Этапное обеспечение высокого профиля безопасности факоэмульсификации у пациента с сочетанной патологией кератоконусом I и IV стадией, набухающей катарактой и косоглазием

    Актуальность

    Обеспечение высокого профиля безопасности факоэмульсификации и снижения процента послеоперационных осложнений являются наиважнейшими задачами офтальмолога.

    Одной из основных проблем, с которой возможно столкнуться в практике, является интраоперационный миоз, возникающий из-за выброса простагландинов, который происходит при удалении катаракты. Ряд авторов отмечают, что назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) за сутки до операции препятствует быстрому сужению зрачка во время факоэмульсификации и что более выраженный результат был у индометацина 0,1% [1]. В послеоперационном периоде возможно развитие той или иной степени воспалительной реакции и макулярного отека, поэтому в этих случаях используют 3–4-кратные инстилляции НПВС, которые играют роль ингибиторов синтеза простагландинов и препятствуют манифестации воспаления [2–5].

    Показанием к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является: снижение местных болевых ощущений (болевого синдрома); ингибирование гладкой мускулатуры зрачкового сфинктера (миоз); профилактика воспалительных осложнений после операции по поводу катаракты [1, 6, 7].

    Обычно используются капли: Индоколлир (индометацин 0,1% 4 раза в день), бромфенак 0,09% (2 раза в день), непафенак 0,1% (3 раза в день), кеторолак (4 раза в день), диклофенак (4 раза в день) [8, 9].

    В нашем клиническом примере мы отдали предпочтение Индоколлиру из-за его выраженного противовоспалительного действия, при этом ряд авторов обращают внимание на низкую частоту развития кератопатии при местном применении индометацина и на хорошую переносимость индометацина в послеоперационном периоде [1].

    Возможно, что это отчасти связано с наличием циклодекстринов в составе Индоколлира в качестве стабилизаторов, которые повышают биодоступность индометацина [1]. Авторы отмечают низкую степень кератотоксического действия индометацина, что позволяет при необходимости пролонгировать терапию до полного исчезновения симптомов воспаления [10–12].

    Исследования, сравнивающие местные НПВП с местными кортикостероидами, показывают сходную противовоспалительную активность, однако было показано, что кортикостероиды более эффективны в снижении количества клеток в передней камере сразу после операции [9].

    Наиболее значимым осложнением применения кортикостероидов является повышение внутриглазного давления (ВГД), которое чаще возникает у более молодых пациентов с высокой миопией или у пациентов с глаукомой [10, 11]. В целом преимущества и риски местного применения кортикостероидов должны быть взвешены хирургом при определении идеального терапевтического режима для каждого пациента.

    Цель

    Описание предоперационной подготовки пациента к неосложненному течению факоэмульсификации и послеоперационному периоду у пациента с катарактой и кератоконусом на I и IV стадиях.

    Методы

    В клинику поступил пациент Н., 59 лет, с жалобами на отсутствие предметного зрения левого глаза и снижение зрения на правом глазу (OD). Было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее рефрактометрию, определение ВГД, оптическую биометрию глаза (IOL Master 500; Carl Zeiss Meditec, Jena, Германия), офтальмоскопию, исследование глазного дна при медицинском мидриазе, кератотопографию (Sirius; CSO, Италия).

    Согласно оптической биометрии, длина OD составила 25,3 мм, по левому глазу (OS) данные получить не удалось, поэтому дополнительно была проведена ультразвуковая биометрия с помощью A-cканирования (А-скан) прибором Ocuscan (Алкон, США), согласно которой длина составила 28,7 мм. Кератометрия по данным топографии роговицы: OD – 40,50/41,95 D, OS – 33,52/48,67 D в 3-миллимитровой зоне. Таким образом, астигматизм на OS составил 15,15 D (рис.).

    Благодаря обследованию на левом глазу было выявлено наличие перезрелой набухающей катаракты, кератоконуса IV стадии, миопии высокой степени. На правом глазу были диагностированы незрелая возрастная катаракта и кератоконус I стадии. В связи с этим пациенту было рекомендовано проведение операции факоэмульсификации с имплантацией торической интраокулярной линзы (ИОЛ) и ИОЛ Tecnis Eyhance на парном глазу последовательно.

    Расчет целевой послеоперационной рефракции левого глаза был на миопию (sph −2,0) в соответствии с предпочтениями пациента в отношении возможности чтения без очков. Сила торических ИОЛ рассчитывалась с помощью калькулятора торических ИОЛ (Alcon Laboratories, Inc. AcrySof Toric IOL Calculator Online) при помощи формулы Барретта.

