Фако на фоне кератотомии. Клинический случай

    24-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии» прошел в г. Москве c 3 по 5 октября 2024 г. На заседании «Актуальные вопросы офтальмохирургии» заведующий отделением трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока, к.м.н. Дмитрий Анатольевич Пароконный представил сообщение на тему «Фако на фоне кератотомии. Клинический случай».

    Вопрос оптимальной коррекции рефракционных нарушений имеет богатую историю, но актуален и в настоящее время. Огромным шагом в его решении стало внедрение в клиническую практику метода радиальной кератотомии. Внимательный анализ клинического случая травмы глаза стеклом у пациента с миопией с последующей доказанной компенсацией миопической составляющей рефракции привел к созданию целой технологии. Хирургия передней радиальной кератотомии зародилась и развивалась в Советском Союзе в 70-е годы XX века. Революционным шагом в ее развитии стали работы академика С.Н. Фёдорова и его соратников. Коллектив привел научное обоснование и доказал рефракционный эффект процедуры нанесения передних надрезов на роговицу.

    Однако в то время отдаленные результаты и последствия обсуждались лишь теоретически. Уже в первые годы после операции у пациентов стала появляться нестабильность зрительного фокуса. Со временем обострилась проблема сложности расчета ИОЛ при развитии катаракты на таких глазах. Рубцовая ткань в насечках меняет кривизну роговицы и оказывает влияние на длину глаза. Этим вопросам посвящено множество научных исследований. Кроме того, известны случаи травматизации глаза с разрывом надрезов. Имеются определенные сложности при подборе контактной коррекции, зафиксированы случаи возврата миопии, нередко отмечается склонность к синдрому «сухого глаза».

    Пациентов с возрастной катарактой на фоне кератотомии в настоящий момент немало, что нередко становится поводом для «мозгового штурма» для катарактальных хирургов. Кроме стандартного набора предоперационных обследований необходимо проводить специальную диагностику, к которой относятся кератотопография, пахиметрия, ИОЛ-мастер. По опыту докладчика, расчет ИОЛ следует проводить при слабой миопической рефракции с возможным торическим компонентом, однако, установка мультифокальной системы нежелательна ввиду слабой предсказуемости результатов. При формировании гиперметропии после операции показано проведение замены ИОЛ или ношение склеральной контактной линзы. Благоприятной считается ситуация, когда у пациента 4–14 надрезов роговицы и незрелая катаракта, при этом требуется несколько секунд для работы ультразвука для удаления хрусталика.

    Дмитрий Анатольевич представил нестандартный случай хирургии хрусталика у пациента с 6 насечками на роговице и бурой катарактой. Для оперативного вмешательства использовался стандартный роговичный доступ между радиальными надрезами и фемто-сопровождение на этапе капсулорексиса, диаметр которого составил 4,5 мм. В данном случае при формировании борозды уже на первых секундах на высоком ультразвуке попытки выполнить разломы различными способами были безуспешны. На 9-й минуте операции при попытке факочопа был поврежден край капсулорексиса на 17 ч. Последующие попытки манипуляций с плотными массами могли привести к разрыву задней капсулы. Удачным моментом было то, что удалось поставить ядро на боковую поверхность и разрушить центральную часть, что дало возможность планово закончить этап дробления. Операция длилась около 30 мин, большую часть из которых заняла борьба с бурым ядром хрусталика, треть времени ушла на работу ультразвука.

    Ретроспективный анализ данного случая привел к выводу, что фрагментацию, возможно, следует выполнять с фемтосопровождением, в результате чего получится плотная бурая чаша, однако это обуславливает необходимость более агрессивной работы на периферии. По мнению спикера, наиболее удачным решением могло стать увеличение размеров капсулорексиса, что дало бы больше пространства для манипуляций. По опыту других хирургов при бурых катарактах на выбор можно выполнить экстракапсулярный доступ или факоэмульсификацию. Также возможно выполнить полный спектр фемтосопровождения.

    После таких нестандартных операций нередко на первое место выходит борьба с воспалением. До начала 2000-х гг. НПВС в офтальмологии применялись редко, так как их эффективность конкурировала с побочными действиями. Сейчас перед современными препаратами стоит очень важная задача — уменьшение воспаления, боли, отека сетчатки и профилактика интраоперационного миоза при условии безопасности и эффективности. Этот класс лекарственных препаратов обладает известными преимуществами (рис. 1).

    Важной характеристикой препарата является количество входящего в него консерванта, который оказывает токсическое воздействие. В сравнении с другими НПВС в препарате Накван® более низкая концентрация бензалкония хлорида (0,01 мг/мл) (рис. 2).

    Однако нужно не только лечить последствия, но и стремиться к профилактике заболеваний. С этой точки зрения важно знать причины развития патологии. Так, нарушение обменных процессов является причиной развития катаракты. По хиноидной теории причиной тому является патологическое воздействие аномальных метаболитов (тирозина и триптофана). Согласно теории фотоповреждения, негативное воздействие оказывает производное триптофана — кинуренин. Теория окислительного стресса говорит о том, что активные формы кислорода являются причиной помутнения хрусталика. В центре полиоидной теории стоит сорбитол.

    В настоящее время медикаментозная поддержка на ранних стадиях развития помутнения хрусталика помогает контролировать процесс, позволяет отсрочить операцию при невозможности проведения оперативного вмешательства. Медикаментозное лечение имеет смысл только на стадии созревающей катаракты. Это позволяет приостановить процесс. Линейка имеющихся препаратов известна и доступна для пациентов (рис. 3).

    Однако в терапевтическую группу средств лечения входит только Каталин® (рис. 4).

    Действующее вещество Каталина® — пиреноксин — тормозит помутнение водорастворимых белков, которые возникают под действием аномально образующихся хиноидов. Входящий в состав препарата таурин стимулирует процессы репарации тканей.

    В исследовании И.А. Ильинской и С.Ю. Копаева было показано, что применение препарата Каталин® уменьшает образование новых помутнений в кортикальных слоях хрусталика и замедляет развитие изменений рефракции у пациентов с начальной катарактой. Препарат эффективен на ранних стадиях катаракты, а также для замедления процесса пресбиопии.

    В заключение докладчиком был продемонстрирован еще один клинический пример. За консультацией обратился пациент, который был оперирован по поводу миопии методом радиальной кератотомии в 90-х годах. Диагноз: миопия высокой степени, состояние после РКТ, анизометропия (ОD 27 мм, ОS 25 мм), астигматизм 4Д на ОD, осложненная катаракта. Известно, что операция кератотомии проводилась в 2 этапа: сначала было нанесено 12 насечек и 2 тангенса, затем ввиду недостаточности эффекта было выполнено еще 12 насечек. На данном примере было показано, что применение эффективных и безопасных препаратов при подготовке к операции сложных пациентов на фоне кератотомии дает шанс получить более спокойное течение хирургического процесса и послеоперационного периода, несмотря на объемную травматизацию, а также профилактировать возможные осложнения.