Эпидемиология и патогенез окклюзии вен сетчатки

    Введение

    Окклюзия вен сетчатки (ОВС) – нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. ОВС – тяжелое сосудистое заболевание сетчатки. Оно сохраняет одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения, что обусловлено тяжестью поражения сетчатки и зрительного нерва вследствие развития выраженных структурных изменений глазного дна [1, 2].

    Эпидемиология

    По данным Национального руководства, распространенность ОВС составляет около 2,14 случая на 1000 населения. Возраст пациентов варьируется от 14 до 92 лет (51,4–65,2 года) [3].

    В метаанализе S. Rogers и соавт. были проанализированы 15 научных работ, включавших 68 751 пациента в возрасте от 30 до 101 года. Были представлены следующие данные: стандартизированная по возрасту и полу распространенность на 1000 человек составила 3,77 для окклюзии ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС), 0,65 для окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС). Общая распространенность всех типов ОВС увеличивалась с возрастом, эта закономерность наблюдалась как в целом, так у мужчин и женщин по отдельности.

    Увеличение встречаемости в связи с повышением возраста авторы исследования связывали с увеличением артериосклероза и связанных с возрастом сосудистых (к примеру, артериальной гипертензии) и глазных (к примеру, глаукомы) факторов риска.

    Авторы метаанализа указывают, что в мире примерно 16,4 млн взрослых поражены ОВС, из них 2,5 млн – ОЦВС и 13,9 млн ОВЦВС. Распространенность ОВЦВС варьировалась в зависимости от этнической группы – наибольшая распространенность встречалась в группах азиатов и испаноязычных. Очевидных этнических различий в распространенности ОЦВС не было выявлено [4].

    В исследовании Beaver Dam Eye (США, 2008) авторы зафиксировали за 15 лет исследования стандартизированную по возрасту заболеваемость ОВЦВС 1,8% и заболеваемость ОЦВС 0,5%, причем также отмечали увеличение частоты встречаемости ОВС с повышением возраста пациента. Так, в диапазоне 65–74 года заболеваемость ОЦВС и ОВЦВС составила 1,3 и 2,9% соответственно [5].

    Согласно исследованиям, ОВЦВС чаще встречается в височных, чем в носовых квадрантах сетчатки, из-за большего количества артериовенозных пересечений сосудов. В 66% случаев ОВЦВС происходит в верхне-височном квадранте, в 22–43% – в нижнем височном квадранте [6, 7]. Из-за отсутствия субъективных симптомов обнаружение ОВЦВС в носовых квадрантах обычно случайно, поэтому зачастую обнаруживается врачом только в том случае, если возникают осложнения, к примеру, в виде кровоизлияния из новообразованных сосудов в витреальную полость [8, 9].

    По данным В.Э. Танковского, ОЦВС встречаются у 27,1% пациентов, окклюзии ее ветвей – у 72,9%.

    Среди ОВЦВС окклюзия верхне-височной ветви наблюдалась чаще других – у 45,7%, нижне-височной – у 17,8%, верхне-носовой – у 0,8%, нижне-носовой – у 0,8%, макулярной ветви ЦВС – у 1,6%, гемисферические и гемицентральные окклюзии – у 6,2%.

    Правый и левый глаз вовлекаются в патологический процесс с одинаковой частотой [10].

    M. Bertelsen и соавт. выявили повышенный риск смерти, сопряженный с ОЦВС (5,9/100 смертей против 4,3/100). Однако при сравнении данных с частотой кардиоваскулярных заболеваний (включая артериальную гипертензию, периферические васкулярные заболевания, ишемическую болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, цереброваскулярные заболевания и сахарный диабет) было выявлено, что частота смерти была сравнима с группой контроля. Также нет данных о повышении частоты смерти при ОВЦВС. Авторы полагают, что такие результаты получены вследствие того, что васкулярные заболевания являются значимым фактором риска развития ОВС [11].

    Существуют несколько основных классификаций окклюзий вен сетчатки – классификация

    Кацнельсона по стадии процесса и локализации тромба (1990), классификация S.M. Bloom и A. Bucker по калибру сосудов (1997), классификация В.Э. Танковского (1999) [12, 13]. Полная классификация В.Э. Танковского включает в себя разделение по этиологическим факторам, анатомической локализации, стадиям развития, типу и состоянию макулярной области. Классификация В.Э. Танковского является наиболее полной и включает в себя все принципы разделения между группами [10].

