Эпидемиология глаукомы у населения Южного Урала. Результаты исследования

    Актуальность

    Проведение популяционных исследований в офтальмологии приобретает все большую популярность как в нашей стране, так и за рубежом. Актуальность проблемы глаукомы заключается в том, что данная патология нередко приводит к слабовидению и слепоте, оказывая выраженное влияние на качество жизни человека.

    Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, но имеющих ряд общих особенностей в патогенезе, клинике и методах лечения. Для глаукомы характерно: повышение внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (экскавацией) головки зрительного нерва и возникновением типичных дефектов поля зрения [1, 2].

    Наряду с возрастной макулярной дегенерацией и миопической макулопатией, глаукоматозная оптическая нейропатия (ГОН) относится к наиболее распространенным причинам необратимых нарушений зрения во всем мире.

    Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой как в мире, так и в большинстве регионов России. По результатам метаанализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека, проведенных в 2015–2019 гг. отмечено, что глаукома в 19 % случаев стала причиной необратимой слепоты и в 9,1 % всех необратимых нарушений зрения средней и высокой степени в мире [3]. В период с 1990 по 2017 г. число людей, страдающих слепотой от глаукомы, во всем мире увеличилось с 2,5 млн до 3 млн человек, а с нарушениями зрения средней и тяжелой степени — с 3 млн до 4 млн [4]. В России ежегодно глаукомой заболевает 1 человек из 1000, при этом число больных увеличивается с возрастом, достигая в группе старше 80 лет 14 %. Общая пораженность населения РФ в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5 %. К сожалению, приходится констатировать, что истинный уровень заболеваемости и распространенности глаукомы практически невозможно установить и, вероятно, он гораздо выше, т.к. выявляемость заболевания в большинстве случаев происходит все же по обращаемости [5–8].

    Эпидемиологию глаукомы связывают с различными факторами, к числу которых, в частности, относится расовая принадлежность, характер питания, загрязнение окружающей среды, состав питьевой воды, курение, патологические изменения микроэлементного состава хрусталика, ионизирующее излучение и др. [4, 7].

    Резюмируя все вышеперечисленное, приходится констатировать, что проблема исследования глаукомы определяется высокой медико-социальной ее значимостью. В то же время, изучение факторов риска развития и причин прогрессирования данной патологии остается недостаточным, а полученные результаты отличаются разнообразием. Несмотря на большое количество глобальных эпидемиологических исследований различной социально значимой офтальмопатологии, проводимых по всему миру, наблюдается дефицит популяционных исследований в Российской Федерации (РФ) и странах Восточной Европы [9, 10]. При этом почти не учитываются региональные факторы, которые могли бы быть отнесены к местным предикторам риска возникновения и прогрессирования заболевания. Это актуально для России, обладающей регионами, значительно отличающимися этническим народонаселением, климато-географическими, метеорологическими и другими особенностями. Это в полной мере относится к такому региону РФ, как Южный Урал. Все вышеперечисленное послужило побудительным мотивом для проведения оптимально спланированного, контролируемого исследования на популяционном уровне Ural Eye and Medical Study на территории указанного региона.

    Цель

    Цель данного исследования — провести анализ распространенности глаукомы на территории Южного Урала, в частности Республики Башкортостан (РБ), в зависимости от стадии заболевания, пола и характера поселения респондентов.

    Материал и методы

    Цель исследования успешно реализуется в рамках научно-исследовательского проекта UEMS, который представляет собой популяционный анализ влияния различных факторов на развитие тех или иных заболеваний, изучение анатомо-функциональных особенностей органа зрения среди населения данного региона.

    Как уже упоминалось выше, РБ отличается разнообразием этнического, культурного, национального состава, географических и природных факторов. Научно-исследовательский проект выполнялся на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

    Этапы данного популяционного исследования соответствовали общепринятым нормам подобного рода проектов: разработка протокола и выбор инструмента исследования, сбор и формирование базы данных, шкалирование и статистическая обработка полученных результатов, их анализ и интерпретация [9].

    Разработка протокола популяционного исследования включала следующие этапы: постановка цели и задач исследования; определение критериев включения в исследование; разработка его дизайна и карты клинического обследования пациента; описание инструментов исследования; определение объема выборки (и метода рандомизации); разработка инструкции для участников исследования и информированного согласия обследуемого.

