Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.735-007.17-073.5 DOI: https://doi.org/10.25276/2307-6658-2022-3-21-26 |
Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Кононова Н.Е.
Еще раз о клинике и лечении детей с периферической дистрофией сетчатки
Санкт-Петербургский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России
Поликлинический комплекс «Клиника СМТ»
Периферическая дистрофия сетчатки (ПДС) – специфическая патология периферических отделов сетчатки, которая характеризуется рядом клинических симптомов. Среди них либо «немые», либо специфические жалобы, а также прогрессирующие хориоретинальные или витреохориоретинальные деструкции сетчатки.
Суть клиники ПДС раскрыта с помощью трех современных классификаций – Е.О. Саксоновой и соавт. [1], Ю.А. Иванишко и соавт. [2], а позднее Д.Д. Кански [3], М.В. Будзинская и соавт. [4] (табл. 1). Все они используются в клинической работе.
В патогенезе возникновения ПДС играет роль ряд различных факторов – наследственность, гемодинамические и метаболические нарушения, их сочетания, а также метаболические, иммунологические, биологические и экологические моменты [5–7]. Большое внимание в генезе возникновения ПДС авторы уделяют прогрессирующей миопии. При этом чаще всего ПДС выявляются именно при прогрессирующей близорукости – 92,3% [8, 9]. Однако ПДС диагностируется и при другой рефракции.
Определено, что пик выявления ПДС отмечен у детей в возрасте от 12,8±2,5 до 13,3±2,5 года. Мальчики и девочки встречаются в практически равном соотношении (±3–5%) [10, 11].
Патология сетчатки может медленно прогрессировать с появлением новых дефектов и участков дистрофии. Лечение пациентов с ПДС проводится с помощью аргонового или диодного лазера [12]. Их излучение стимулирует адгезивную коагуляцию хориоретинальной ткани.
В целом взрослые пациенты, а тем более дети требуют оптимизации лечения ПДС. Она и реализуется с помощью новых клинических исследований [13–19].
Цель
Повышение эффективности обследования и лечения детей с ПДС.
Материал и методы
Обследованы 411 пациентов (496 глаз) с ПДС в возрасте от 6 до 18 лет за период с 2016 по 2021 г. Из них 183 мальчика (44,5%) и 228 девочек (55,5%). Всем детям проведена визометрия, рефрактометрия в условиях циклоплегии, офтальмоскопия с линзой 60,0 дптр, биомикроскопия с линзой Гольдмана или панфундус линзы «Mainster». Всем им была выполнена профилактическая барьерная лазерная коагуляция сетчатки (фирма «Милон», λ=810 нм, либо Zeiss, λ=532 нм). Диодный лазер позволяет уменьшить прогрев витреоретинальной ткани и, стало быть, сводит к минимуму риск развитие фиброза [20, 21]. Кроме того, нами была описана методика индивидуального подбора мощности нанесенных коагулятов. Она состоит в следующем: во время плановой операции проводят лазерный импульс к нужной точке сетчатки. Если он правилен по L'Esperance, то возникает четкий контур. Напротив, полупрозрачный («таящий») коагулят свидетельствует о наличии в этой зоне уже имеющихся начальных изменений сетчатки и служит сигналом для переноса точки лазерной коагуляции [21].
Мощность коагуляции сетчатки достигает до 0,2–0,6 Вт, диаметр пятна 100–200 мкм, экспозиция 0,1 с. Зоны патологии отграничивали либо по барьерной линии от здоровой ткани, или же по целевой площади (например, при разрыве сетчатки). Подготовка к операции: инстилляция 1% раствора циклопентолата или 1% раствора тропикамида (2 раза, через 10 мин), анестезия глаза 0,4% раствором оксибупрокаина – 3 инстилляции по 1 капле.
Результаты
Как показывает опыт, дети с ПДС требуют как консервативного (реже), так и хирургического лечения. Консервативное лечение реализуют за счет витаминов (А, Е и В), ангиопротекторов (рутин, аскорбиновая кислота) и ретинопротекторов (Лютеин-комплекс детский), а второе – лазерной хирургией.
Хирургическое лечение проведено двумя различными методами (466 глаз):
• барьерная лазерная коагуляция сетчатки (БЛКС). Цель ее – отграничение зоны дистрофии сетчатки от здоровой ткани за счет создания 3–4 рядов коагулятов в шахматном порядке (рис. 1);
• закрытая лазерная коагуляция сетчатки (ЗЛКС).
