Рис. 1. Состояние левого глаза пациента Н., 39 лет, при обращении в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова через 13 мес. после кератопротезирования: сосудистое бельмо 5 категории; кератопротез; осложненная катаракта
Рис. 2. Этап выполнения тоннельного разреза роговицы по субъективным наружным ориентирам бельма с учетом данных УБМ и замерам циркуля
Цель
Оценить результат факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у пациента с ожоговым сосудистым бельмом после кератопротезирования.
Материал и методы
Пациент Н., 39 лет, наблюдается в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с 2004 г. с диагнозом: «Истонченное сосудистое бельмо, исход ожога. Лимбальная недостаточность обоих глаз (OU). Частичный симблефарон левого глаза (OS). Вторичная глаукома OS».
Рис. 3. Этап выполнения факоэмульсификации катаракты на максимально щадящих режимах в условиях ограниченного визуального контроля (диаметр оптической части кератопротеза 3,35 мм)
Рис. 4. Этап имплантации ИОЛ в капсульный мешок после удаления ядра и кортикальных масс хрусталика зрачковой (центральной) зоны
При первичном обращении острота зрения правого глаза (OD) составила 0,01 н/к; OS — 1/∞ рr. сerta. Показатели электрофизиологического исследования были в пределах нормы. Длина передне-задней оси OD равнялась 23,69 мм, OS — 23,07 мм. Ультразвуковое Б-сканирование показало единичные плавающие помутнения и заднюю отслойку стекловидного тела OU. Внутриглазное давление (ВГД), измеряемое бимануальной транспальпебральной пальпаторной тонометрией, было нормальным на OD, OS был умеренно плотный (+1). Кинетическая периметрия, проводимая на OD объектом 3,0 мм, на OS — свечой, сужения поля зрения не выявила. Результат пробы Ширмера был в пределах нормы. По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в углу передней камеры (УПК) диагностировали множество иридокорнеальных сращений с закрытием УПК прикорневой зоной радужки.
Биомикроскопически на OU определяли мутную и рубцово-измененную во всех слоях роговицу с выраженной васкуляризацией, оптический срез которой не просматривался. Поверхность бельма была неровная с зонами эктазии. Визуализировали тотальное нарастание конъюнктивы на роговицу. Глубокие слои роговицы, структуры переднего и заднего отрезков глаза не просматривались. На OS отмечали рубцовую деформацию бульбарной и тарзальной конъюнктивы с частичным их сращением, ограничивающим подвижность глазного яблока и мигательные движения.
На основании полученных клинико-функциональных данных оперативное лечение проводили на OS. В 2004 г. с целью восстановления подвижности глазного яблока, мигательных движений, а также профилактики высыхания, изъязвления и фистуализации роговицы дважды проведено рассечение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов гомоамниотической мембраной. Для нормализации ВГД и предотвращения развития оптической нейропатии произведено транссклеральное дренирование задней камеры. С целью усиления прочностных свойств роговицы перед кератопротезированием выполнена мелиоративная операция с укреплением бельма донорским консервированным роговичным гомотрансплантатом и аутослизистой полости рта (губы).
В июле 2009 г. произведена операция по пересадке роговично-протезного комплекса с использованием аллогенной донорской консервированной роговицы и неразборной модели кератопротеза. Острота зрения восстановлена до 0,5 н/к. В срок наблюдения до 1 года каких-либо осложнений кератопротезирования не диагностировали. Однако через 13 мес. пациент обратился в клинику с жалобами на снижение остроты зрения. При биомикроскопическом осмотре отмечали помутнение роговицы во всех слоях с васкуляризацией и тотальным нарастанием конъюнктивы на нее, оптический срез бельма не просматривался. Гаптические элементы кератопротеза не офтальмоскопировались. Оптический цилиндр был чистый. Передняя камера меньше средней глубины. Определяли выраженное помутнение кортикальных слоев хрусталика. Детали глазного дна не офтальмоскопировались (рис. 1). Острота зрения была снижена до 0,01 н/к. На основании анализа УБМ-сканограмм характерно было нарушение топографо-анатомических соотношений всех структур ПОГ. Толщина роговицы составила 1,47 мм. Глубина передней камеры в центральных отделах была уменьшена до 1,09 мм. В УПК определяли множество иридокорнеальных сращений с закрытием УПК прикорневой зоной радужки. Отмечали умеренную гипертрофию радужки (0,43 мм). Максимальный размер цилиарного тела оставался в пределах нормы и составил 0,74 мм. Волокна цинновой связки были неоднородны: в 3-х сегментах — уплотнены, гипертрофированы и склеены между собой, в 1-ом сегменте — лизированы или спаяны с радужкой. Соответственно размеры задней камеры были резко асимметричны. Передне-задний размер хрусталика составил 5,23 мм.
