Этапная хирургия отслойки сетчатки как метод профилактики ее рецидива

    Актуальность

    Отслойка сетчатки по-прежнему остается одним из самых грозных и неблагоприятных по прогнозам на зрительные функции заболеваний органа зрения, приводящих к инвалидности без своевременного хирургического лечения.

    Основной задачей современной хирургии отслойки сетчатки является достижение максимально полной ее адаптации и хорошей иммобилизации, что минимизирует риск ее рецидива как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах. Разными авторами указывается, что риск развития рецидива в послеоперационном периоде остается достаточно большим – от 3 до 30 % [1–5]. Основной причиной служат пролиферативные изменения в витреальной полости, формирующиеся тракционные воздействия с разблокированием старых разрывов либо образование новых разрывов [3]. Развитию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) способствуют остатки базиса стекловидного тела, оставленные участки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), само наличие силиконового масла в витреальной полости [6], неполный дренаж субретинальной жидкости во время хирургии, затекание перфторорганического соединения под сетчатку через ее разрывы, выполненная не в полном объеме или, наоборот, чрезмерная эндолазеркоагуляция сетчатки.

    С целью укорочения периода реабилитации пациентов с отслойкой сетчатки и уменьшения риска развития ее рецидива, на наш взгляд, необходима разработка адекватного метода ее хирургического лечения.

    Цель

    Изучение эффективности этапной хирургии отслойки сетчатки как метода, снижающего процент ее рецидива в послеоперационном периоде.

    Материал и методы

    Материалом для исследования послужили данные, полученные при наблюдении за 51 пациентом (51 глаз) в возрасте старше 30 лет (средний возраст 57,4 ± 11,4 года), находившихся на лечении в БУЗ УР «РОКБ МЗ УР» с тракционной отслойкой сетчатки на фоне сахарного диабета – 27 случаев (52,9 %) и регматогенной отслойкой сетчатки с тракционным компонентом – 24 случая (47,1 %). Среди них было 22 мужчины (43,1 %), средний возраст 52,8 ± 13,5 года и 29 женщин (56,9 %) в возрасте 60,8 ± 8,2 года.

    У мужчин чаще встречалась регматогенная отслойка сетчатки, которая определялась в 12 случаях (54,6 %), тракционная – у 10 пациентов (45,4 %). У женщин, наоборот, чаще встречалась тракционная отслойка сетчатки – в 17 случаях (58,6 %), регматогенная – у 12 пациенток (41,4 %). Было отмечено, что патология правого глаза у пациентов наблюдалась в 13 случаях (25,5 %), левый глаз страдал в 38 случаях (56,9 %).

    Давность отслойки варьировала от 7 дней до 3 месяцев. При этом острота зрения до операции колебалась от 0,005 до 0,3, в среднем 0,12 ± 0,09.

    При регматогенной отслойке сетчатки на 13 глазах обнаруживалась А стадия ПВР, на 8 глазах – ПВР стадия В, на 3 глазах – ПВР С1 (согласно классификации R. Machemer et al., 1991). При тракционной отслойке сетчатки в 14 случаях была ПВР стадия С2 и в 13 – ПВР С3.

    Все пациенты были разделены на две группы.

    Пациентам первой группы, 25 человек (группа сравнения), применялась одноэтапная хирургия: задняя субтотальная 25-гейджевая витрэктомия с введением ПФОС, ЭЛКС и последующей одномоментной заменой ПФОС на СМ либо на газовоздушную смесь. Пациентам второй группы, 26 человек (группа наблюдения), применялась двухэтапная хирургия: I этап – задняя субтотальная 25-гейджевая витрэктомия с введением ПФОС и эндолазеркоагуляцией сетчатки. При этом ПФОС оставляли в витреальной полости не более 7 дней, а пациент принимал положение лежа на спине. II этап – задняя 25-гейджевая витреальная хирургия с дополнительной ЭЛКС (по необходимости) и заменой ПФОС на СМ либо на газовоздушную смесь, выполненная, как правило, через неделю после первого этапа.

    При этом вся эндовитреальная хирургия проводилась на офтальмологическом комбайне Assistant (Optikon, Италия) с введением силиконового масла 5000 Stc. (Optikon, Италия) у 42 пациентов (82,4 %). При выполнении ЭЛКС пользовались аппаратом Lightlas (LightMed, США – Тайвань) с длиной волны 532 нм.

    Лишь у 9 пациентов (17,6 %) при локальной тракционной отслойке сетчатки после ее прилегания получилось закончить оперативное вмешательство газовоздушной смесью (2 случая SF6, 7 случаев C2F6). В случаях с силиконовой тампонадой витреальной полости последующее удаление СМ после основной хирургической методики в обеих группах пациентов планировалось строго индивидуально, зависело от состояния сетчатки, блокирования разрывов и их локализации, сопутствующей глазной патологии, возраста, рода деятельности и происходило в сроки от 1,5–2 до 6 месяцев (в среднем через 4,1 ± 1,4 месяца).

    Результаты и обсуждение

    При использовании вышеописанной хирургической техники осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. Эффективность методики оценивали по данным визометрии с коррекцией (КОЗ) и без коррекции (НкОЗ), состоянию сетчатки, ее анатомическому прилеганию, наличию и частоте рецидива отслойки, определяемых при биомикроофтальмоскопии визуально и эхографически после операции при выписке из стационара, через 1 месяц после оперативного лечения и после удаления СМ.

    В ходе исследования выявлено, что в группе наблюдения КОЗ после II этапа хирургического вмешательства была 0,18 ± 0,14, а после удаления силиконового масла КОЗ составила 0,3 ± 0,23 (p> 0,05, t-критерий).

    При этом не отмечено ни в одном случае развития рецидива отслойки сетчатки и было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки в 100 % случаев.

    Тогда как в группе сравнения КОЗ после операции была 0,22 ± 0,19, а впоследствии через 1–3 месяца наблюдения, составила 0,27 ± 0,18 (p> 0,05, t-критерий). При этом был отмечен рецидив отслойки сетчатки у 5 человек (20 % случаев) после удаления силиконового масла. Ревизия витреальной полости позволила добиться прилегания в 80 % случаях, в одном случае из-за развития ПВР пришлось сочетать длительную силиконовую тампонаду с секторальным пломбированием в зоне пузыря отслойки сетчатки.

    Несмотря на то что острота зрения в обеих исследуемых группах при обоих подходах лечения была практически одинакова, рецидивы в группе наблюдения отсутствовали. Это, на наш взгляд, связано с постепенным рассасыванием субретинальной жидкости после I этапа операции под ПФОС, ускоряющего, в свою очередь, ее резорбцию, и более быстрым формированием ретинохориоидальных сращений после ЭЛКС в среде ПФОС. Тогда как в один этап сложно полностью и со стопроцентным эффектом дренировать субретинальную жидкость, которая, в свою очередь, не дает полного анатомического прилегания сетчатки и в исходе провоцирует ПВР и рецидив отслойки.

    Выводы

    Предложенный метод реабилитации отслойки сетчатки позволил достичь хороших клинико-функциональных результатов, значительно снизить риск развития рецидива заболевания.

    Этапная хирургия отслойки сетчатки позволяет в 100 % случаев привести к полному анатомическому прилеганию сетчатки и нивелировать рецидивы ее отслойки.