ФАГ-сопровождение в комплексном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

    Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) продолжает оставаться основным методом лечения поражений глазного дна диабетического генеза [1, 2]. Панретинальную ЛКС выполняют при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), а также препролиферативной ДР при наличии обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к прогрессированию. По данным J. Haut et al., до 62% ЛКС осуществляется с захватом зон интактной сетчатки, что приводит к прекращению их функциональной активности [3].

    Задача прецизионной ЛКС при ДРможет быть решена при помощи флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Данный диагностический метод используют для определения топографических масштабов клинически значимых изменений сетчатки [4].

    Цель

    Оценить эффективность отсроченной прецизионной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки под контролем флюоресцентной ангиографии в комплексном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии после витрэктомии.

    Материал и методы

    В исследование вошли пять пациентов (3 женщины, 2 мужчин) с ДР, сахарный диабет (СД) 2 типа, инсулинзависимый, с развитой стадией ПДР. По данным В-сканирования, определялся гемофтальм различной степени выраженности, заднегиалоидная пролиферация с тракциями сетчатки и центральным отеком. Длительность СД составила 15,2±2,6 лет. Гликированный гемоглобин был ≤8,12%. Средний возраст пациентов составил 58±3,8 лет. Ранее лазерная коагуляция не выполнялась.

    До и после лечения проводили комплексное стандартное диагностическое обследование.

    Пациентам была выполнена 3-портовая витрэктомия с использованием систем 25G на аппарате «Constellation» (Alcon, США) (частота – от 2500 до 7500 резов в минуту, вакуум – от 50 до 650мм рт. ст.) и напольного микроскопа TOPCON OFFISS800.В 3 случаях в витреальную полость вводили жидкое перфторорганическое соединение (ПФОС) и удаляли мембраны с помощью пинцета или ножниц. В 2 случаях при выраженном пролиферативном процессе и плотном сращении фиброваскулярной ткани с сетчаткой использовали бимануальную технику с применением современных осветительных систем. Во всех случаях проводили пиллинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ). В ходе операциитщательно проводили диатермокоагуляцию кровоточащих сосудов. Эндолазерную коагуляцию использовали с коагуляционной целью при капиллярных геморрагиях. Завершали хирургию заменой BSS, ПФОС /воздух. В двух случаях выполнили силиконовую тампонаду.

    Через месяц после хирургического лечения всем пациентам проводили широкопольную ФАГ на приборе Spectralis Heidelberg Engineering HRA + OCT (Германия) по стандартному протоколу и выполняли ЛКС по стандартной методике с использованием лазерного коагулятора IRIDEX c длинной волны 577 нм, экспозицией 0,1 секунды, мощностью 220-240 мВт, количество коагулятов варьировало от 850 до 3600 (2-4 сеанса с интервалом 2-4 недели). Максимально обрабатывали участки ишемии сетчатки, вплоть до крайней периферии.

    Силиконовуютампонаду завершали через 3 и 4 мес. после ЛКС.

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях в ходе хирургического лечения удалось достичь анатомического прилегания сетчатки. В послеоперационном периоде были отмечены геморрагические осложнения в 2 глазах, которые самостоятельно купировались через 7-10 дней.

    Через месяц во всех случаях, по данным широкопольной ФАГ, выявлялись обширные зоны неперфузии, множественные интраретинальные микроаневризмы. Высота отека в центральной зоне сетчатки составляла в среднем 570 мкм. Транспупиллярная ЛКС всем пациентам проведена строго в проекции сосудистых изменений.

    Через 3 мес., по данным ФАГ, новых зон неперфузии, участков неоваскуляризации выявлено не было, что свидетельствовало о стабилизации процесса. Высота отека центральной сетчатки в 4 случаях значительно уменьшилась и составилав среднем 280 мкм.

    У пациентов с СД 2 типа основным фактором снижения и потери зрительных функций является развитие макулярного отека. Многие авторы предполагают, что в формировании диабетического макулярного отека большую роль играет наличие зон ишемии на периферии сетчатки. В случае ДР неперфузия периферической сетчатки стимулирует выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), рост новообразованных сосудов [5, 6].

    В ходе витрэктомии при ДР часто используется панретинальная ЛКС, вследствие которой возможны побочные эффекты и осложнения: необработанные зоны ишемии, коагуляция интактной сетчатки, термическое повреждение хориоидеи, образование или прогрессирование макулярного отека, экссудативная отслойка сетчатки.

    Отсроченная ФАГ в послеоперационном периоде обеспечилавыявление топографии сосудистых поражений на обоих глазах и позволила провести точную транспупиллярную лазерную обработку патологических участков. Это помогло нам избежать осложнений эндолазерной коагуляции в ходе операции и добиться стабилизации патологического процесса.

    Вывод

    Применение флюоресцеиновой ангиографии через месяц после витрэктомии дает возможность диагностировать патологические изменения и определить площадь ишемизированной сетчатки. Это позволяет проводить лазерную коагуляцию сетчатки в полном объеме, исключая зоны интактной ткани, что способствует сохранению зрительных функций и минимизации осложнений в интра- и послеоперационном периодах.