    В данном популяционном исследовании приняло участие 5899 лиц (в т.ч. на глаукому путем морфологических изменений диска зрительного нерва — 5458), из них 3400 человек сельского населения, 2499 — городского.

    Дизайн исследования

    Аналитическое кроссекционное исследование, ограниченное территорией Южного Урала. Тип эпидемиологического исследования — аналитический и описательный.

    Данное исследование было проведено строго в соответствии с разработанным протоколом и основополагающими этическими принципами Хельсинкской Декларации, Правилами GСP (Good Clinical Practice, Надлежащая Клиническая Практика) и действующими нормативными требованиями. Во главу угла ставился принцип приоритета прав, безопасности и здоровья исследуемого лица, который включался в исследование только на основании добровольного информированного согласия (ИС), полученного после детального ознакомления с материалами исследования.

    Критериями включения в исследование являлись добровольное согласие на участие в данном проекте, возраст старше 40 лет и постоянное проживание в исследуемых районах РБ. Каждое лицо, участвующее в исследовании, предварительно получало полную информацию относительно данного проекта и письменно давало добровольное согласие на участие в нем. Критериев исключения из данного исследования не было.

    Протокол исследования предполагал оценку 683 критериев каждого лица, 293 из которых касались ответов респондента на вопросы опросника и общесоматического исследования, 355 — результатов офтальмологического исследования и 35 — лабораторных тестов.

    На каждого участника исследования была заведена «Индивидуальная карта участника исследования», где отражали исследуемые характеристики. Офтальмологическое обследование включало исследование остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, авторефрактометрию (HRK-7000A HUVITZ Co. Ltd., Gyeonggi-do, Корея), биомикроскопию (Topcon slit lamp and camera, Topcon corp. Tokyo, Japan), А-сканирование глазного яблока (осевой длины глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика), бесконтактную тонометрию (Tonometer Kowa KT-800, Kowa Co. Ltd., Japan), офтальмоскопию, кертотопографию роговицы, фоторегистрацию глазного дна (Carl Zeiss Medical Technology, Visucam 500, Germany), статическую периметрию (PTS 1000 Perimeter, Optopol Technology Co., Zawercie, Poland), оптическую когерентную томографию (OCT, RS-300, NIDEK Сo. Ltd., Aichi Japan). Для исследования общего статуса применяли динамометрию (dynamometer-dk 140, Russia) и автоматическую тонометрию (ОMRON M 2, Omron Co., Kyoto, Japan).

    В данном исследовании использовали классификацию глаукомы, основанную на морфологических изменениях диска зрительного нерва (ДЗН) при данной патологии предложенную Jonas J.B. et al. в 1988 году [11]. Основой данной классификации является наличие и локализация изменений нейроретинального ободка ДЗН (его истончение или дефект), зависящее от стадии заболевания. Международное правило I.S.N.T. позволяет определить относительный размер пояска в различных областях, окружающих диск. Самая широкая зона ДЗН — нижняя (Inferior), затем следуют по убывающей — верхняя (Superior), назальная (Nasal) и темпоральная (Temporal).

    В норме в ДЗН отсутствуют дефекты нейроретинального ободка (НРО), и правило ISNT соблюдено. При глаукоме эта закономерность меняется.

    Изменения ДЗН при разных стадиях глаукомы представлены в табл. 1.

    Использовали пакет прикладных программ SPSS, описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки. Применялись стандартные критерии значимости: χ, t-тест Стьюдента и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа. В ходе исследования проводили также вычисления доверительного интервала (ДИ), коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена в зависимости от характера сравниваемых величин. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

    Результаты

    Многофакторный регрессионный анализ установил ухудшение зрения в исследуемой популяции в целом в 6,4 % случаев, из них легкой степени — в 3,1 %, в значительной степени — в 3,1 % и наличие слепоты — в 0,19 %.