    Патогенез

    В 1983 г. S.S. Hayreh разделил ОЦВС на два типа по типу патологического процесса: ишемический тип (геморрагическая ретинопатия) и неишемический тип (ретинопатия венозного стаза).

    Неишемический тип ОЦВС обычно протекает доброкачественно, причем основной причиной нарушения зрения является макулярный отек. Если отек персистирует, это приводит к необратимым макулярным изменениям (например, кистозная макулярная дистрофия и/или эпиретинальный фиброз) и последующей макулярной скотоме. Напротив, ишемический тип ОЦВС протекает злокачественно. При отсутствии лечения примерно в половине случаев развивается неоваскулярная глаукома и, как следствие, слепота глаза или потеря глаза как органа. У части пациентов может развиваться рецидивирующий гемофтальм, который также может привести к слепоте глаза.

    У пациентов с ишемической ОЦВС наблюдается выраженная потеря зрения, и острота зрения никогда не возвращается к прежним значениям [14].

    В литературе встречается мнение, что дифференцировать ишемический и неишемический тип ОЦВС нужно по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ): если по данным ФАГ определяются ишемические зоны площадью более 10 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН), то такую ОВС определяют как ишемического типа, менее 10 диаметров ДЗН – неишемического типа [15]. Однако S. Hayreh, предложивший данную классификацию, которая сейчас широко используется в клинической практике, настаивал, что только при использовании нескольких методов обследования можно установить точный диагноз. Автор предлагает использовать показатели максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), поля зрения, офтальмоскопию и данные ФАГ. Дополнительными критериями для определения типа ОЦВС могут служить неоваскуляризация переднего отдела глаза и электроретинография сетчатки [14].

    Неишемический тип ОЦВС встречается примерно в 75–80% случаев, ишемический – в 20–25% [14].

    Существует вероятность перехода одной формы ОЦВС в другую. Так, по данным S. Hayreh и M. Zimmerman, вероятность перехода неишемической формы ОЦВС в ишемическую в течение 6 и 18 месяцев составляет 13,2 и 18,6% соответственно, у пациентов старше 65 лет – у 6,7%, а также 8,1% при возрасте пациентов от 45 до 64 лет [16].

    Факторами риска ОЦВС и ее ветвей считаются артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, нарушение свертываемости крови, системные воспалительные заболевания, открытоугольная глаукома или офтальмогипертензия, короткая передне-задняя ось глаза (ПЗО), ретробульбарная компрессия [5, 17–23].

    В настоящее время отмечается рост сердечно-сосудистых заболеваний и снижение возраста их дебюта, что приводит и к увеличению количества пациентов с нарушениями кровообращения в сетчатки, в том числе с окклюзиями ретинальных вен [24–29].

    Одной из возможных причин развития тромбоза является нарушение работы системы гемостаза.

    Дисфункция системы гемостаза может проявляться вследствие нарушения баланса между коагуляционной и антикоагуляционной системами, нарушения баланса между вазоспазмирующими и вазодилатирующими факторами, изменения вязкости крови, повреждения стенки сосуда [30]. Под тромбогенными факторами подразумевают стимуляцию или повреждение стенки сосудов, активацию тромбоцитов, активизацию факторов свертывания крови, нарушение фибринолизиса, стаз крови [31].

    По мнению ряда авторов, важное значение в развитии тромбоза, неоангиогенеза, ремоделирования сосудов, внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов играет дисфункция эндотелия [32–41].

    Эндотелиальная выстилка сосудов регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку и сосудистый тонус. При нарушенной функции эндотелия наблюдается дисбаланс между факторами, обеспечивающими эти процессы [42, 43]. Эндотелиальная дисфункция является обязательным звеном всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, ишемическую болезнь, хроническую сердечную недостаточность [44, 45]. Эндотелиальную дисфункцию можно определить как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ [46]. При пролонгированном действии повреждающих факторов эндотелия происходит нарушение баланса секреции факторов, регулирующих тонус сосудов, систему гемостаза, процессы межклеточного взаимодействия, приводят к истощению эндотелия, который сопровождается гибелью клеток и замедлением процессов регенерации эндотелия. Морфологически эндотелиоциты набухают (за счет отека) или сморщиваются в результате дегидратации [47].

    Эндотелиальные клетки однотипно реагируют на большинство раздражителей.

    При повреждении эндотелия увеличивается экспрессия молекул адгезии, возрастает миграция лейкоцитов и экспрессия провоспалительных цитокинов. В свою очередь, усиливается продукция эндотелием прокоагулянтов, таким образом ингибируется фибринолиз и происходит одновременное уменьшение продукции антикоагулянтов [48].

