Эволюция хирургических методов лечения сквозных макулярных разрывов (обзор литературы)

    Введение

    Макулярный разрыв (МР) – это приобретенное заболевание, сопровождающееся нарушением архитектоники всех слоев сетчатки в ее центральном отделе. Данная патология резко снижает качество жизни, вызывая центральную скотому и метаморфопсии, и приводит к необратимой потере зрения. На ранней стадии заболевание имеет бессимптомное течение. С точки зрения морфологии МР представляет собой дефект нейросенсорной части сетчатки округлой формы в фовеолярной зоне и преимущественно сопровождается вертикальным тракционным компонентом [1–3].

    Хирургия макулярного разрыва сетчатки является актуальной, так как эта патология – ведущая причина потери центрального зрения у людей старшей возрастной группы более 60 лет, без оперативного лечения приводящее к снижению работоспособности и инвалидизации пациента. Лечение фовеолярных разрывов сетчатки – сложная задача современной офтальмохирургии, привлекающая значительное внимание специалистов.

    Распространенность МР составляет 7,8 на 100 000 населения в общей популяции, при этом среди лиц старше 55 лет МР встречается в 3,3 случаях на 1000 населения [4]. Cогласно исследованию Ural Eye and Medical Study, частота макулярных разрывов составила 1,1 %, что соответствует общемировому показателю. Средний возраст лиц с макулярными разрывами составил 67,8±9,34 лет.

    В исследовании отмечено значительное преобладание этой патологии у женщин и у городских жителей.

    Причинами возникновения макулярных разрывов являются травмы, воспалительные процессы, дегенеративные изменения сетчатки и другие факторы.

    Заболевание в подавляющем большинстве случаев (более 80 %) поражает лишь один глаз, но риск развития разрыва на втором глазу составляет от 10 до 15 %. Это подчеркивает приобретенный характер заболевания [1–3].

    Патогенез макулярного разрыва связан с дегенеративными изменениями внешних слоев сетчатки, нарушением структуры фоторецепторов в зоне повреждения, увеличением размера аваскулярной зоны в центре сетчатки и снижением кровоснабжения окружающих тканей [5–9]. Патогенетическая классификация, основанная на данных томографии макулярной зоны, делит макулярный разрыв на: 1) предразрыв (локальная отслойка нейроэпителия в области фовеолы); 2) ламеллярный разрыв (дефект внутренней поверхности сетчатки, при котором слой фоторецепторов остается интактным); 3) полный (сквозной) разрыв [10].

    Диаметр разрыва играет ключевую роль в прогнозировании успешности операции и последующего восстановления функции макулы [6, 11]. По размеру МР классифицируются на малые (≤250 мкм), средние (250–400 мкм), большие (>400 мкм); по состоянию стекловидного тела – с витреомакулярной тракцией и без нее.

    Согласно классификации J.D. Gass (1988 г.), патологический процесс разделяется на стадии: I а – ранняя серозная отслойка фовеолы; I в – «скрытый фовеольный разрыв» с сохранением витреомакулярной фиксации; II – формирование сквозного дефекта диаметром менее 400 мкм; III – сквозной дефект сетчатки становится более 400 мкм, фиксация задней гиалоидной мембраны сохраняется; стадия IV – это сквозной дефект сетчатки диаметром более 400 мкм с полной отслойкой задней гиалоидной мембраны от поверхности макулы и диска зрительного нерва [4].

    В последние десятилетия, с внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ), получены более глубокие знания о патогенезе и течении заболевания.

    Цель

    Провести анализ эволюции хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки в рамках настоящего обзора литературы и определить перспективные тенденции в хирургии данной патологии.

    Материал и методы

    В представленной работе выполнен анализ современных публикаций в базах PubMed, Scopus и Web of Science, РИНЦ.

    Результаты

    Долгое время МР относили к неизлечимой офтальмологической патологии, обрекающей пациентов на постепенное необратимое ухудшение центрального зрения.

    Попытки лечения МР начинались с применения транспупиллярной лазерной коагуляции краев разрыва, в большинстве случаев приводящей к ухудшению зрительных функций [4].

    По мнению большинства современных витреоретинальных хирургов, единственным эффективным способом лечения МР на данный момент остается хирургический. Впервые хирургическое лечение больных с макулярной патологией (эпиретинальным фиброзом) выполнил в 1978 г. родоначальник витреоретинальной хирургии и изобретатель витреотома Роберт Мачемер. Однако толчком для развития хирургии макулярных отверстий было обоснование Д. Гассом в 1988 г. гипотезы о ведущей роли витреоретинальных тракций в генезе макулярных разрывов.

