Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на глазах с силиконовой тампонадой: погрешности биометрии

    Актуальность

     Силиконовое масло (СМ) как временный заменитель стекловидного тела часто используется при различных витреоретинальных патологиях, а при отслойке сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) стадии С, является «золотым стандартом» лечения [3, 6, 14, 15]. Длительность силиконовой тампонады (СТ) в разных источниках варьирует [5, 6]. При этом неизбежно прямое взаимодействие хрусталика с СМ, которое может быть от 2 недель до 2 лет и запускает процесс развития так называемой «силиконовой катаракты» в большинстве случаев [4, 7, 8, 13, 16], что ставит вопрос о необходимости оперативного лечения катаракты и расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ) в условиях СТ. Это приобретает еще большую актуальность при возможных погрешностях в биометрии на первичном этапе на фоне отслойки сетчатки с вовлечением центральной зоны («macula-off») или грубых эпиретинальных мембран. Изменение передне-задней оси (ПЗО) глаза после установки экстрасклеральных конструкций также приводит к необходимости послеоперационной биометрии в условиях СТ для расчета силы ИОЛ на фоне отсутствия среднестатистических данных увеличения аксиального размера. Низкая острота зрения и, как следствие, сложность фиксации взора [1, 10, 17], обусловленные патологией витреомакулярного интерфейса, значительно влияют на результат измерения ПЗО, являющейся основной причиной рефракционных погрешностей после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ. В связи с этим, оптическая биометрия на фоне тампонады заменителями стекловидного тела представляется весьма актуальной проблемой при планировании ФЭК с имплантацией ИОЛ в ходе этапов комбинированной витреоретинальной хирургии.

    Цель

    Сравнить значения передне-задней оси (ПЗО) до и после завершения силиконовой тампонады (СТ), полученные с помощью оптической биометрии «IOL Master 500» и «Lenstar LS 900».

    Материал и методы

    Выполнена оптическая биометрия 44 глаз 43 пациентов в возрасте 62,45±15,05 года (от 25 до 86 лет), оперированных по поводу различной патологии. Во всех случаях анализировали величину ПЗО при биометрии «Lenstar LS 900» («Haag-Streit», Швейцария) и «IOL Master 500» («Carl Zeiss Meditec», Германия) без СМ, так и на фоне СТ в режиме «Silicon filled eye» («Silicone oil filled» – для «Lenstar LS 900»). При артифакии и афакии дополнительно использовали опции «Pseudophakic Acrylate» и «Aphakic» («Pseudophakic acrylic» и «Aphakic» – для «Lenstar LS 900»). Наблюдения с наложением экстрасклеральных конструкций в промежутках между замерами исключены. ПЗО глаз без СМ составила от 21,99 до 31,26 мм (24,49±2,09 мм) по данным «IOL Master 500», и от 21,96 до 31,42 мм (24,53±2,13 мм) по данным «Lenstar LS 900».

    Статистический анализ выполнен на базе «Microsoft® Exсel® 2016» («Microsoft®», США) и «IBM® SPSS® Statistics 23.0» («IBM®», США) при р=0,05.

    Результаты

     На рисунке 1 и 2 отображена разница показателей ПЗО на фоне СТ и без в каждом случае по данным «IOL Master 500» и «Lenstar LS 900». Учитывая значение ПЗО «схематического глаза» А. Гюльштранда [11] и области пересечения линией тренда оси абсцисс (рис. 1, 2), результаты были разделены на две группы:

    I группа: пациенты с ПЗО менее 23,63 мм (18 глаз: 14 с МР, 1 после хирургического лечения эндофтальмита, 2 с отслойкой сетчатки и 1 с оперированным эпиретинальным фиброзом);

    II группа: пациенты с ПЗО более 23,63 мм (26 глаз: 7 с МР, 2 после хирургического лечения эндофтальмита и 17 с отслойкой сетчатки).

    В I группе ПЗО на глазах с СТ составила по данным: «IOL Master 500» – 22,80±0,58 мм, «Lenstar LS 900» – 22,81±0,58 мм, без СМ – 22,88±0,51 и 22,88±0,53 мм соответственно (табл. 1). Разница ПЗО на фоне СТ и без была недостоверной по результатам «IOL Master 500» и составила -0,08±0,21 мм (р=0,156), по данным «Lenstar LS 900» – -0,06±0,19 мм (р=0,133) (табл. 1).

    В II группе ПЗО на глазах с СТ составила по данным «IOL Master 500» – 25,85±2,18 мм, «Lenstar LS 900» – 25,85±2,24 мм, без СМ – 25,60±2,05 и 25,67±2,07 мм соответственно. Разница показаний последовательных измерений во II группе оказалась достоверной при биометрии: «IOL Master 500» 0,25±0,38 мм (р=0,010) и «Lenstar LS 900» 0,17±0,44 мм (р=0,047) (табл. 1).

    В исследовании наблюдалась тенденция к занижению средних показателей ПЗО в глазах с СТ в I группе и к ее завышению во II группе (рис. 1, 2), при этом средняя разница измерений при биометрии «Lenstar LS 900» была меньше, чем у «IOL Master 500» (табл. 1).

    В измерениях ПЗО между приборами на фоне СТ и без внутри каждой группы различий не выявлено (критерий Манна-Уитни, р=0,987 и р=0,963 для I и II групп соответственно).

     Разница измерений ПЗО каждым прибором на фоне СТ и без между группами оказалась достоверно больше по данным «IOL Master 500» (критерий Манна-Уитни, р=0,0007) и «Lenstar LS 900» (критерий Манна-Уитни, р=0,003) (табл. 2).

    Оценка доли витреальной полости в общей длине глазного яблока выполнена с помощью данных «Lenstar LS 900»: она варьировала от 65,50 до 83,29% (74,36±5,75%) (рис. 3), обладая средней силы корреляционной зависимостью от величины ПЗО (коэффициент корреляции Спирмена 0,52; р>0,05).

    Обсуждение

    Оптический принцип в виде частичной когерентной интерферометрии, реализованный в приборе «IOL Master 500», не имеет возможности посегментного измерения аксиальной длины [2, 12] и использует средний показатель преломления глазных сред. При биометрии глаз с СТ и крайними величинами ПЗО могут возникать погрешности и, несмотря на предлагаемые производителем режимы, рефракционные ошибки при расчетах ИОЛ. Низкокогерентная рефлектометрия «Lenstar LS 900» использует средний показатель преломления каждого измеряемого отрезка, по всей вероятности, обладает большей точностью, что подтверждается меньшими средними различиями ПЗО с СМ и без в I и II группе, полученные этим прибором.

    Есть мнение, что в случае ошибки расчета силы ИОЛ на фоне СТ возможна повторная операция с заменой линзы через 2-3 мес. после получения уточненных данных [9]. Однако подобная тактика увеличивает и так немалый риск возникновения осложнений (рецидива отслойки сетчатки, инфекционных осложнений и др.), тогда как увеличение точности расчета исключит необходимость новых операций.

    Выводы

    Биометрия «IOL Master 500» и «Lenstar LS 900» на фоне СТ при аксиальной длине глаза свыше 23,63 мм может давать значимо завышенные значения ПЗО, ведущие к гиперметропическому сдвигу послеоперационной рефракции в случае одномоментной ФЭК. Разница измерений «Lenstar LS 900» в условиях СТ и без меньше, чем у «IOL Master 500», что делает его предпочтительным методом биометрии. Для глаз с ПЗО менее 23,63 мм эта разница измерений недостоверна, что снижает погрешность биометрии «коротких» глаз на фоне СТ.