Наша клиника сталкивается с разными видами первичной отслойки сетчатки. Мы дежурим на скорой помощи по С-Петербургу и области и тогда мы сталкиваемся со свежей отслойкой сетчатки, также будучи центральным военно-медицинским учреждением, к нам из регионов приезжает наша льготная категория с первичной отслойкой сетчатки, в том числе осложненной пролиферативным процессом, которая уже нуждается в витреоретинальной хирургии. Не готов сказать цифры, сколько процентов у нас проходит первичной отслойки сетчатки, вторичной, травмы. В клинике трудятся 5 хирургов по этой проблеме и у каждого свой взгляд на ту тематику, которую мы сегодня с вами обсуждаем. Я буду говорить за себя, я больше всего люблю круговое пломбирование. На рис.1 представлено количество публикаций в PubMed по круговому пломбированию.
Рис. 1. Количество публикаций в PubMed о хирургическом лечении отслойки сетчатки
Рис. 2. Количество публикаций в PubMed о хирургическом лечении отслойки сетчатки
Если мы возьмем последние годы (рис.2), зависимость примерно такая же.
Есть многоцентровое исследование, посвященное вопросам эписклерального пломбирования, опубликовано 7 отчетов в ведущих европейских журналах, где результаты данного вида хирургии оцениваются очень высоко.
Разновидности склерального пломбирования:
• Интрасклеральное (локальное; локальное + циркляж);
• Эписклеральное (экстрасклеральное) (локальное радиальное; локальное секторальное; круговое; комбинированное).
Что хотелось бы сказать о круговом пломбировании. Я считаю, что при первичной отслойке сетчатки — это базовая манипуляция. Вся отслойка сетчатки с ПВР типа А и В — это показание к круговому пломбированию. При любой отслойке с пролиферацией типа С, там, где показано витреальное вмешательство, первым этапом оказания помощи должно быть круговое пломбирование. Несмотря на свою ортодоксальность, поскольку основной поток отслоек сетчатки поступает свежих по скорой помощи, мы применяем и пневморетинопексию, и гидроретинопексию, предложенную в С-Петербургском филиале МНТК, и первичную витрэктомию с обычным количеством портов, двухпортовую, но, тем не менее, я остаюсь приверженцем эписклерального пломбирования. Очень важно то, как наложена пломба. На рис.3 представлена МРТ-томограмма одного из наших пациентов.
Пломба должна накладываться сразу за местным прикреплением наружных прямых мышц глаза, потому что именно такая пломба в большей степени ограничивает пролиферативные изменения в области базального витреума, и в области экватора, т.е. те зоны, где труднее всего отделить заднюю гиалоидную мембрану. Мы считаем, что пломба должна быть овальная или полукруглая в сечении, тогда не будет эффекта песочных часов, не будет резко выраженного мениска. Если потом потребуется применить силиконовое масло, то не будет блокады ни от пломбы, (эписклеральной блокады), ни внутренней блокады силиконового масла и не будет мест, где могут накапливаться какие-то субстраты для того, чтобы дальше возникли те или иные тракции. Если разрывы множественные и находятся на разном удалении от лимба, то мы применяем комбинацию круговой пломбы и каких-то меридиональных пломб, причем стык может быть Т-образный или меридиональную пломбу мы иногда располагаем под круговой пломбой. Не используем больших серьезных укорочений порядка 10-13 мм, т.е. вал вдавления используем довольно умеренный, чтобы избежать серьезных ишемических осложнений, которые характерны для круговых надсклеральных элементов.
Используем методику расчета длины круговой пломбы и степени укорочения, в том числе предложенной на кафедре.
С Новым годом!