    Прорыв в лечении макулярных разрывов произошел в конце 90-х годов XX века, когда Kelly N. E. и Wendel R. T. впервые применили витрэктомию с последующей газовоздушной тампонадой и обязательным позиционированием пациента лицом вниз. Этот метод позволил добиться анатомического закрытия макулярного дефекта более чем в 50 % случаев и улучшения остроты зрения в среднем на две строчки примерно у 60–70 % пациентов [12].

    В последующие годы методика хирургического лечения постоянно совершенствовалась. В 1997 году Eckardt C. и его коллеги предложили дополнять витрэктомию удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) вокруг разрыва. Это значимо повысило эффективность метода: анатомическое закрытие разрыва достигалось уже в 92 % случаев, а улучшение остроты зрения – в 77 % [13–15]. Однако разрывы больших размеров (более 400 мкм) оставались сложной проблемой, характеризующейся меньшей вероятностью успешного закрытия и не всегда удовлетворительными функциональными результатами [14–16].

    В 1998 году Goldbaum M. и соавторы предложили инновационный подход для лечения разрывов 3–4 стадии: введение в область дефекта 0,5 мл аутологичной сыворотки крови на 10 минут перед силиконовой тампонадой. Это позволило достичь анатомического закрытия разрыва в 83 % случаев [17]. Многочисленные исследования подтвердили корреляцию между размером разрыва и успехом операции: чем меньше диаметр разрыва (менее 300 мкм), тем выше вероятность его закрытия и тем меньше риск рецидива. Наоборот, при больших разрывах (более 1000 мкм) сопоставление краев становится значительно сложнее, а вероятность повторного разрыва возрастает [13, 18, 19].

    Раннее обращение к врачу (в течение 6 месяцев от начала заболевания) существенно увеличивает шансы на успешное лечение (до 94 % закрытия дефекта), тогда как при позднем обращении (более 12 месяцев) эффективность хирургического вмешательства резко снижается [14–16].

    В 2005 году С. А. Алпатов с соавторами проводили технику лечения МР большого диаметра, при которой после удаления ВПМ проводили сближение и сжатие краев разрыва с нанесением локальной альтерации. Операцию завершали газовоздушной или силиконовой тампонадой. К недостаткам метода относится дополнительное повреждение краев дефекта в зоне полного макулорексиса, повреждение сетчатки в ходе «массажа», изменение точки фиксации, риск неполного закрытия макулярного разрыва [20].

    В 2010 году зарубежными авторами J. Nawrocki и Z. Michalewska была предложена техника «инвертированного или перевернутого лоскута»: отделение фрагмента ВПМ (2 диаметра диска зрительного нерва) вокруг разрыва с прикреплением ее к краям разрыва. Далее фрагмент ВПМ укладывали на разрыв в перевернутом, то есть «инвертированном» виде. В послеоперационном периоде в 98 % случаев разрыв со средним диаметром был анатомически закрыт, архитектоника макулы восстановлена, средняя острота зрения увеличивалась на две строки.

    Данная техника «перевернутого лоскута» получила широкое распространение среди хирургов с последующей ее модификацией [21–24].

    В 2014 году M. Shin с коллегами усовершенствовали классическую методику, назвав ее «однослойный лоскут»: на область разрыва укладывали один листок ВПМ, а не с двух сторон внахлест. Данная методика способствовала более правильному восстановлению гистоархитектоники слоев сетчатки.

    Однако имелись недостатки методики «однослойный лоскут»: повреждение краев разрыва во время удаления ВПМ, травматизация точки зрительной фиксации, имеется вероятность спонтанного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ при проведении воздушной тампонады [25].

    В 2016 году N. Andrew с сотрудниками предложили методику удержания «перевернутого лоскута» с помощью формирования «шапки» из дисперсного вискоэластического препарата [15]. Практически одновременно в 2017 году Д. В. Петрачков с соавторами предложили модифицированную методику «перевернутого лоскута» со сближением краев разрыва при помощи канюли с силиконовым наконечником и пассивной аспирации. Предложенный комбинированный подход к хирургическому лечению макулярных разрывов способствует полному закрытию дефекта сетчатки в 96,4 % случаев. При использовании только одной методики «перевернутого лоскута» успешное закрытие разрыва наблюдалось лишь в 68,2 % случаев [26].