    Кроме того, он показал взаимосвязь распространенности значительного нарушения зрения и слепоты с возрастным фактором (p < 0,001), низким уровнем образования (p < 0,001), наличием сахарного диабета (p = 0,006) и удлиненной осью глазного яблока (p < 0,001). При этом наиболее частыми причинами значительного нарушения зрения являлись катаракта (59,9 % случаев), возрастная макулярная дегенерация (ВМД, 7,7 %), глаукома или глаукомная оптическая нейропатия (ГОН, 4,9 %) и диабетическая ретинопатия (ДР, 2,2 %), а причинами слепоты — катаракта (в 27,3 % случаев), миопическая макулопатия IV стадии (ММ, 18,2 %) и ретинальные дистрофии разного генеза.

    Таким образом, можно констатировать, что катаракта, ВМД, ММ, ГОН и ДР являются наиболее социально значимой патологией на территории Южного Урала и, в частности, РБ. Наиболее выраженная ассоциация ухудшения зрения, в том числе при данных патологиях, связана с возрастом и длиной передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока. Полученные в ходе исследования UEMS результаты во многом были различны с результатами других популяционных исследований в России и мире, что определяет их ценность и доказывает необходимость дальнейшего изучения региональных особенностей социально значимой офтальмопатологии. Наличие глаукомы было выявлено на 561 глазу из 10 917 обследованных глаз (5458 человек) по поводу глаукомы, что составило 5,3 % (95 % доверительный интервал (ДИ): 3,13 %; 8,72 %).

    Распространенность глаукомы в разных возрастных группах исследованной популяции значительно отличалась. Наблюдалась тенденция к увеличению распространенности данной патологии с возрастом. В связи с этим, относительно высокий процент глаз с глаукоматозными изменениями ДЗН отмечали в старших возрастных категориях. Так, наибольшую распространенность глаукомы отмечали в группе 85–89 лет (24,2 %), что значительно превышало таковую в других возрастных группах, например, таких как 80–84 года (12,7 %) и 75–79 лет (12,2 %). Наименьшую распространенность глаукомы отмечали в наименее возрастных категориях, таких как 40–44 года (1,4 %), 45–49 лет (1,8 %) и 50–54 года (2,3 %). (рис. 1).

    Первая (I) стадия глаукомы была выявлена на 326 глазах, II стадия — на 113, III стадия — на 64, IV стадия — на 46 и V стадия — на 12 глазах. Доля каждой стадии глаукомы уменьшалась пропорционально утяжелению данного патологического процесса во всех возрастных группах: наибольшая — у лиц с I стадией и наименьшая — с V стадией (рис. 2).

    В табл. 2 представлена частота каждой стадии глаукомы в исследуемых возрастных категориях.

    Проведенное нами исследование показало незначительное преобладание данной патологии у мужчин (5,48 %), относительно женщин (5,17 %), в основном, за счет разницы в I стадии заболевания. Эти данные соответствуют мировой тенденции преобладания глаукомы у мужского населения. Доля каждой стадии заболевания представлена в табл. 3 и на круговой диаграмме (рис. 3).

    Доля мужчин в субпопуляции лиц с глаукомой составила 44,6 % (250 глаз), женщин — 55,4 % (311 глаз) (рис. 3).

    Интересные данные были получены в ходе статистического анализа глаукомы в зависимости от места поселения респондентов. Доля лиц с глаукомой среди городских жителей составила 69,3 % (389 глаз), среди сельских жителей — 31,7 % (172 глаза). Распространенность глаукомы среди городских жителей составила 7,9 %, что намного (в 2,3 раза) превысило аналогичный показатель среди сельских жителей — 3,54 %. Эти данные также соответствуют мировой тенденции преобладания глаукомы у жителей города (табл. 4).

    Анализ показал наличие статистически значимой разницы между средним значением внутриглазного давления (ВГД) у лиц без глаукомы и лиц при каждой стадии данной патологии, а также отсутствие значимого различия офтальмотонуса между правым и левым глазами (табл. 5).

    Удельный вес открытоугольной глаукомы в исследуемой популяции отмечали в 3,8 % случаев, тогда как закрытоугольной — в 1,5 %, т.е. в 2,5 раза реже. Относительная доля данных форм глаукомы составила 74 и 26 % соответственно. 70 % всех исследуемых лиц с глаукомой получали систематическую местную гипотензивную терапию.

