных офтальмохирургических бригад показатель общего охвата хирургическим лечением пациентов с катарактой достиг 65,4%, эффективный охват хирургическим лечением пациентов с катарактой увеличился до 57,7%, а целевой показатель хорошей МКОЗ, превышающей остроту зрения 0,3, увеличился до 88,2%. Таким образом, благодаря комплексному и многоплановому подходу, охват хирургическим лечением пациентов с катарактой повысился на 25,6%: с 39,8 до 65,4%, что доказало значительную эффективность проведенных мероприятий.

    Заключение

    По данным исследования «Ural Eye and Medical Study», распространенность катаракты у лиц старше 40 лет составила 42,8%. Охват хирургическим лечением пациентов с катарактой среди исследуемой популяции составил 39,8% (50,0% – в городе и 30,2% – в сельских районах), а показатель его эффективности – 32,1%. Основная причина, снижающая приверженность пациентов своевременному лечению, – отсутствие заинтересованности самого пациента и недостаточная осведомленность об осложнениях и методах современного лечения катаракты.

    Проведение комплексного системного изучения в популяционном исследовании эпидемиологических аспектов нарушений зрения вследствие катаракты на территории Южного Урала явилось основой для разработки региональной хирургической стратегии, направленной на повышение хирургического охвата населения с учетом его гендерных и социально-демографических характеристик. Внедрение медико-организационных мероприятий способствовало повышению показателя общего охвата хирургическим лечением лиц с катарактой на 25,6% (с 39,8 до 65,4%), показателя эффективного охвата хирургическим лечением пациентов с катарактой – с 32,1 до 57,7%, целевого показателя максимальной остроты зрения – с 80,6 до 88,2%.

    

    Информация об авторах

    Мухаррам Мухтарамович Бикбов – д.м.н., профессор, директор Уфимского НИИ глазных болезней, https:/orcid.org/0000-0002-9476-8883

    Гульнара Зуфаровна Исрафилова – врач-методист, israfilova_gulnara@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6180-115Х

    

    Information about the authors

    Muharram М. Bikbov – Dr. Sci. (Med.), Professor; Director, Ufa Eye Research Institute, https:/orcid.org/0000-0002-9476-8883

    Gulnara Z. Israfilova – Methodologist, israfilova_gulnara@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-6180-115X

    

    Вклад авторов в работу:

    М.М. Бикбов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Г.З. Исрафилова: сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

    

    Authors’ contribution:

    M.М. Bikbov: significant contribution to the concept and design of the work, writing the text, editing, final approval of the version to be published

    G.Z. Israfilova: collecting and processing material, writing text, editing

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: None.

    

    Поступила: 22.01.2022

    Переработана: 23.02.2022

    Принята к печати: 15.03.2022

    

    Originally received: 22.01.2022

    Final revision: 23.02.2022

    Accepted: 15.03.2022