    Наблюдения разных авторов показали предпочтительность тампонады витреальной полости воздухом при минимальных диаметрах разрыва (100– 400 мкм) и силиконовой тампонады при больших диаметрах разрыва [27].

    Менее популярной методикой хирургии МР явилось проведение различного вида ретинотомических насечек с целью повышения эффективности закрытия разрывов макулы большого диаметра, предложенное иностранными авторами с 2010 г.

    Однако данные методики не получили широкого распространения в клинической практике [28, 29].

    Для восстановления макулярного дефекта авторами был предложен ряд методик, основанных на применении материалов из фрагментов сетчатки, пересаженных с периферии, амниотического лоскута, капсулы хрусталика [30, 31, 32].

    Увеличение послеоперационных функциональных результатов хирургического лечения МР сопровождалось внедрением интраоперационного ОКТ-сопровождения.

    Одним из методов хирургического лечения сквозных макулярных разрывов стало применение PRP (Platelet-rich plasma), основанное на использовании плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, оказывающей благотворное влияние на пигментный эпителий сетчатки и клетки Мюллера, приводя к заживлению сквозных дефектов сетчатки [33]. Эффективность этого метода после хирургического вмешательства подтверждена многими исследованиями. Эффективность обусловлена образованием «тромбоцитарного тампона» в зоне дефекта, который увеличивает прочность за счет отложения фибрина. В послеоперационном периоде на протяжении первых 6 месяцев гипорефлективный «дефект» в области соединения между внутренними и наружными сегментами фоторецепторов последовательно уменьшался до полного закрытия и повышалась острота зрения [34–36].

    Проведенное в 2020 году исследование эффективности применения аутологичной кондиционированной плазмы в сочетании с гидродиссекцией краев макулярного разрыва продемонстрировало надежное послеоперационное анатомическое восстановление фовеолярной зоны с повышением остроты зрения и субъективным уменьшением метаморфопсий [35].

    Таким образом, несмотря на длительный опыт оперативного лечения МР, нет единого подхода к выбору метода хирургии макулярного дефекта в плане закрытия разрыва. Требуется поиск и разработка новых хирургических технологий, дающих лучшие функциональные и анатомические результаты при лечении данной сложной патологии.

    Заключение

    Совершенствование хирургического лечения такой серьезной и сложной патологии сетчатки, как макулярный разрыв, остается на протяжении многих лет актуальной проблемой. В результате анализа литературных источников были изучены различные техники хирургического вмешательства: силиконовая тампонада витреальной полости, применение «инвертированного лоскута» ВПМ, вакуумного массажа сетчатки с механическим сближением краев разрыва, послабляющая аркуатная или радиальная ретинотомия, использование лоскута капсулы хрусталика, а также клеток крови. Лучшие результаты хирургического лечения макулярного разрыва наблюдаются при минимальных и средних диаметрах разрыва с длительностью заболевания не более 6 месяцев и снижаются при более развитых стадиях заболевания. Наибольшую проблему в настоящее время вызывает хирургическое лечение больных с МР большого диаметра в плане обоснованности и результативности применения разных хирургических техник.

    Таким образом, лечение фовеолярных разрывов сетчатки находится в постоянном развитии и является одной из самых перспективных областей офтальмологии. Постоянные усовершенствования хирургических методик, глубокое проникновение в механизмы развития заболевания и индивидуальный подход к каждому пациенту – все это вместе взятое способствует повышению успешности лечения и улучшению благополучия людей, столкнувшихся с этой серьезной патологией. Тем не менее, своевременная диагностика и консультация специалиста по-прежнему являются ключевыми для благоприятного исхода. Изучение и создание более совершенных методов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра является темой для дальнейшего исследования.

    Сведения об авторах

    Пономарев Ильдар Петрович, врач-офтальмолог 4 офтальмологического отделения, Уфимский НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России Россия, 450008, Уфа, ул. Пушкина, д. 90 E-mail: il-darin@mail.ru

    Зайнуллина Нелли Булатовна, к. м. н., врач-офтальмолог поликлиники E-mail: Nellichka555@yandex.ru

    Information about the authors

    Ponomarev Ildar Petrovich, ophthalmologist of the 4th opthalmological department, Ufa Eye Research Institute Russia, 450008, 90 Pushkin Str., Ufa E-mail: il-darin@mail.ru

    Zaynullina Nelli Bulatovna, Cand. Sci. (Med.), ophthalmologist E-mail: Nellichka555@yandex.ru