Цель ее – блокирование разрыва сетчатки путем целевой ее лазерной коагуляции (рис. 2).
Клинический материал, относящийся к лазерному лечению детей с ПДС, изложен в табл. 2. Он представлен регматогенной (406 глаз) дистрофией сетчатки, а также ее разрывами (65 глаз). Из числа первых чаще всего встречались «решетчатая дистрофия» (216 глаз), «след улитки» (171 глаз). Все они опасны развитием патологии витреоретинального интерфейса. По этой причине у многих наших пациентов были выявлены дырчатые атрофические и тракционные разрывы сетчатки. При динамическом наблюдении определены признаки прогрессирования дистрофии – увеличение площади дистрофии сетчатки (95 глаз) и дислокации их вокруг созданных барьеров (67 глаз).
Особые дефекты (разрывы сетчатки) были зафиксированы нами на 65 глазах. Все они, будучи сквозными дефектами ретинальной поверхности, являются потенциально опасными. Тем не менее нам удалось блокировать их за счет целевой лазерной коагуляции.
В целом диагностика, обследование и лечение детей с ПДС – это сложный, емкий и длительный процесс. У наших пациентов он оказался клинически благоприятным, но нередкое прогрессирование дистрофических изменений на фоне прогрессирования миопии требует постоянного контроля.
Завершая данную тему, считаем ее полезной и для уточнения формулировки диагнозов ПДС. Они предложены, к примеру, в базовых вариантах:
• «Осевая миопия правого глаза (OD) в 4,5 дптр (25,1 мм) с регматогенной («решетчатой») ПДС».
• «Осевая миопия левого глаза (OS) в 5,0 дптр (25,4 мм) с периферическим разрывом сетчатки».
• «Осевая миопия OD в 3,5 дптр (24,8 мм) с нерегматогенной («инееподобной») ПДС». Что касается медико-социального значения ПДС, то она выражена рядом обстоятельств, а именно:
• относительно ранняя заболеваемость детей (˜6–10 лет) и медленно прогрессирующее течение;
• дети с регматогенными формами ПДС не поддаются патогенетическому лечению, но компенсируются за счет лазерной хирургии;
• дети с ПДС требуют клинического наблюдения и лечения вплоть до 18 лет, а далее передаются кураторам «взрослой» офтальмологической сети.
Заключение
Дети с нерегматогенной формой ПДС не требуют проведения лазерного вмешательства.
Дети с регматогенной формой ПДС и ее видами требуют лазерного лечения по способу БЛКС. Она реализуются как за счет первичных вмешательств, так и вторичных (34,4%).
Дети с разрывом сетчатки требуют лазерного лечения по способу ЗЛКС. Реализацию ее тоже осуществляют путем первичных и вторичных (12%) операций.
Всем пациентам с ПДС показано перманентное наблюдение.
Информация об авторах
Евгений Евгеньевич Сомов, д-р мед. наук, профессор, e.e.somov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8999-6614
Татьяна Николаевна Воронцова, к.м.н., vorontsoff@bk.ru, https://orcid.org/0000-0002-9772-3402
Надежда Евгеньевна Кононова, врач-офтальмолог, nali-6@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2145-1762
Authors' information
Evgeny E. Somov, Doctor of Medical Sciences, Professor, e.e.somov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-8999-6614
Tatiana N. Vorontsova, Candidate of Medical Sciences, vorontsoff@bk.ru
Nadezhda E. Kononova, ophthalmologist, nali-6@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2145-1762
Вклад авторов в работу
Е.Е. Сомов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Т.Н. Воронцова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование.
Кононова Н.Е.: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование.
Author's contribution
E.E. Somov: a significant contribution to the concept and design of the work, writing, editing, final approval of the version to be published.
T.N. Vorontsova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing.
Kononova N.E.: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациентов на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared grant for this research from any funding agency in the public, commercial and not-forprofit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent to publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personal information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила 13.04.2022
Переработана: 28.09.2022
Принята к печати: 18.10.2022
Originally received: 13.04.2022.
Final revision: 28.09.2022
Accepted: 18.10.2022
Страница источника: 21
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56542
Просмотров: 4823
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн