Этиология, клиника, лечение и меры профилактики конъюнктивитов у детей дошкольного и школьного возраста

     Коньюнктивит – это воспалительный процесс соединительной оболочки глаза (конъюнктивы), который развивается при воздействии на нее различных вредных факторов. Различают 3 основные группы конъюнктивитов: 1) инфекционные (бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые), 2) аллергические конъюнктивиты, 3) конъюнктивиты, связанные с нарушением слезной пленки – синдром «сухого глаза».

    В последние годы число больных с конъюнктивитами в России достигает 12 млн. чел. в год. Конъюнктивиты относятся к наиболее распространенной патологии глаз, составляя более 60% воспалительных заболеваний глаз.

    В «Кратком издании национального руководства по офтальмологии» приведена классификация конъюнктивитов [2]. Так, инфекционные конъюнктивиты включают:

    1А. Бактериальные конъюнктивиты; А.1. Острые и хронические коньюнктивиты, вызываемые стафилококком; А.2. Острый конъюнктивит, вызываемый синегнойной палочкой; А.3. Острый конъюнктивит, вызываемый гонококком.

    1В. Хламидийные конъюнктивиты подразделяются на три основных группы: 1В.1. Трахома; 1В.2. Хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома); 1В.3. Хламидийный конъюнктивит новорожденных.

    1С. Вирусные конъюнктивиты: 1С.1. Эпидемический кератоконъюнктивит; 1С.2. Аденовирусный конъюнктивит; 1С.3. Эпидемический геморрагический конъюнктивит; 1С.4. Герпесвирусный конъюнктивит;

    1Д. Грибковые конъюнктивиты.

    2. Аллергические конъюнктивиты включают: 2А. Поллинозные конъюнктивиты; 2В. Лекарственный аллергический конъюнктивит; 2С. Весенний катар; 3D. Крупнопапиллярный конъюнктивит; 3Е. Хронический аллергический конъюнктивит; 4F. Атопический кератоконъюнктивит.

    Синдром «сухого глаза», пингвекула, крыловидная плева (птеригиум) отнесены в классификации к 3 группе – дистрофических заболеваний конъюнктивы.

    Так как последние 20 лет этиологический спектр возбудителей заболеваний конъюнктивы существенно расширился, детская офтальмология обогатилась дополнительными данными об этиологической структуре и уровне заболеваемости конъюнктивитами у детей и новыми лекарственными препаратами для их лечения. Благодаря внедрению в практику новых эффективных методов лабораторной диагностики стали часто выявлять при конъюнктивитах такие внутриклеточные возбудители, как хламидии и микоплазмы. Установлено, что у детей с микоплазменным поражением глаз отмечаются нарушения как местного, так и общего иммунитета. Установлено, что у 9% детей с воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза причиной заболевания была микоплазменная инфекция. Более совершенной стала профилактика этой частой глазной патологии у детей. В научно-практической программе, разработанной Союзом педиатров России и Международным фондом охраны здоровья матери и ребенка (2002 г.) сказано, что хламидии являются важным респираторным возбудителем. В этой связи наряду с разнообразной бактериальной этиологией конъюнктивитов имеет место возрастающая роль хламидийной инфекции, микозов в развитии острых воспалительных заболеваний конъюнктивы у детей.

    Острые воспалительные заболевания конъюнктивы занимают значительное место среди воспалительных заболеваний глаза. Частота их зависит от сезонности и климатогеографических зон и колеблется в пределах 20-30% от всех глазных заболеваний у детей. Изучение этиологии конъюнктивитов в разные годы в разных климатических зонах показало большой полиморфизм и разнообразие возбудителей.

    До настоящего времени в структуре острых конъюнктивитов у детей преобладали бактериальные конъюнктивиты в основном стафилококковой этиологии. Однако, c 80-х гг. прошлого века все четче выявляется тенденция к росту хламидийных, вирусных и аллергических поражений конъюнктивы, офтальмомикозов и микс-форм, дающих часто атипичную клиническую картину. Отчасти это объясняется широким, часто неаргументированным использованием сульфаниламидов, антибиотиков, гормонов, ферментов и других препаратов, влияющих на иммунофункциональное состояние конъюнктивы. Вследствие этого, как показывает практика, конъюнктивиты одной и той же этиологии у лиц разного возраста с различной реактивностью организма могут протекать в разных клинических формах, и в то же время нередко острые воспалительные заболевания конъюнктивы различного происхождения имеют сходную клиническую картину. В связи с этим, этиология не может быть установлена лишь на основе клинических проявлений и требует проведения офтальмо-лабораторных исследований.

    Бактериальные конъюнктивиты

    Острые воспалительные заболевания конъюнктивы бактериального происхождения характеризуются определенным общим симптомокомплексом, включающим в себя как субъективные, так и объективные признаки.

    Основными внешними проявлением конъюнктивитов являются: светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в газах, боль, слизисто-гнойное отделяемое, покраснение глаз.

    Полиморфизм симптоматики бактериальных конъюнктивитов зависит от патогенности, вирулентности и специфичности свойств возбудителя, а также состояния организма больного ребенка. Исходя из этого, клиника конъюнктивитов может характеризоваться более или менее выраженным блефароспазмом, гиперемией соединительной оболочки во всех ее отделах, отечностью, инфильтрацией, неровностью ее поверхности из-за наличия фолликулоподобных и сосочковых образований, участками ишемии или некроза, патологическим отделяемым (скудного или обильного) серозного, слизистого, кровянистого и гнойного характера в виде клубочков, нитей, пленок. Нередко местные проявления заболевания сопровождаются общими изменениями типа катара верхних дыхательных путей с подъемом температуры, головной болью, лимфаденопатией и др.

    Патогенез местных симптомов конъюнктивитов может быть представлен в определенной последовательности. Тот или иной патогенной вирулентный возбудитель, попадая в конъюнктивальную полость, при определенных условиях начинает выделять токсины, которые вызывают раздражение нервных окончаний, заложенных в стенке сосудов. В результате этого сосуды могут расширяться. Одновременно увеличивается число действующих капилляров, что проявляется конъюнктивальной инъекцией и гиперемией. Меняется уровень проницаемости сосудистой стенки, что может вести к выпотеванию плазмы и различных форменных элементов крови и появлению в конъюнктиве геморрагий. Увеличение жидкости в тканях способствует появлению отека и потере прозрачности конъюнктивы. В результате защитной реакции организма, заключающейся в миграции лейкоцитов и явлении фагоцитоза, наступает гибель лейкоцитов вместе с патогенными микробами, и образует гной. Некоторые возбудители обладают высокой способностью коагулировать белковые фракции тканей, и в этих случаях образуются пленки. Если инфекция очень вирулентна, то в процесс вовлекается не только эпителий конъюнктивы, но и субконъюнктивальная ткань. В результате явлений пролиферации образуются фолликулы и сосочки.

    Обладая наличием сходного общего симптомокомплекса, бактериальные конъюнктивы имеют ряд важных характерных клинических особенностей (Губарева Р.А., 1988).

    Для острого эпидемического конъюнктивита КОХ-УИКСА характерны отек и гиперемия конъюнктивы с крупными и мелкими подконъюнктивальными кровоизлияниями, участки ишемии конъюнктивы склеры в области глазной щели в виде треугольника, основанием обращенных к лимбу, гиперемия и отек нижней переходной складки, частое вовлечение в процесс роговицы с образованием в ней поверхностных инфильтратов.

    Пневмококковый конъюнктивит характеризуется наличием отделяемого в виде тонких, серых пленок, легко снимающихся ватным тампоном.

    Гонобленорея отличается цикличностью (стадийностью) процесса, отеком, инфильтрацией, кровянистым отделяемыми («мясные помои»), пролиферацией и обратным развитием симптомов.

    Дифтерийный конъюнктивит проявляется наличием резкого плотного отека век, их синюшно-багровой окраской и образованием фибринозно-некротических пленок на конъюнктиве.

    Стрептококковые, стафилококковые конъюнктивиты, а также воспаления конъюнктивы нередко вызваны кишечной палочкой, имеют сходную клиническую картину, которая обусловлена вирулентностью микробов и состоянием макроорганизма.

    Учитывая полиморфизм клинических симптомов бактериальных конъюнктивитов у детей и одновременно идентичность проявления признаков воспаления у детей различного возраста, на наш взгляд, целесообразно бактериальные конъюнктивиты группировать по наиболее часто встречаемым признакам воспаления.

    При бактериальных конъюнктивитах конъюнктива, как правило, умеренно гиперемирована с четко различимыми контурами сосудов, отек ее незначителен. Фолликулоподобные образования имеют вид маленьких прозрачных узелков, в небольшом количестве концентрирующихся на конъюнктиве в углах век. Отделяемое в конъюнктивальной полости в виде слизисто-гнойной, тонкой, прозрачной, легко снимающейся ватным тампоном пленки или в виде нитей слизисто -гнойного характера. Осложнения со стороны роговицы наблюдаются редко в виде поверхностного точечного кератита и расширения лимба с врастанием в него сосудов.

    Конъюнктивит данной формы чаще наблюдается среди детей ясель ного возраста, протекает на фоне острого респираторного заболевания, отита, ринита, тонзиллита.

    Узелково-папиллярная форма острого бактериального конъюнктивита характеризуется выраженной гиперемией конъюнктивы век, глазного яблока и ее преобладанием над отеком. Сосуды конъюнктивы резко расширены и извиты. Кровоизлияния в конъюнктиве век встречаются редко. Характерно наличие в конъюнктиве обоих век и переходной складки большого количества мелких и средних, розовых, поверхностно и беспорядочно расположенных узелковых (фолликуло-подобных) образований. Эти образования в ряде случаев имеют вид крупных овальных сосочков, возвышающихся над поверхностью конъюнктивы и разделенных друг от друга углублениями. Патологическое отделяемое чаше всего гнойного характера, но может быть смешан ными слизистыми. Осложнения со стороны роговицы наблюдаются ред ко в виде поверхностного точечного кератита, расширения лимба и врастания в него сосудов. Наиболее часто эта форма конъюнктивы встречается у детей старше 3 лет.

    Геморрагическая форма бактериального конъюнктивита проявляется ярко выраженной гиперемией и умеренным отеком конъюнктивы, наличием большого количества полиморфных подконъюнктивальных кровоизлияний от петехиальных изолированных – до очаговых, разлитых. Отделяемое гнойное наблюдается в различном количестве. Чаще встречается у детей старше 3 лет.

    Катаральная форма острого бактериального конъюнктивита характеризуется отсутствием у детей жалоб и субъективных ощущений. Заболевание протекает с умеренной гиперемией и отеком конъюнктивы век. В конъюнктивальном мешке в основном незначительное гнойное отделяемое.

    Смешанная форма острого бактериального конъюнктивита не имеет преобладания каких-либо характерных клинических признаков.

    В связи с тем, что пленчатые, геморрагические и узелковые формы конъюнктивитов у детей могут наблюдаться при различных бак териальных конъюнктивитах, для установления этиологического диаг ноза необходимы лабораторные методы исследования.

    Вирусные конъюнктивиты

    Наблюдается ежегодное увеличение удельного веса вирусных по ражений среди воспалительной патологии глаз. Более половины больных имеют доказанный или предполагаемый вирусный характер заболевания.

    Наиболее частой причиной вирусных конъюнктивитов и блефероконъюнктивитов продолжают оставаться аденовирусы 3, 7, 8, 19 серотипов.

    В последние годы описаны массовые заболевания, обусловленные энтеровирусами типа 70 (эпидемический геморрагический конъюнктивит), Коксаки А24 (эпидемический геморрагический конъюнктивит).

    Вирусные конъюнктивиты наиболее часто протекают в виде адено-фаринго-конъюнктивальной лихорадки (АФКЛ), эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК), эпидемического геморрагического конъюнктивита (ЭГК ) и герпесвирусного конъюнктивита (ГК).

    В зависимости от возраста ЭКК чаще протекает в пленчатых формах у детей до 2-х лет, имеет фолликулярную форму у детей старшего возраста и взрослых, может иметь катаральную форму в любом возрасте.

    ЭКК у детей в ряде случаев сопровождается общей реакцией организма в виде поражений верхних дыхательных путей, повышением температуры, нарушением сна и диспепсией, болезненностью и увеличением предушных лимфатических узлов. При ЭКК начало заболевания острое, обычно поражаются оба глаза.

    В начале поражается, как правило, один глаз, но через 1-5 дней в процесс вовлекается второй. Гиперемия конъюнктивы век, особенно нижней переходной складки, и глазного яблока бывает различной степени выраженности. В зависимости от формы заболевания отмечается отек век и конъюнктивы. При пленчатой форме отделяемое имеет вид нежных, тонких пленок, легко снимающихся ватным тампоном, но при тяжелых формах пленки могут быть грубые, толстые, плотно спаянные с подлежащей тканью. Редко, но могут наблюдаться точечные кровоизлияния на тарзальной поверхности конъюнктивы.

    При фолликулярной форме на фоне гиперемированной и несколько отечной конъюнктивы век и преимущественно нижней переходной склад ки обнаруживаются розовато-серые фолликулы и сосочки, мелкие в средней величине, без тенденций к слиянию. Роговица поражается часто, обычно на 5-9 день заболевания в виде точечного поверхностного субэпителиального кератита. Отделяемое скудное, серозное. При других формах аденовирусных конъюнктивитов отделяемое бывает в виде нитей, клубочков.

    Наиболее тяжелое проявление ЭКК – появление на 7-10 день на роговице субэпителиальных монетовидных инфильтратов. После образования грубых пленок может развиться рубцевание конъюнктивы.

    Течение аденовирусного ЭКК у детей раннего возраста сопровождается отеком век, конъюнктивы, образованием пленчатых мембран, геморрагиями, отеком роговицы, отсутствием фолликулеза конъюнктивы век. В исходе аденовирусного ЭКК не отмечается осложнений (длительно существующих инфильтратов роговицы, спаек конъюнктивы).

    ЭКК – это высоко контагиозная госпитальная инфекция, более 70% больных заражаются в медицинских учреждениях. Источником инфекции является больной с кератоконъюнктивитом. У взрослых общие проявления лихорадящего заболевания могут отсутствовать. Инфекция распространяется контактным путем, реже воздушно-капельным.

    АФКЛ чаще бывает у детей младшего возраста. Заболевание протекает легче, чем ЭКК, и редко вызывает вспышки госпитальной инфекции. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем, реже – контактным. Продолжительность инкубационного периода – 3-10 дней. Всегда сопровождается подъемом температуры. Нередко подъем температуры имеет двухволновый характер, причем вторая волна совпадает с появлением первого конъюнктивита.

    АФКЛ может сопровождаться кератитом, который возникает одновременно с конъюнктивитом, а при ЭКК он присоединяется к конъюнк тивиту на 7-10 день болезни. При АФКЛ эпителиальные инфильтраты роговицы очень малы и диагностируются лишь при биомикроскопии. При ЭКК субэпителиальные инфильтраты роговицы видны макроскопически. В 80% случаев зрение может снижаться. Почти у всех больных на 1-2 день заболевания появляется региональная аденопатия – увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов. Длительность ЭКК до 3-4 недель. Тяжелым осложнением инфекции является развитие синдрома «сухого глаза» в связи с нарушением продукции слезной жидкости и точечные помутнения роговицы. При АФКЛ точечные субэпителиальные инфильтраты исчезают бесследно, не влияя на остроту зрения. Длительность аденовирусного конъюнктивита – 2 недели.

    Отличие эпидемического геморрагического конъюнктивита (ЭГК) от аденовирусных конъюнктивитов состоит в коротком инкубационном пе риоде – от 8 до 48 часов (Анджелов В.О., 1976). ЭГК – высоко контагиозное заболевание, сравнительно недавно описанное, быстро распространяющееся и захватывающее большие территории, преимущественно в виде вспышек в офтальмологических учреждениях. Основной путь распространения инфекции – контактный. Первая пандемия ЭГК началась в 1969 г. Эпидемические вспышки в мире возникали в 1969-1970, 1981-1984 и 1991-1992 гг. Первая вспышка ЭГК в Москве наблюдалась в 1971 г. Заболевание требует пристального внимания, так как вспышки ЭГК в мире повторяются на разных территориях с определенной периодичностью. В глазных стационарах при отсутствии противоэпидемических мероприятий может быть поражено 80-90% пациентов. Возбудителем ЭГК является вирус из группы пикорнавирусов – энтеровирус 70.

    В клинической картине постоянным признаком является наличие кровоизлияний – от то чечных до обширных, захватывающих почти всю конъюнктиву век и склеры. Роговица редко, но сразу вовлекается в процесс в виде появления точечных инфильтратов в эпителиальном слое, исчезающих бесследно. Слизисто-гнойное отделяемое обильное или умеренное. Начало заболевания острое. Сначала поражается один глаз, через 8-24 часа второй. Характерным симптомом является наличие сильной боли в глазу и светобоязни. Общее состояние организма страдает редко. В дальнейшем у этой группы пациентов хронические конъюнктивиты наблюдаются в 2 раза чаще.

    Герпесвирусный конъюнктивит чаще встречается как первичная инфекция вирусом простого герпеса в раннем детстве (вирус простого герпеса 1, реже – вирус простого герпеса 2). Заражение происходит путем «руки – глаз» или половым путем. Конъюнктивит чаще возникает у детей и поражает один глаз. Протекает длительно, вяло, сопровождается высыпанием пузырьков на коже век. Однако есть основание предполагать, что ГК у взрослых встречаются не реже, чем герпетические кератиты, которые признаны в мире самой распространенной патологией роговицы. На них приходится 66,6% из общего числа больных с роговичными заболеваниями и более 60% роговичной слепоты. По клинической картине различают ГК: катаральный, фолликулярный, везикулезно-язвенный. Катаральная форма ГК характеризуется бурным течением, обильным слизистым отделяемым и меньшей продолжительностью течения конъюнктивита.

    Фолликулярный ГК характеризуется односторонним поражением глаз, в патологический процесс часто вовлекаются края век, выражена реакция аденоидной ткани с высыпанием фолликулов. Возможно вовлечение в воспалительный процесс роговицы. Везикулезно-язвенный ГК характеризуется повторными высыпаниями герпетических пузырьков, их вскрытием и обратным развитием без рубцевания коньюнктивы и края век. Отделяемое практически отсутствует, могут наблюдаться нежные пленки в области эрозий или язв. На конъюнктиве склеры и в области лимба появляются узелки, напоминающие фликтены при туберкулезно-аллергическом кератоконъюнктивите. Эта форма ГК характеризуется склонностью к упорному длительному течению и рецидивам.

    Хламидийные конъюнктивиты

    Промежуточное положение между бактериальными и вирусными конъюнктивитами занимают хламидийные конъюнктивиты, вызываемые грамотрицательными внутриклеточными бактериями. Этот самостоятельный вид микроорганизмов обладает уникальным циклом развития и во многом проявляет свойства вирусов и микробов. Внутриклеточное паразитирование, методы лабораторной диагностики сближают их с вирусными поражениями конъюнктивы.

    Существует две основные формы хламидийных заболеваний глаз: трахома, вызываемая штаммами хламидии А-С, и паратрахома, или конъюнктивит с включениями, вызываемый штаммами Д-К.

    Хламидийная инфекция является самым распространенным бактериальным заболеванием в странах Северной Америки и Европы. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции среди всех заболеваний, передающихся половым путем, составляет 5%, в России – 19%. При этом регистрируется ежегодное увеличение числа больных (около 90 млн. чел. в мире). Хламидийной инфекцией глаза болеют в основном лица молодого возраста. Женщины болеют урогенитальными и глазными формами хламидиоза в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Более чем в половине случаев урогенитального хламидиоза поражается слизистая оболочка глаза.

    Удельный вес хламидиозных конъюнктивитов достигает 30% и не снижается за последние 20 лет.

    Социально-экономическая и медицинская значимость хламидийной инфекции определяется существенным влиянием на воспроизводство населения. Так, согласно ряду научных исследований, хламидиоз урогенитального тракта диагностируется у 11-40% беременных женщин. Риск передачи инфекции плоду составляет 40-92%, в результате этого более 20-50% новорожденных уже при рождении оказываются инфицированными хламидиями. У 40% новорожденных хламидийный конъюнктивит выявлен среди всех конъюнктивитов у новорожденных.

    Основным источником заражения являются пораженные хламидиями урогенитальные пути матери, хламидии могут быть занесены в глаз здорового ребенка загрязненными руками, инфицированной водой в бассейнах и банях (бассейный или банный конъюнктивит), через предметы общего пользования (полотенце, подушка и пр.). Довольно часто встречается семейный хламидиоз, поражающий 2-3 поколения (дедушки-бабушки, дети, внуки). Офтальмохламидиозы встречаются в виде 3 типов конъюнктивитов у детей: пара трахомы новорожденных, хронического фолликулярного конъюнктивита у детей 1-14 лет и эпидемического острого конъюнктивита у детей любого возраста.

    Клиническая картина хронического фолликулярного конъюнкти вита у детей 1-14 лет характеризуется незначительно выраженной воспалительной реакцией конъюнктивы глаза, фолликулярной гипертрофией конъюнктивы нижнего века, нижней переходной складки, длительным (с рождения) течением и такими осложнениями, как чешуйчатый блефарит, стеноз слезно-носовых путей.

    Эпидемический острый фолликулярный конъюнктивит характери зуется односторонним острым воспалением, фолликулярной гипертрофией конъюнктивы нижнего века, нижней переходной складки, регионарной аденопатией. Редко возможен субэпителиальный точечный кератит. Из общих симптомов отмечается безболезненная предушная аденопатия на стороне пораженного глаза. С этой же стороны – проявления евстахиита или среднего отита. В одной трети случаев воспаление развивается и на втором глазу через 10-14 дней. Как правило, заболевание протекает на фоне хорошего обще го состояния и заканчивается бесследным выздоровлением.

    Билатеральное воспаление конъюнктивы наблюдается у 1/3 заболевших. Конъюнктивит у 65% больных протекает в острой форме, в 35% случаев – в хронической, для которой характерно медленное развитие и регулярные обострения.

    Провоцирующими обострение конъюнктивита факторами может быть ношение контактных линз, переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи и пр.

    Характерны крупные рыхлые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке на выраженной гиперемии, отека и инфильтрации конъюнктивы век, отека век. В дальнейшем фолликулы сливаются в виде 2-3 «валиков». Отделяемое слизисто-гнойное, скудное в начале заболевания, с развитием заболевания становится гнойным и обильным. При биомикроскопии более чем у половины больных обнаруживаются изменения верхнего лимба в виде отечности, инфильтрации и васкуляризации (микропаннус). Нередко отмечаются поверхностные точечные инфильтраты роговицы, безболезненная региональная предушная аденопатия, явления евстахиита.

    Результаты широкомасштабных сероэпидемиологических исследований, проведенных в США, Швеции, Финляндии и Конго, позволили обнаружить противохламидийные антитела у 30-69% детей. Использование наиболее чувствительного метода диагностики хламидийной инфекции – прямой иммунофлуоресценции – показало, что у детей дошкольного возраста, посещающих детский сад, хламидийные структуры были обнаружены у 24,8% лиц. Частота выявления хламидий уменьшается с возрастом ребенка и составляет 15% у детей младшего школьного возраста и 7% у сташих школьников. В видовой структуре идентифицированных хламидий у школьников доминировал удельный вес Сhlamydophila pneumoniae.

    Аллергические конъюнктивиты

    В последнее время по данным Всемирной организации здравоохранения в мире в два-три раза увеличился рост заболеваемости аллергией. Аллергию в последнее время все чаще и чаще стали называть болезнью цивилизации, так как частота встречаемости ее более высокая в развитых индустриальных странах. В руководстве по иммунологии Хаитова Р.М. (2000) указывается, что число больных аллергиями достигает в западных странах в среднем 20% всего населения, а в отдельных регионах мира – до 40-50%. Принято считать, что аллергия – это диагноз, который будет сопровождать человека на протяжении всей жизни.

    Увеличение числа аллергических заболеваний может быть обусловлено рядом факторов: уменьшением контактов человека с сильными аллергенами возбудителей эпидемических заболеваний, которые конкурентно тормозили реакции на преимущественно слабые аллергены окружающей среды, резким увеличением количества химических веществ в медицине, быту и в промышленности, ухудшением экологической обстановки.

    Распространенность аллергических заболеваний в России колеблется от 3,3 до 35% в зависимости от региона, в среднем составляя 16,5%. Отмечено, что у городских жителей аллергия встречается в 3 раза чаще, чем у сельских. У детей частота встречаемости наиболее высокая в старшей возрастной группе, в три раза чаще встречается у мальчиков.

    Высокая заболеваемость поллинозом и сезонным АРК отмечается в Северо-Кавказском и Поволжском регионах, на Урале, в Сибири (до 80%), в Краснодарском и Ставропольском краях.

    У лиц, страдающих аллергией, в 50-90% случаях поражаются глаза. Наиболее часто в настоящее время встречается аллергический конъюнктивит. Реже – блефарит, дерматит век, кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит зрительного нерва.

    Аллергический конъюнктивит (АК) – заболевание слизистой оболочки глазного яблока, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами.

    АК имеют ряд общих клинических черт: хронический характер процесса с длительностью течения более месяца, заболевание большей частью двустороннее; при обост рении болезни преобладавшим симптомом является зуд, ремиссии ха рактеризуются неопределенными жалобами на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфорта, фотопсии и др.

    Для АК характерно: а) периодичное течение заболевания в тес ной связи с этиологическими факторами; б) обнаружение эозинофилов в соскобе с конъюнктивы; в) положительные результаты специфического обследования.

    В клинике АК различают 4 типа (формы):

    I) отечная форма,

    2) папиллярная,

    3) фолликулярная,

    4) стертая форма.

    АК часто сопровождается аллергическим блефаритом, роговица вовлекается в процесс редко, при этом пора жаются только поверхностные эпителиальные слои (поверхностный, точечный, краевой кератит).

    В зависимости от этиологического фактора различают несколь ко клинических форм АК: алиментарный атопический конъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит (весенний катар), лекарственный конъюнктивит, поллинозный сезонный конъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, хронический круглогодичный конъюнктивит.

    Алиментарный атопический аллергический конъюнктивит.Он наиболее часто проявляется как аллергический отек Квинке в области век. Известен ряд пище вых продуктов с большим сенсибилизирующим началом: коровье моло ко, яйцо, пшеничный хлеб, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды и т.д. В диагностике пищевой аллергии большое значение имеет пищевой дневник.

    Сезонный поллинозный аллергический конъюнктивит. Поллиноз – группа аллергических заболеваний. Ими страдает от 0,5 до 15% всего населения в зависимости от региона и календаря цветения растений. Поражение глаз при поллинозе чаще встречается в виде конъюнктивита, который в 19,3% случаев может быть единственным проявленим поллиноза. Характерна резкая гиперемия конъюнкти вы век и глазного яблока, хемоз, гиперплазия сосочков. Поражение роговица характеризуется поверхностным, точечным кератитом. Для сезонных поллинозных АК, вызванных пыльцой в период цветения различных растений, на фоне респираторных нарушений появляется обильный насморк, чихание, слезотечение и светобоязнь, чувство нестерпимого зуда в области глаз, носа, твердого неба. Встречаются дерматоконъюнктивиты. В качестве аллергенов могут быть злаковые травы – тимофеевка, ежа сборная, мятлик и овсяница и др., пыльца сорных трав – полынь, лебеда, в южных регионах России – амброзия, подсолнечник. К эпидермальным аллергенам можно отнести пух, шерсть, пыль.

    Инфекционные аллергические конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты. Эти процессы имеют хроническое круглогодичное течение. Длительное пребывание микро бов в конъюнктивальной полости влечет за собой сенсибилизацию тканей. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной волости находят патогенных стафилококков, стрептококков и т.д.

    При цитологическом исследовании обнаруживают эозинофильные полинуклеары. Аллергологическое обследование выявляет положительные кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами.

    Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит относится к эндогенному токсико-аллергическому воспалению. Заболевание развивается вследствие заноса в сенсибилизированные ткани глаза аллергена туберкулина из очага специфического воспаления в легких или из других органов, пораженных туберкулезом. В настоящее время заболевание встречается исключительно редко, хотя в прошлом оно было широко распространено под названием скрофулеза глаза (в просторечии «золотуха глаза»). Поражаются, как правило, дети и лица молодого возраста. Заболевание протекает как острый конъюнктивит, где ведущим симптомом является выраженная светобоязнь, боль, слезотечение, блефароспазм. На конъюнктиве склеры или в области лимба появляются один или несколько воспалительных узелков, неправильно называемые фликтенами (пузырек). Гистоморфологически образование является пролиферативным узелком, состоящих из лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток, в котором отсутствует казеозный распад и микобактерия туберкулеза. Узелки обычно бесследно рассасываются, но иногда могут изъязвляться с последующим рубцеванием.

    Весенний аллергический конъюнктивит (катар). Как правило, это заболевание начинается с февраля месяца, особенно часты обострения и рецидивы в марте-апреле. Клиника характеризуется зрительной утомляемостью, чувст вом инородного тела, сильным зудом. По локализации болезнь условно делят на пальпебральную, лимбальную и смешанную формы. На верхних веках характерным являются гипертрофические изменения сосочков, напоминающие «булыжную мостовую». Иногда поражается роговица и появляется поверхностный кератит.

    Крупнопапиллярный конъюнктивит (КПК). Хроническое иммунозависимое воспалительное заболевание конъюнктивы с образованием крупных плоских сосочков на слизистой верхнего века, находящегося длительное время в контакте с инородным телом (контактные линзы, глазные протезы, выступающие склеральные образования, неприкрытые швы после хирургического вмешательства и отложения кальция на ровице). Для КПК в отличие от весеннего катара зуд и слизистое отделяемое меньше, нет изменений в лимбе. В тяжелых случаях выражены гигантские сосочки (1мм и более) на тарзальной конъюнктиве верхних век, может появиться птоз. КПК возникает в любом возрасте, в то время как весенний катар преимущественно наблюдается в 4-10 лет.

    Гельминтозные аллергические конъюнктивиты (ГАК). Клинически они протекают как и инфекционные АК. Лабораторно обнаруживаются паразиты в кале, положительные кожно-аллергические тесты с антигенами из гельминтов, эозинофилия в крови (больше 10%).

    Лекарственный аллергический конъюнктивит (ЛАК). Эта форма АК встречается очень часто. В роли аллергенов могут выступать антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, мидриатики, миотики, витамины. Аллергические реакции могут быть и на шовный материал (кетгут).

    Сенсибилизация в этом случае проявляется в виде зудящей сы пи, крапивницы, ринита, повышения температуры, часто бывает эозинофилия.

    ЛАК чаще возникает при местной терапии (более

    90%), в основном на лекарственные средства, но в 30% – на консерванты глазных капель. Острая реакция в течение 1 часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель. Важнейшее значение в диагностике имеет анамнез, позволяющий в 70% случаев предположить виновный препарат, когда внезапное или постепенно нарастающее ухудшение в состоянии глаз на фоне проводимого лечения или назначения нового препарата.

    У пациентов с длительным течением аллергического конъюнктивита развивается в различной степени картина синдрома «сухого глаза». Обусловлено это изменением в ходе воспаления функциональной активности клеток эпителия конъюнктивы и добавочных слезных желез, отвечающих за качественный и количественный состав слезы, и это, в свою очередь, утяжеляет течение основного заболевания.

    Грибковые конъюнктивиты (ГК)

    Офтальмомикозы в последние годы стали встречаться часто в связи с широким бесконтрольным применением кортикостероидов, антибиотиков и ношением контактных линз. Грибы, как микрофлора конъюнктивы без явлений воспаления, обнаруживаются у взрослых часто – от 6,6 до 27,9%. Конъюнктивит возникает в результате как экзогенного, так и эндогенного заражения. Общим для микозов конъюнктивы является медленное развитие и хроническое течение, нередко в сочетании с микозом роговицы.

    Актиномикозный коньюнктивит может быть катаральным и гнойным, псевдомембранным, узловатым, обычно односторонним. По краю век наблюдаются крупные образования розоватого цвета с желтой крапчатостью с неизъязвляющейся поверхностью. Споротрихоз проявляется в следующих формах: эритематозный-катаральный конъюнктивит без отделяемого, язвенный – с красно-фиолетовыми бугристостями, позднее изъязвляющихся; гуммозный. Типична лимфаденопатия со стороны поражения. Риноспориаз конъюнктивы характеризуется сосудистой пролиферацией с поллинозными разрастаниями коньюнктивы слезного мясца, слезных канальцев и слезного мешка. Кандидомикозы конъюнктивы протекают по типу фликтенулезного конъюнктивита с псевдомембранозными образованиями. Конъюнктивит с сосочковой реакцией и кератитом наблюдается при аспергиллезе.

    Сухой кератоконъюнктивит (СКК), синдром «сухого глаза» (ССГ).Согласно определению, которое было дано 2007 г. на заседании Международной группы по «сухому глазу», синдром «сухого глаза» – это многофакторное страдание тканей поверхности глаза, которое проявляется симптомами дискомфорта, визуальными нарушениями и нестабильностью слезной пленки из-за выраженного уменьшения слезной жидкости и гиперосмолярности слезы. Согласно последним данным, гиперосмолярность слезы лежит в основе всех форм ССГ. Гиперосмолярность слезы приводит к биохимическим и морфологическим изменениям в роговице, эпителии конъюнктивы, в основе которых – дегидратация тканей. СКК встречается часто в различных возрастных группах – от 5 до 35%. За последние 30 лет частота обнаружения СКК возросла в 4,5 раза. Основной причиной вторичного синдрома СКК является воспаление. Нарушение слезной пленки возникает после хирургических операций на роговице, после офтальмоинфекций, при аллергических заболеваниях глаз, при ношении контактных линз, при ожоговом склерозе, при дистрофии роговицы, усиления воздействия провоцирующих факторов внешней среды (кондиционер, компьютер и др.). СКК обнаруживается после аденовирусных конъюнктивитов в 80% случаев, хламидийных конъюнктивитов – в 52%, герпетических кератоконъюнктивитов – в 80%, хламидийных конъюнктивитов – в 52%, после бактериальных блефароконъюнктивитов – в 87%. ССГ – постоянный симптом при аутоиммунном заболевании – синдроме Шегрена, часто наблюдается у детей при системной красной волчанке, системной склеродермии и у пациентов с серопозитивными высокоактивными формами ревматоидного артрита. Клиническая картина СКК соответствует стадии развития заболевания: гиперсекреторная, гипосекреторная, эрозивная (эпителиально-некротическая), стромально-некротическая (язвенная), ксеротическая. Диагностика основана на биомикроскопии, пробе Ширмера, пробе Норна (время разрыва слезной пленки), окраске флюоресцеином, бенгальским розовым, определении осмолярности слезы.

    Конъюнктивит новорожденных

    Наиболее частая причина конъюнктивитов новорожденных – хламидии и гонококки. Гораздо реже эти заболевания вызывают Pseudomonas aerugenosa, Haemophilus, Staphilococcus pneumoniae, Herpes simplex.

    Еще одной причиной возникновения конъюнктивитов у детей раннего возраста являются инстилляции раствора нитрата серебра с целью профилактики бактериальной инфекции по методу Креде (химический конъюнктивит).

    Хламидийный конъюнктивит развивается в течение 5-14 дней после родов. Чаще он встречается у детей после естественных (вагинальных) родов, хотя в ряде случаев он может развиваться после Кесарева сечения. Конъюнктивит бывает односторонним или двухсторонним. Протекает как острый папиллярный и подострый инфильтративный конъюнктивит. От 0,5 до 12% всех новорожденных страдают хламидийным конъюнктивитом. Хламидийные острые конъюнктивиты у новорожденных протекают в виде 3 форм: чаще всего папиллярной, реже инфильтративной и фолликулярной (редко). Заболевание начинается остро на 5-10 день после родов с появления обильного жидкого гнойного отделяемого, которое из-за примеси крови может иметь бурый оттенок. Резко выражен отек век, конъюнктива гиперемирована, отечная, с гиперплазией сосочков, могут образовываться псевдомембраны (бленнорея с включениями). Воспалительные явления уменьшаются через 1-2 недели. При активном воспалении конъюнктивы более 4 недель преимущественно на нижнем веке и в нижней переходной складке появляются фолликулы. Новорожденные могут иногда заглатывать вагинальный секрет, в связи с чем заболевание осложняется ринитом, фарингитом, отитом, бронхопневмонией, энтеритом и др. Цитологически определяются включения в цитоплазме эпителиальных клеток, окрашивающиеся по методу Гимзы. В тяжелых случаях осложнением этого конъюнктивита является рубцевание конъюнктивы и роговицы, образование спаек в слезоотводящей системе.

    Гонококковый конъюнктивит развивается на 2-4 день жизни. Возможен также у детей, рожденных естественным путем, так и после Кесарева сечения. Протекает с выраженной конъюнктивальной инъекцей, сильным отеком век, хемозом, из-за застойных явлений веки приобретают синюшный оттенок, выделения обильные, гнойные, с присоединением сукровичного отделяемого, в результате чего они приобретают цвет «мясных помоев». Гонококки могут вызывать поражение роговицы, которое начинается с появления плотных белых периферических инфильтратов, которые могут изъязвляться. Тяжелым осложнением гонококкового конъюнктивита является образование васкуляризированного бельма роговицы.

    Другие бактериальные конъюнктивиты, вызванные Pseudomonas aerugenosa, Haemophilus, Staphilococcus pneumoniae. Возникают редко, чаще причиной является микробная колонизация носоглотки новорожденного. Необходимо дифференцировать с проявлениями дакриоцистита новорожденных. Проявляются на 4-5 день жизни. Характеризуются появлением конъюнктивальной инъекции, слизисто-гнойного отделяемого.

    Лечение – местно антибиотики широкого спектра действия.

    Герпетический конъюнктивит вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ). Заражение происходит во время вагинальных родов или в результате восходящей внутриматочной инфекции. Офтальмологические проявления ВПГ – гиперемия кожи век, везикулы на веках, конъюнктивальная инъекция, водянистое отделяемое или его отсутствие, вовлечение в процесс роговицы (кератит), реже передний увеит, системные про-явления герпетической инфекции.

    Цитологически определяются многоклеточные гигантские клетки, включения в цитоплазме клеток.

    Химический конъюнктивит развивается в течение нескольких часов после процедуры и характеризуется небольшим раздражением конъюнктивы.

    Окрашивание по Грамму показывает лейкоцитоз и отсутствие бактерий.

    Общие принципы и методы лабораторной диагностики конъюнктивитов у детей

    Установление этиологии конъюнктивита требует офтальмолабо раторных исследований, включающих в себя сбор анамнеза (жалобы и субъективные ощущения больного, начало заболевания, время обраще ния к врачу, вид и продолжительность самостоятельного лечения до обращения к специалисту); офтальмологическое обследование больного (осмотр переднего отрезка глаза при боковом освещении, биомикроскопия обоих глаз с помощью стационарной или ручной щелевой лам пы, используя прямое, проходящее и отраженное освещение, тесты на слезопродукцию и стабильность слезной пленки); микро биологические; цитологические исследования; метод флуоресцирующих антител (МФА), достоинством которого является высокая чувствительность (85-90%) и большая скорость проведения анализа; иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий анализировать одновременно большие партии образцов; молекулярно-биологический метод выявления ДНК (РНК) в соскобах; высокочувствительный и специфичный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаруживает инфекцию по нескольким молекулам ДНК; вирусологический; иммунологический и биохимический (исследование осмолярности слезной жидкости) методы исследования.

    Микробиологические исследования включают в себя бактериоско пию мазка с конъюнктивы в бактериологическое исследование посева содержимого конъюнктивальной полости. Бактериоскопическое иссле дование мазка с конъюнктивы – простой и доступный метод исследова ния, но из-за малой достоверности и более редкого выявления бак терий в мазке, чем в посеве, в настоящее вреда предпочтение отдается бактериологическому иссле дованию посева содержимого конъюнктивальной полости.

    Методика взятия содержимого конъюнктивальной полости

    Забор материала проводится в глазном кабинете поликлиник. Остуженная платиновая петля, предварительно докрасна прокаленная на спиртовке, проводится легкими, скользящими движениями по конъ юнктиве нижнего века, нижней переходной складке и в области слезного мясца. Содержимое петли помещается в стерильную пробирку с мясо-пептонным или сахарным бульоном. Пробирки отправляются в бактериологическую лабораторию районной санитарно-эпидемиологической станции (СЭС). Результаты необходимо получать на 6 день после взятия материала.

    В целях быстрой ориентировочной этиологической диагностики конъюнктивитов рекомендуется осуществлять цитологические исследования соскобов с конъюнктивы. До настоящего времени этот метод исследования не находил достаточно широкого применения в районных поликлиниках, несмотря на его высокую специфичность и общедоступность. Вместе с тем в сочетании с биомикроскопией и микробиологическими исследованиями он позволяет установить этиологию острых бактериальных конъюнктивитов в 80% случаев. Преимущество этого метода состоит в простоте взятия материала, в возможности многократных повторных исследований и, что особенно важно, получении результатов через 2 часа от начала исследования. Исследование может проводить врач-лаборант клинической лаборатории районной поликлиники.

    Методика взятия соскоба с конъюнктивы

    Соскоб берется с конъюнктивы век и переходных складок обоих глаз после предварительной однократной инстилляции 0,5-1,0% раствора дикаина или 5% раствора новокаина. Соскоб лучше осуществлять скальпелем, так как на его широком лезвии полнее и лучше сохраняются снятые слои эпителия. Скальпель должен быть с закругленными острыми углами, но с умеренно затупленным лезвием. Это позволяет двумя-тремя легкими движениями снять поверхностные слои эпителия. Быстрота взятия соскоба особенно важна у детей, пока они не заплакали, так как слезы значительно затрудняют или делают невозможным взятие соскоба. Стерилизация скальпеля осуществляется в смеси спирта с эфиром (1:1) не менее 15 минут. Соскоб берется при вывернутых и соединенных веках, прикрывавших роговицу. В случае необходимости дополнительными сколь-зящими движениями эпителий соскабливается с верхней переходной складки при двойном вывороте верхнего века. Содержимое соскоба наносится на обезжиренное предметное стекло легкими растирающими движениями так, чтобы получился мазок, который высушивается на воздухе, а затем фиксируется в метиловом или абсолютном этиловом спирте в течение 15-20 минут. После подсыхания соскоб отсылают в клиническую лабораторию поликлиники, где его окрашивают по методу Романовского-Гимза и микроскопируют с иммерсией под обычным световым микроскопом типа МБИ-1.

    Следует особо указать, что при всех бактериальных конъюнктивитах, кроме диплобациллярного (Моракс-Аксенфельда), наблюдается полиморфонуклеарный (нейтрофильный) тип реакции. Для этого типа реакции характерны незначительные дистрофические изменения в эпителиальных клетках, обилие полунуклеарных нейтрофилов и умеренное количество малых лимфоцитов. Иногда встречаются гистиоциты.

    При вирусных конъюнктивитах общий тип клеточной реакции – мононуклеарный. Несмотря на полиморфизм клеточного состава, общим для всех видов вирусных конъюнктивитов является лимфоцитоз, преобладание лейкоцитов мононуклеарного ряда и выраженные дегенеративные изменения клеток эпителия.

    Более специфическая диагностика отдельных видов вирусных конъюнктивитов возможна при применении вирусологических и серологических методов, включая метод иммунофлуоресценции. Эти исследования возможны в настоящее время лишь в крупных клинических больницах и НИИ глазных болезней.

    Метод флуоресцирующих антител (МФА) не уступает по эффективности классическому методу выделения вируса и превосходит его с точки зрения быстроты исследования, обладает меньшей трудоемкостью и большей экономичностью. Методика взятия соскоба та же, что и при бактериальных конъюнктивитах, но с той разницей, что соскоб помещают в центрифужную пробирку с физиологическим раствором и многократно пипетируют через оттянутую пастеровскую пипетку. Зятем пробирку центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин и из осадка делают мазки на стеклах по количеству используемых флуоресцирующих сывороток. Препараты окрашивают по известным методикам и рассматривают под люминесцентным микроскопом. При наличии светящихся внутриклеточных включений, образующихся при реакции вирусных антигенов с антителами люминесцирующих сывороток, можно не только установить этиологический диагноз вирусного конъюнктивита, но и определить возможные ассоциации вирусов в каждом конкретном случае. При наличии люминесцентного микроскопа этот метод исследования легко применим в любой поликлинике. Исследование соскоба конъюнктивы также проводится методом полимеразной цепной реакции.

    Исследование стабильности слезной пленки (проба Норна)

    Используется 0,1% раствор флюоресцеина натрия или же одноразовые полоски с данным препаратом.

    Препарат необходимо нанести на область верхнего лимба, попросив пациента смотреть вниз.

    Если пользоваться красителем в виде одноразовых полосок, то на эту полоску лучше предварительно капнуть стерильного физилогического раствора, а потом поместить полоску окрашенным концом за нижнее веко пациента на 20-30 секунд. Нельзя использовать водопроводную воду для увлажнения стерильных полосок с красителем, так как это может привести к инфицированию глаза акантамебой! Затем за красителем наблюдают в свете щелевой лампы с синим светофильтром, размер щели осветителя максимальный.

    Пациент должен моргнуть, а затем стараться не моргать, широко открыв глаза. Врач засекает секундомер, и когда появляется черная дыра на фоне красителя, то это время отмечают как разрыв слезной пленки. Чаще всего он возникает в нижненаружном квадранте. Пробу выполняют три раза и вычисляют средний показатель. По данным Бржеского В.В. и Сомова Е.Е. (1998) у здоровых людей до 35 лет время разрыва слезной пленки составляет 21,1 секунды, а к 60 годам снижается до 11,6 секунды. Результат десять и менее секунд свидетельствует о снижении стабильности слезной пленки. В настоящее время появился еще один новый метод – это тиаскопия с помощью тиаскопа, когда осмотр слезной пленки проводится в поляризированном свете без красителя и определяется толщина ее липидного слоя.

    Тест на состояние продукции секрета мейбомиевых желез

    Оценка состояния эпителиального края верхнего века, или эффект «дворников», описал в 2005 г. врач Korb D. Липиды секрета мейбомиевых желез равномерно распределяются при моргании по роговице и коньюнктиве глазного яблока, сохраняя жидкостную фракцию слезной пленки, не давая ей испаряться. При нарушении нормальной секреции мейбомиевых желез эпителий межреберного края века слущивается и начинает «стирать» роговичный эпителий, как «дворники» автомобиля трут по стеклу. Для проведения теста необходимо окрасить роговицу, конъюнктиву и край века флюоресцеином.

    Аккуратно надавливая большим пальцем на край века, можно оценить функцию мейбомиевых желез. В норме прозрачная жидкость выделяется из 75% выходных отверстий протоков мейбомиевых желез в области эпителиального края верхнего века. При легкой степени дисфункции мейбомиевых желез прозрачная или молочного цвета жидкость выделяется из 50% выходных отверстий. При умеренной степени дисфункции кремообразный секрет выделяется менее чем из 50% выходных отверстий. При тяжелой степени гнойный секрет выделяется менее чем из 25% выходных отверстий мейбомиевых желез.

    Тест на состояние слезопродукции (проба Ширмера)

    Для определения состояния слезопродукции используются специальные наборы полосок из фильтровальной бумаги. Рабочий конец такой полоски (5 мм) сгибают под углом 40-45 градусов и помещают за нижнее веко в наружной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы, не касаясь роговицы, а перегиб – края века. После этого пациента просят закрыть глаза. Через 5 минут полоску нужно извлечь и сразу же, пока жидкость не продвинулась по ней дальше, точно измерить (от места перегиба) длину увлажненной части. В норме она равна как минимум 15 мм.

    Вирусологический классический метод выделения вируса возможен в вирусологических лабораториях, поэтому описание его не приводится.

    Иммунологические микрометоды позволяют проводить сравнительное определение уровня гуморальных и местных (в слезе) противовирусных антител в реакциях связывания комплемента (РСК) и пас-сивной гемагглютинации (РПГА) у больных. При поллинозах аллергодиагностика связана с выявлением специфических IgE-антител к пыльце растений в сыворотке крови. Диагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному.

    Эти методы наряду с диагностикой вирусных заболеваний позволяют судить о состоянии специфической и неспецифической иммунологической реактивности, осуществляются они в крупных лабораториях.

    В поликлинических условиях возможно и необходимо применение цитологического метода диагностики вирусных поражений конъюнктивы.

    Правильное закапывание глазных капель

    Средним пальцем руки (левый глаз – левой руки, правый глаз – правой) надо слегка надавить на внутренний угол глаза (в который закапываются капли), блокируя носослезный проток. Затем посмотреть вверх, слегка запрокинув голову назад, указательным пальцем той же руки оттянуть нижнее веко и закапать каплю препарата, не касаясь пипеткой ресниц, век и слизистой оболочки больного глаза. Держать глаз закрытым и зажимать внутренний угол глаза необходимо в течение хотя бы одной-двух минут, давая препарату время для всасывания. Надо помнить, что холодные капли хуже всасываются слизистой оболочкой глаза, поэтому, вынув их из холо-дильника, надо слегка подогреть флакон. При назна-чении одновременно нескольких препаратов необходимо делать между инстилляциями перерывы 10-15 минут.

    Лекарственные средства, применяемые при конъюнктивитах

    Антибактериальные средства являются базисной терапией бактериальных конъюнктивитов, применяются при вторичной бактериальной инфекции в комплексном лечении вирусных и аллергических заболеваний глаз. При выраженной бактериальной инфекции используют аминогликозиды и хинолоновые антибиотики или их сочетание.

    Бактериальные конъюнктивиты у детей требуют двухступенчатого лечения: во-первых, у маленьких детей желательна инстилляция одного из анестетиков и последующее механическое удаление обильного гнойного отделяемого путем промываний дезинфицирующими растворами полости конъюнктивального мешка и, во-вторых, применение сульфаниламидов и антибиотиков широкого (направления) спектра действия.

    Схема лечения бактериальных поражений конъюнктивы:

    1) анестезирующие средства – раствор тримекаина 1%-2%; раствор пиромекаина 0,5-1%, раствор оксибупрокаина 0,4%;

    2) дезинфицирующие средства: раствор фурацилина 1:5000 для механического удаления гнойного отделяемого;

    3) бактерицидные препараты: сульфаниламиды – сульфацил натрия 30%, сульфапиридазин-натрия в виде пленок (в одной пленке 5,0-5,5 мг препарата); мазь стрептоцидовая 3%; раствор коллар-гола 1-2% и др.;

    4) вяжущие средства – раствор цинка сульфата 0,25%, раствор танина – 1-2% и др.;

    5) антибиотики широкого спектра действия:

    • группы фторхинолонов: ципрофлоксацин 0,3% глазные капли, офлоксацин 0,3% глазные капли, моксифлоксацин 0,5% глазные капли, ломефлоксацин 0,3% глазные капли, норфлоксацин 0,3% глазные капли, гатифлоксацин 0,3% глазные капли;

    • группы аминогликозидов: тобрамицин 0,3% глазные капли, гентамицин 0,3% глазные капли;

    • группы макролидов: эритромицин 1% глазная мазь;

    • группы тетрациклинов: тетрациклин 1% глазная мазь;

    • группы амфениколов: хлорамфеникол (левомицетин) 0,25% глазные капли;

    • комбинированные препараты, состоящие из антибиотиков разных групп, например, из тетрациклина, хлорамфеникола и колистина;

    6) антибактериальные средства, не являющимися антибиотиками: пиклоксидина дигидрохлорид 0,05%, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат 0,01%, фузидовая кислота 1%.

    Капли инстиллируют в конъюнктивальную полость 4-6 раз в день, мази закладывают в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день.

    При назначении бактериального средства необходимо учитывать разрешение к его применению в конкретном возрасте.

    Необходимо помнить, что бактерии, особенно стафилококки, обладает высокими адаптивными возможностями, легко приобретают устойчивость к антибиотикам, поэтому применение последних целесообразно после определения чувствительности к ним выделенной микрофлоры.

    После исчезновения клинических признаков конъюнктивита целесообразно сделать повторно лабораторные исследования (посев, мазок, цитология), так как возможен переход процесса в хроническую форму и носительства патогенных плазмокоа-гулирующих микробов, а следовательно, показано продолжение лечения до полного исчезновения патогенной флоры.

    Для лечения вирусных поражений конъюнктивы применяются препараты широкого противовирусного спектра, эффективные как при аденовирусных, так и при герпетических конъюнктивитах и кератитах.

    Схема лечения вирусных поражений конъюнктивы:

    1. Назначение анестетиков (тримекаин, пиромекаин, оксибупрокаин).

    2. Дезинфицирующие средства для механического удаления гнойного отделяемого (раствор фурацилина).

    3. Антибактериальные препараты как средство борьбы с сопутствующей бактериальной флорой.

    4. Специфическая и неспецифическая противовирусная терапия.

    Из средств неспецифической противовирусной иммунотерапии назначают человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях (150-200 ЕД активности) и гамма-глобулин; комбинированные препараты в виде капель, например содержащие интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный не менее 10000 МЕ, дифенгидрамина гидрохлорид (димедрол) 1 мг, борную кислоту – 3,1 мг.

    Для стимуляции образования эндогенного интерферона, оказывающего ингибирующее действие на широкий спектр вирусов, назначают в каплях пирогенал, продигиозан (бактериальный липополисахарид) – активность 100 МПД/мл, препарат, содержащий полиадениловую и полиуридиловую кислоты (4% водный раствор). Капли инстиллируют в конъюнктивальную полость 6 раз в день либо проводят форсированные инстилляции – каждые 5 минут в течение часа, один час в день.

    Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины, гипосенсибилизирующие препараты и пр.

    Гели или мази глазные специфического противогерпетического действия 3% ацикловир; близкий по структуре к ацикловиру синтетический аналог гуанина; глазной гель, содержащий ганцикловир 0,15%, который в 20 раз более активен, чем ацикловир, закладывают за веко 2-3 раза в день.

    Терапевтический эффект специфической противовирусной терапии иммунным глобулином повышается при комплексном использовании глобулина, дибазола и местного предварительного применения 1% раствора трипсина, аутокрови (под конъюнктиву).

    5. Для уменьшения воспалительной реакции при конъюнктивитах и кератоконъюнктивитах применяют противовоспалительные средства, где доминирующее положение занимают глюкокортикостероиды: дексаметазон 0,1%. Широко применяются нестероидные противовоспалительные средства: глазные капли 0,1% диклофенака натрия, глазные капли 0,4% раствор кетолорака трометамола, обладающих также анальгезирующим действием.

    В практике офтальмолога нередко применяются комплексные глазные капли и мази, оказывающие противовоспалительное и антибактериальное действие. Например, дексаметазон и гентамицин – глазная мазь, тобрамицин и дексаметазон – глазные капли и глазная мазь, ципрофлоксацин и дексаметазон – глазные капли.

    Однако необходимо помнить, что кортикостероиды замедляют эпителизацию, снижают естественный иммунитет, поэтому их назначение и применение при вирусных поражениях конъюнктивы должно быть ограничено и проводиться под контролем биомикроскопии.

    Кроме того, следует помнить, что при длительном использовании антибиотиков и кортикостероидов может возникнуть местный кандидомикоз. В связи с чем при длительном течении заболевания целесообразно применение внутрь нистатина, леворина, дифлюкана, местно 0,5% раствора глудантана, мазь нистатина 100 000 ЕД в 1 гр.

    При хламидийном конъюнктивите у новорожденных общее лечение проводится антибиотиками широкого спектра действия (по согласованию с педиатром), лечение проводится в течение 2 недель. При рецидиве конъюнктивита двухнедельный курс антибиотикотерапии повторяют. Местное лечение включает применение макролидов, фторхинолонов. После окончания курса лечения у всех больных через 2-4 недели проводится повторное исследование соскоба на хламидии. При их обнаружении необходим повторный курс лечения.

    Для лечения аллергических конъюнктивитов используют специфические, неспецифические и симптоматические средства.

    Работу с больным ребенком необходимо начинать с комплекса элиминационных мероприятий, способствующих более быстрому уменьшению клинических проявлений заболевания. К элиминационным мероприятиям относят:

    • уменьшение количества, времени и продолжительности прогулок с ребенком в момент выброса аллергена (календарь палинации) или переезд ребенка на период активного цветения причинных растений и деревьев в другую климатическую зону;

    • организация прогулки для детей в вечернее время, после дождя;

    • ограничение посещение детьми зоопарка, цирка, детских театров;

    • использование одежды, не содержащей перо и пух, шерсть и мех животных;

    • необходимо исключить из рациона продукты, обладающие аллергенностью и свойствами перекрестной реактивности;

    • регулярное проведение влажной уборки помещений только в отсутствии больного ребенка, не реже 2-3 раз в неделю, уделяя особое внимание уборке мягкой мебели;

    • контроль за влажностью (не менее 30% и не более 50%), температурой в помещении;

    • необходимо удалить из квартиры ковры, плотные занавески, мягкие игрушки;

    • комнату, в которой ребенок проводит большую часть времени, освободить от ковров, телевизора, книжных шкафов, тяжелых, плотных гардин, мягких игрушек, комнатных растений;

    • замена шерстяных, пуховых и перьевых постельных принадлежностей на синтетические (например, на холлофайбер), регулярная их стирка, раз в год смена;

    • если в квартире имеются домашние животные и птицы, уменьшение контакта с ними;

    • регулярное проведение обработки помещений от тараканов, клещей и плесени;

    • промывание конъюнктивальной полости с помощью слезозаместительных препаратов после прогулок и контакта с аллергенами;

    • регулярное использование для промывания полости носа солевых растворов – не менее 2 раз в день в период ремиссии, более часто в период обострения аллергических реакций, а также после контакта с причинно-значимыми аллергенами: после прогулки во время цветения деревьев, кустарников или трав, после уборки помещений и контакта с бытовыми химическими средствами или животными, после нахождения в задымленном помещении (прокуренном);

    • проведение бесед с родителями и близкими ребенка о вреде пассивного курения для ребенка с аллергическими конъюнктивитами.

    При наличии симптомов аллергического конъюнктивита рекомендуют промывание глаз слезозаместительными препаратами, которые принято назначать при синдроме «сухих глаз».

    Промывание глаз – орошение конъюнктивального мешка струей жидкости – необходимая лечебная процедура при развитии аллергической реакции.

    Можно использовать с этой целью пипетку, небольшой резиновый баллончик, но не следует впускать в глаз слишком сильную струю жидкости. Можно промывать глаз и с помощью специальной глазной стеклянной ванночки. Ее нужно наполовину заполнить лекарством. Затем наклонить голову и плотно прижать края ванночки к глазу. После этого запрокинуть голову вместе с ванночкой назад и разжать веки: глаз будет «купаться» в жидкости, которой наполнена ванночка. Длительность процедуры определит врач.

    Обязательна также гигиена век с помощью специальных растворов – Теагель, Блефаросалфетки и Блефаролосьен.

    Тщательное выполнение элиминационных мероприятий, прописанных врачом, помогает снизить рецидивы и уменьшить использование фармпрепаратов.

    Фармакотерапия

    1. Кромоны

    Кромоглициевая кислота – один из самых популярных препаратов в лечении аллергического конъюнктивита у детей. Эти лекарственные средства относят к стабилизаторам мембран тучных клеток, обладающим противовоспалительным и противоаллергическим действием.

    Для больных с аллергическим конъюнктивитом, проявляющимся воспалением слизистой оболочки глаза (покраснением, отеком, зудом, слезотечением), кромогликат выпускают в виде глазных капель (кромогексал, кромогексал комби, кузикром (не применяется у детей до 4 лет), лекролин, налхром, оптикром, хайкром).

    Разрешено применять препараты этой группы у детей старше 2-х лет, по 1-2 капли от 4 до 8 раз в сутки через равные интервалы времени, при достижении положительного эффекта интервалы между применением постепенно удлиняют. Обычно назначают курс лечения продолжительностью от нескольких дней до 2-3 мес.

    При наличии в глазных каплях бензалкония хлорида (консервант) не следует носить мягкие контактные линзы в период лечения. Отмену препарата необходимо проводить, постепенно уменьшая дозу в течение одной недели.

    2. Антигистаминные средства

    Местные антигистаминные препараты назначают в виде инстилляций, как правило в период обострения заболевания (табл.). Лекарственное действие после введения средства развивается быстро, в течении 15 минут.

    Опатанол при местном применении устраняет симптомы, сопровождающие сезонные аллергические кератоконъюнктивиты (отек, жжение или зуд, покраснение слизистой оболочки глаз). Селективное действие препарата распространяется только на гистаминовые Н1-рецепторы, не оказывая какого-либо эффекта на допаминовые, серотониновые и холинорецепторы.

    При местном применении максимальная концентрация в крови наблюдается через 2 часа, всасывание и системное действие препарата незначительны, период полувыведения составляет около 3-4 часов, метаболиты в основном выводятся почками. С осторожностью применять у детей с заболеваниями почек.

    Препарат с лечебной целью может назначаться длительно (до трех месяцев). С профилактической целью применение Опатанола рекомендуется начинать за одну-две недели до предполагаемого контакта с аллергеном.

    Аллергодил (азеластин) избирательно блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, стабилизирует мембраны тучных клеток, замедляет образование и выделение биологически активных веществ, снижает количество эозинофилов. Разрешены к применению у детей старше 4 лет при лечении сезонных аллергических конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов и старше 12 лет при лечении круглогодичных аллергических кератоконъюнктивитов.

    Гистимет (левокобастин) разрешен к применению у детей старше 12 лет, рекомендуется применять в виде инстилляций по одной капле в каждый конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки, при необходимости – 3-4 раза в сутки.

    Визин Алерджи – селективный блокатор гистаминовых Н1-рецепторов продолжительного действия, устраняет характерные симптомы аллергического конъюнктивита (зуд, покраснение, отек конъюнктивы и век, слезотечение). Местный эффект наступает в течение 5 мин. Разрешен к применению у детей старше 12 лет: по 1 капле в каждый глаз 2 раза/ сут, при необходимости – 3-4 раза/сут. Лечение следует продолжать до исчезновения симптомов. Суспензию с Визин Алерджи перед каждым применением рекомендуется встряхивать флакон.

    Возможно использование комбинированных глазных капель, в состав которого входит дифенгидрамин (H1-гистаминовых рецепторов блокатор) и нафазолин (альфа-адреномиметик) – Полинадим. У детей препарат разрешен с 2 лет, по 1-2 капле в сутки.

    Глазные глюкокортикостероиды (ГКС) назначают при тяжелом и среднетяжелом течении аллергических конъюнктивитов и при отсутствии эффекта от антигистаминные средств и кромонов. Доза определяется врачом, частота введения – 1-2 раза в день. В случае хронического течения аллергического круглогодичного ринита после курса топических стероидов целесообразно продолжить лечение кромонами.

    Для лечения аллергического ринита и конъюнктивита будет целесообразно использовать одну и ту же группу топических кортикостероидов. Нередко применение назальных стероидов приводит не только к восстановлению носового дыхание, но и к более быстрому купированию глазных симптомов.

    Необходимо учитывать общую дозу назначаемых глюкокортикостероидов. К препаратам данной группы относятся:

    • дексаметазон (глазные капли) 0,1% раствор, используют по 1-2 капли в глаз 4-5 раз в сутки;

    • гидрокортизон (глазная мазь) закладывать за нижнее веко на дневной и ночной сон ребенка.

    С особой осторожностью у детей нужно относится к применению данной группы препаратов вследствие развития ряда осложнений (катаракта, внутриглазная гипертензия, глаукома, нарушение эпителизации роговицы, снижение слезопродукции).

    Системные глюкокортикостероиды применяют в тяжелых случаях, когда все перечисленные методы терапии не дают необходимого терапевтического эффекта.

    H1-антигистаминные препараты для перорального применения обычно делят на два класса: препараты первого и второго поколений. Антигистаминные средства второго поколения не обладают побочными эффектами, характерными для препаратов первого поколения, поэтому рекомендовано их преимущественное использование в детском возрасте. Они могут использоваться более длительными курсами (от 14 до 28 дней и более) из-за отсутствия тахифилаксии, действуют от 12 до 24 часов, что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. Эта группа препаратов оказывает выраженное действие на такие коморбидные заболевания, как ринит и кожные проявления аллергии.

    3. Энтеросорбенты

    Для удаления продуктов распада и скопившихся токсинов аллергологи назначают энтеросорбенты (например, полисорб, уголь активированный). При попадании в систему пищеварения энтеросорбенты собирают токсины, нейтрализуют их негативное воздействие и выводят из организма. Этот механизм действия препаратов позволяет снизить влияние аллергенов на органы и значит, что признаков заболевания будет гораздо меньше, пройдут они за самое короткое время.

    4. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

    АСИТ – один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии. Лечение аллергенной иммунотерапией состоит из двух взаимосвязанных фаз: первая начальная (инициирующая) фаза проводится посредством введения ряда повышающихся концентраций аллергена вплоть до достижения максимально допустимой дозы.

    Вторая фаза – это фаза поддерживания, в ходе которой данная максимально допустимая доза вводиться в течении нескольких лет в более длительных интервалах времени. Этот метод приводит к снижению чувствительности организма к причинно-значимому аллергену за счет введения возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. АСИТ переключает иммунный ответ с IgE- на IgG-ответ или ведет к Т-лимфоцитарной толерантности.

    Противопоказаниями для проведения АСИТ являются: тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; онкологические заболевания; тяжелые психические расстройства; лечение β-блокаторами, включая топические формы; прием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) в комбинации с симпатомиметиками; невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения; тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией; сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина); наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ; дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ). Временные противопоказания для проведения АСИТ: обострение основного заболевания; обострение любого сопутствующего заболевания; любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения; вакцинация.

    Лечение сухого кератоконъюнктивита

    Наиболее широко используются препараты, получившие название «искусственные слезы». Среди глазных капель и гелей различают препараты с низкой, средней и высокой вязкостью. Для синдрома «сухого глаза» лечение каплями начинают с применения препаратов с низкой вязкостью. Перед закапыванием капель контактные линзы необходимо снимать. При тяжелом течении и выраженном нарушении слезопродукции назначаются препараты средней и высокой вязкости (гели).

    Основная цель назначения препаратов искусственной слезы – восстановление слоев слезной пленки (СП). При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные показатели стабильности СП и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками глаза. Идеальный слезозаменитель должен восстанавливать все три слоя СП, т.е. должен иметь липидный компонент в своем составе. Это накладывает определенные требования на разработку такого препарата, поскольку, с одной стороны, он должен быть гидрофильным, а с другой – липофильным.

    Препараты, применяемые для закапывания при лечении ССГ, должны соответствовать следующим характеристикам: физиологическое значение pH должно быть приближено к 7,2–7,4; оптимальная вязкость; бесцветность и прозрачность.

    Меры профилактики конъюнктивитов

    Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов необходим инструктаж медицинского персонала и работников дошкольных и школьных учреждений об инкубационном периоде отдельных видов острых конъюнктивитов (бактериальных 2-3 дня, вирусных 4-I0 дней, для пикорнавирусов 8-48 часов); путях передачи инфекции (в основном контактным путем, через предметы домашнего обихода, медицинский инструментарий, школьные принадлежности, но не исключен и воздушно-капельный путь распространения при вирусных конъюнктивитах.

    Соблюдение необходимых противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий: а) своевременное лечение урогенитального хламидиоза урологами и гинекологами (особенно у беременных женщин); б) соблюдение правил личной гигиены; в) обеззараживание воды в бассейнах; г) профилактическое закапывание антибактериальных препаратов новорожденным в роддомах.

    Для прекращения распространения инфекции необходимо:

    а) изолировать заболевшего;

    б) пользоваться индивидуальными пипетками и палочками для закапывания капель и закладывания мазей;

    в) строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальными принадлежностями;

    г) тщательно мыть руки с хозяйственным мылом до и после лечения;

    д) производить ежедневную влажную уборку помещения с применением антисептиков. Например, в медицинских учреждениях для этих целей используют 1% раствора хлорамина, раствор хлорной извести, протирание ручек дверей 5% раствором фенола.

    В последние годы используют различные современные антибактериальных и вирулицидные препараты.

    Методы обработки тонометров Маклакова:

    1) Хлоргексидин – 3 минуты; 2) Дюльбак 2% – 3 минуты; 3) Этиловый спирт – 3 минуты, затем фурациллин – 3 минуты; 4) Хлорамин – 5 минут, затем перекись водорода – 5 минут. Затем дистиллированная вода – 5 минут; 5) Перекись водорода – 80 минут, затем дистиллированная вода – 5 минут.

    Организация предупреждения развития аллергического конъюнктивита или его обострений включает в себя следующие мероприятия:

    • соблюдение беременной рациональной диеты, включение в профилактическое лечение, прием препаратов, содержащих витамина Д, и исключение высокоаллергенных продуктов;

    • ограничение контакта с аэроаллергенами и ирритантами (веществами, раздражающими слизистую оболочку полости глаза), тем самым облегчая проникновение аллергенов в организм (выхлопные газы, продукты горения природного газа, соединения серы и др.);

    • устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности;

    • прием лекарственных средств лишь по строгим показаниям и по назначению врача;

    • исключение активного и пассивного курения;

    • естественное вскармливание;

    • элиминация аллергенов;

    • контроль за состоянием окружающей и домашней среды с целью уменьшения возможностей контакта с аллергенами;

    • назначение эффективных лекарственных препаратов;

    • аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ);

    • профилактика острых респираторных инфекций как пусковых факторов аллергии;

    • образовательные программы.

    

    Сведения об авторах:

    Сидоренко Евгений Иванович – член-корр. РАН, докт. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Гусева Марина Раульевна – докт. мед. наук, профессор каф. офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Асташева Ирина Борисовна – канд. мед. наук, доцент каф. офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Жильцова Елена Юрьевна – канд. мед. наук, доцент каф. офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

    Обрубов Сергей Анатольевич –докт. мед. наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.