Несмотря на значительные нарушения пространственных соотношений структур ПОГ у пациента, с целью профилактики возможных осложнений высоко травматичного большого корнеосклерального разреза с экстракцией хрусталика, было принято решение выбрать малоинвазивную технику ЭК — факоэмульсификацию.
Рис. 5. Этап аспирации кортикальных масс хрусталика экваториальной зоны после имплантации ИОЛ путем перемещения их в зрачковую зону
Рис. 6. Этап герметизации основного разреза и парацентеза путем наложения узловых швов
Ядро удаляли по методике факочопа. ФЭК выполняли на максимально щадящих режимах: снижении ирригации-аспирации (высота ирригационной емкости не более 50-60 см; вакуум не выше 100 мм рт.ст.); ультразвук в пульсовом режиме (80 пульсов в минуту) с дробной подачей и уменьшенной мощностью до 30% (рис. 3).
Эпинуклеус и остатки хрусталиковых масс эвакуировали ирригационным и аспирационным наконечником факоэмульсификатора бимануально с линейно управляемым вакуумом. Дополнительно хрусталиковые массы экваториальной зоны удаляли после имплантации ИОЛ и ее ротации (рис. 4) путем перемещения их в зрачковую зону ввиду ограниченного визуального контроля (рис. 5). Расчет ИОЛ производили на основании диоптрийности оптической части кератопротеза и размера передне-задней оси глаза. По окончании операции на разрез накладывали узловой шов (рис. 6). Срок наблюдения — 2 года.
Результаты
Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, кортикостероидную, репаративную, слезозамещающую и антиглаукоматозную терапии. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения отмечали повышение остроты зрения со стабилизацией ко 2-му мес. до 0,2 н/к.
Уровень ВГД, измеряемый пальпаторной тонометрией, был в пределах нормы. Данные электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования оставались без изменений. Биомикроскопически роговица была мутной во всех слоях с выраженной неоваскуляризацией и тотальным нарастанием конъюнктивы на бельмо. Признаков некроза поверхностных слоев бельма и протрузии кератопротеза не было. Оптический цилиндр был чистый. На видимом центральном участке ИОЛ занимала правильное положение (рис. 7). На контрольных УБМ-сканограммах параметры роговицы, радужки и цилиарного тела оставались стабильными. Ретрокорнеальная мембрана не выявлена. Однако наблюдали прогрессирование рубцовых процессов в ПОГ, выражающееся в формировании иридохрусталиковых и иридокорнеальных сращений со смещением иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и уменьшением передней камеры в центре до 0,31-0,50 мм (вместо 1,09 мм). Определяли правильное, центральное в капсульном мешке расположение ИОЛ.
Обсуждение
ЭК на глазах с сосудистыми бельмами после кератопротезирования является трудновыполнимой задачей с риском развития тяжелых интраоперационных осложнений, которые в послеоперационном периоде могут привести к полной потере зрительных функций. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о возможности выполнения микроинвазивной ФЭК у пациентов данной группы. Вышеописанный клинический случай показывает, что ФЭК является эффективной методикой у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования даже при выраженных нарушениях топографо-анатомических соотношений всех структур ПОГ.
Выводы
Проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования неразборной моделью является возможной, эффективной и малоинвазивной методикой, обеспечивает повышение зрительных функций.
Техника ФЭК у пациентов данной группы имеет особенности по сравнению с классической технологией и является сложно выполнимой на всех этапах операции, осложнение на любом из них может привести к невозможности продолжения ФЭК. Наибольшую сложность при выполнении ФЭК представляет вымывание хрусталиковых масс, которую предпочтительно проводить бимануальной техникой. Шовная герметизация разрезов после ФЭК обязательна. ФЭК, выполняемая через малые дозированные разрезы с размещением инструментов под оптимальным углом для выполнения всех этапах оперативного вмешательства, является более безопасной, снижает риск операционных и послеоперационных осложнений, необходимость повторных оперативных вмешательств по сравнению с большим корнеосклеральным разрезом. ФЭК может являться операцией выбора у пациентов с сосудистыми бельмами после кератопротезирования, однако требует большого опыта хирурга.