    Многофакторный регрессионный анализ показал наиболее выраженную ассоциацию открытоугольной глаукомы от комплекса факторов: возраста, увеличения длины передне-задней оси глазного яблока, уменьшения толщины перипапиллярного слоя нервных волокон, повышения уровня ВГД, наличия псевдоэксфолиаций хрусталика и уменьшения уровня диастолического артериального давления (табл. 6).

    Регрессионный анализ данных по закрытоугольной глаукоме показал ассоциацию с такими факторами, как национальность, окружность талии и бедер, а также локальных факторов: уменьшение аксиальной длины глаза, толщины перипапиллярного слоя нервных волокон, толщины роговицы в центре, глубины передней камеры и угла передней камеры, и увеличение уровня ВГД и толщины хрусталика.

    В целом, результаты корреляционного анализа соответствовали таковым полученным в других крупных зарубежных популяционных исследованиях.

    Заключение

    Распространенность глаукомы среди населения Южного Урала составила 5,3 % (открытоугольной ее формы — в 3,8 % случаев, закрытоугольной — в 1,5 %) с преобладанием среди мужчин и значительного (в 2,2 раза) — среди жителей города. В целом, показатель распространенности глаукомы в 1,5 раза превышает средний общемировой показатель (3,5 %). Распространенность глаукомы в разных возрастных группах исследованной популяции значительно отличалась, наблюдалась тенденция к ее увеличению с возрастом. Наиболее высокая корреляция наличия глаукомы с высокой степенью достоверности связана с такими факторами, как повышенное ВГД, возраст, проживание в городе, удлинение оси глазного яблока.

   ; Выявленная в результате данного популяционного исследования относительно высокая частота глаукомы может говорить не только о влиянии наследственного или культурного фактора на развитие данного заболевания, но и об особенностях и проблемах офтальмологической помощи в данном регионе. Данный вопрос требует дальнейшего изучения и принятия соответствующих мер. Естественно, в практическом плане полученные нами результаты имеют немаловажное значение для дальнейшего развития системы мониторинга глаукомы и совершенствования системы профилактики данной патологии.

    

    Информация об авторах

    Бикбов Мухаррам Мухтарамович — директор Уфимского НИИ глазных болезней, д-р мед. наук, проф., https://orcid.org/0000-0002-9476-8883

    Гильманшин Тимур Риксович — канд. мед. наук, главный врач, timdoct@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-3896-2630;

    Якупова Эллина Маратовна — научный сотрудник отделения офтальмологической и медицинской эпидемиологии, rakhimova_ ellina@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9616-6261.

    Исрафилова Гульнара Зуфаровна — врач-методист, israfilova_ gulnara@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6180-115Х

    About authors

    Muharram М. Bikbov — Dr. Sci. (Med.), Professor; Director, Ufa Eye Research Institute, https://orcid.org/0000-0002-9476-8883

    Timur R. Gilmanshin — Candidate of Medical Science, head doctor timdoct@bk.ru, https://orcid.org/0000-0002-3896-2630

    Ellina M. Iakupova — Researcher of Ophthalmic and Medical Epidemiology Department, rakhimova_ellina@mail.ru, https://orcid. org/ 0000-0002-9616-6261

    Gulnara Z. Israfilova — Methodologist, israfilova_gulnara@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6180-115X

    Вклад авторов:

    Бикбов М.М. — концепция и дизайн исследования UEMS, консультирование;

    Гильманшин Т.Р. — анализ данных исследования UEMS, написание текста;

    Якупова Э.М. — анализ данных исследования UEMS;

    Исрафилова Г.З. — статистический анализ данных исследования UEMS, редактирование текста.

    Authors’ contribution:

    Bikbov M.M. — concept and design of UEMS research, consulting;

    Gilmanshin T.R. — analysis of UEMS research data, writing text;

    Yakupova E.M. — analysis of UEMS research data;

    Israfilova G.Z. — statistical analysis of UEMS research data, text editing.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: Authors have not financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: None.

    Поступила 25.01.2023

    Переработана: 15.02.2023

    Принята к печати: 01.03.202

    Originally received: 25.01.2023

    Final revision: 15.02.2023

    Accepted: 01.03.2023