    Активация ангиогенеза представлена повышением уровня целого ряда ростовых факторов.

    Семейство фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) является ключевым регулятором нормального ангиогенеза (например, во время эмбриогенеза) и патологического – при различных заболеваниях, которые сопровождаются развитием неоваскуляризации [49–56].

    VEGF-A играет ведущую роль в регуляции ангиогенеза. Рецепторы к фактору роста VEGF-A обнаружены и в тканях глаза – на эндотелии и перицитах сосудов сетчатки и хориоидеи, глиальных клетках и пигментном эпителии сетчатки, на клетках эндотелия роговицы [57–59]. VEGF-A вырабатывается в ответ на гипоксию сетчатки [60]. VEGF-A проникает через мембрану Бруха к сосудам собственно сосудистой оболочки и связывается с клетками эндотелия хориокапилляров, вследствие чего активируется синтез белков, контролирующих клеточную пролиферацию. Происходит пролиферация, дифференциация и миграция эндотелиальных клеток, приводящая к развитию аномальных сосудов, а также повышение проницаемости сосудистой стенки [60–62]. В исследованиях in vivo ряда авторов VEGF-A указан как центральный фактор развития хориоидальной неоваскуляризации [52, 54, 56, 62, 63].

    Исследования подтверждают центральную роль VEGF-A в развитии макулярного отека, который является наиболее частой причиной снижения остроты зрения при ОВС [64–66].

    Заключение

    В настоящее время отмечают рост тромботических поражений, в том числе среди молодого населения. Окклюзии сосудов сетчатки являются одной из ведущих причин слепоты и слабовидения, что обусловлено тяжестью поражения сетчатки и зрительного нерва вследствие развития грубых структурных изменений глазного дна. Изучение основных патогенетических звеньев развития различных видов окклюзии сосудов сетчатки, в которых принимают участие VEGF и другие биомаркеры, имеет высокий интерес в современной офтальмологии, однако оптимальные результаты могут быть достигнуты при совместном исследовании и лечении совместно с кардиологами и терапевтами, учитывая множество системных факторов риска.

    Информация об авторах

    Лариса Константиновна Мошетова, д.м.н., профессор, академик РАН, зав. кафедрой офтальмологии, президент ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, moshetovalk@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5899-2714

    Ксения Игоревна Бельская, соискатель кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, врач-офтальмолог ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, belskaia.ki@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1685-3713

    Сергей Петрович Казаков, д.м.н., начальник центра клинической лабораторной диагностики – главный лаборант Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и патологической анатомии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА, президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики России, rmapo.kafimm@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6528-1059

    Ксения Ивановна Туркина, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, kseniyait@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4989-7467

    Information about the authors

    Larisa K. Moshetova, Doctor of Science in Medicine, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Ophthalmology; President of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, moshetovalk@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5899-2714

    Ksenia I. Belskaya, PhD Student of the Department of Ophthalmology Ophthalmologist, belskaia.ki@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1685-3713

    Sergey P. Kazakov, Doctor of Science in Medicine, Head of the Center for Clinical Laboratory Diagnostics – Chief Laboratory Assistant; Professor of the Department of Clinical Laboratory Diagnostics and Pathological Anatomy; President of the Russian Association of Medical Laboratory Diagnostics (RAMLD), rmapo. kafimm@mail.ru, https://orcid.org/0000-000

    Kseniya I. Turkina, PhD in Medicine, Associate professor of the Department of Ophthalmology, kseniyait@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4989-7467

    Вклад авторов в работу:

    Л.К. Мошетова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    К.И. Бельская: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, обзор публикаций по теме статьи, написание текст, оформление списка литературы.

    С.П. Казаков: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    К.И. Туркина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

    Author’s contribution:

    L.K. Moshetova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    K.I. Belskaya: significant contribution to the concept and design of the work, collection, editing, analysis and processing of the material, review of publications on the topic of the article, writing, writing of the bibliography.

    S.P. Kazakov: editing, final approval of the version to be published.

    K.I. Turkina: editing, significant contribution to the concept and design of the work, collection, editing, analysis and processing of the material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Материал не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 05.03.2024

    Переработана: 28.05.2024

    Принята к печати: 25.06.2024

    Originally received: 05.03.2024

    Final revision: 28.05.2024

    Accepted: 25.06.2024