    За 2 суток до операции ОS были назначены 4-кратные инстилляции препарата НПВП Индоколлира (индометацина) 0,1% (Bausch & Lomb, США). Также для предотвращения операционных осложнений при факоэмульсификации набухающей катаракты были назначены инстилляции ингибитора карбоангидразы (ИКА) 2 раза в сутки для снижения ВГД и уменьшения объема стекловидного тела. За 1 ч до операции проводили инстилляции Индоколлира, ИКА, антибиотика и анестетика. Проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ AcrySof Toric 13,5 D OS. Линза позиционирована в соответствии с осями астигматизма. В ходе операций осложнений не выявлено, а также не было отмечено тенденции к миозу. После операции пациент 1 ч находился в клинике. На ночь и утро назначены инстилляции Индоколлира, антибиотика и кортикостероида и Корнерегеля (5% декспантенол). Монофокальную повязку пациент снимал утром и проводил инстилляции Индоколлира, антибиотика, кортикостероидов и Корнерегеля (5% декспантенол). На 1-е сутки после операции острота зрения составила 0,1, с коррекцией – 0,4, ВГД – 18 мм рт.ст. На 5-е сутки антибиотик был отменен, а стероидный препарат заменен на инстилляции препарата фторметолона на 2 недели, инстилляции Индоколлира и Корнерегеля были продолжены до 4 недель после операции.

    Через 3 месяца после операции для коррекции остаточного астигматизма левого глаза, а также учитывая наличие кератоконуса IV стадии, была предложена коррекция склеральной линзой. Но из-за анатомически узкой глазной щели и большого диаметра линзы подбор осуществить оказалось невозможно.

    Была назначена факоэмульсификация с имплантацией монофокальной ИОЛ Tecnis Eyhance 19,0 D на парном глазу OD для достижения максимальной остроты зрения вдаль, но с сохранением высокой остроты зрения на среднем расстоянии. Новый дизайн преломляющей поверхности увеличивает глубину фокусировки по сравнению со стандартными монофокальными ИОЛ. Это улучшает промежуточное зрение, в то время как зрение вдаль остается таким же, как при использовании стандартного монофокального хрусталика [13, 14].

    За сутки до операции были назначены инстилляции Индоколлира 0,1% 4 раза в день для противовоспалительного эффекта и поддержания мидриаза во время операции. Во время операции мидриаз 8 мм позволил провести факоэмульсификацию по стандартной методике. Схема ведения пациента была та же, как и после операции правого глаза.

    Острота зрения на 1-е сутки составила 0,7 и на расстоянии 40 см чтение текста № 5.

    Через 1 месяц после операции острота зрения ОD вдаль составила 1,0, чтение текста №7 на расстоянии 35 см.

    По данным оптической когерентной томографии макулярной области клинически значимого отека не выявлено, а также в послеоперационном периоде не было обнаружено воспалительных реакций, что говорит об эффективности назначения препарата НПВП Индоколлир 0,1% с быстрой отменой антибиотиков и кортикостероидов, что позволило максимально снизить нагрузку на поверхность глаза, избежать повреждения роговицы, гипертензии.

    А имплантация ИОЛ Tecnis Eyhance позволила получить максимальную остроту зрения вдаль и сохранить зрение на средних дистанциях.

    Актуальность выбора ИОЛ у пациента с сопутствующей патологией роговицы является одним из основных этапов обеспечения высокого профиля безопасности у пациентов с катарактой (табл.) [15].

    Выводы

    Предварительное назначение препаратов НПВП (индометацина 0,1%) за сутки до операции перед проведением ультразвуковой факоэмульсификации позволяет поддерживать необходимый мидриаз для безопасного проведения операции.

    Послеоперационные глазные капли обычно используются для предотвращения некоторых осложнений, связанных с воспалением, заживлением, развитием синдрома красного и сухого глаза. К ним относятся антибиотики местного действия, НПВП, кортикостероиды и средства, стимулирующие секрецию искусственной слезы/муцина.

    Применение современных препаратов ряда НПВП, содержащих циклодекстрины в качестве стабизизаторов, повышающих биодоступность препарата [1], позволяет в сроки 2–3 недели после операции отказаться от применения стероидов. И, наконец, лекарственное средство на основе 5% декспантенола (Корнерегель), который стимулирует процессы заживления роговицы, способствует восстановлению правильной структуры коллагеновых волокон в регенерированных участках [12]. Гелевая основа в составе препарата позволяет ему удерживаться дольше, обеспечивая протекцию глазной поверхности [12].

    Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ Tecnis Eyhance у пациента с диагнозом начальный кератоконус позволяет добиться высокой остроты зрения вдаль и на средние дистанции.

    

    Информация об авторах

    Светлана Юрьевна Анисимова, д.м.н., профессор, врач-офтальмолог, Vostok-prozrenie@yandex.ru, https://orcid.org/0000- 0003-0562-5440

    Наталья Сергеевна Анисимова, к.м.н., врач-офтальмолог, ассистент кафедры глазных болезней; mdnsanisimova@gmail. com, https://orcid.org/0000-0002-6105-1632

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Бауш Хелс».

    Позиция авторов статьи может отличаться от позиции компании ООО «Бауш Хелс».

    Поступила: 15.03.2024

    Переработана: 20.03.2023

    Принята к печати: 22.03.2023