По мере накопления клинического опыта появились единичные сообщения об успешной коррекции астигматизма у пациентов с сочетанием катаракты и кератоконуса, прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы c ранее проведенными различными видами кератопластики и лазерными рефракционными вмешательствами .
Известен факт более раннего развития помутнений хрусталика у пациентов с кератоконусом, в особенности имеющих в анамнезе различные оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию данного заболевания. Не в последнюю очередь это связано с использованием различных схем медикаментозной терапии, предполагающих пролонгированные инстилляции стероидов .
Проблема актуальна еще и потому, что такие пациенты относятся, как правило, к группе трудоспособного населения. По очевидным причинам, высокие степени аметропий у таких пациентов затрудняют адекватный подбор средств оптической коррекции. А наличие выраженных аберраций и непереносимость полной очковой и/или контактной коррекции приводит к тому, что пациенты предъявляют жалобы на сторонние оптические феномены (двоение, засветы, ореолы). У них нередко выражен комплекс астенопических явлений, сопровождающих длительную зрительную нагрузку [1].
Очевидно, что достижение высокой эффективности интраокулярной коррекции торическими ИОЛ и снижение вероятности рефракционной ошибки возможно лишь при условии стабилизации кератэктатического процесса. Наличие полярных точек зрения на проблему целесообразности использования торических ИОЛ у пациентов с патологией роговицы наряду с убедительными данными о возможности получения позитивных функциональных исходов оперативных вмешательств обусловливает необходимость дальнейшего научного поиска в данном направлении.
В исследование вошли 210 глаз (114 пациентов), средний возраст 46,5±7,2 года с различной патологией роговицы: 56 глаз (28 пациентов) – с фемтосекундным сопровождением и 154 глаза (86 пациентов) – по стандартной технике.
На диаграмме представлено процентное соотношение видов патологии роговицы, взятых для исследования.
Всем пациентам были выполнены стандартные и специализированные диагностические обследования, включающие биомикроскопию, визометрию, офтальмометрию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, оптическую биометрию (ИОЛ Мастер, Carl Zeiss Meditec, Германия), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глазного яблока (OCT Visante, Carl Zeiss Meditec, Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток роговицы (CEM – 530, Nidek, Япония), фото- и видеорегистрацию.
Плотность хрусталика оценивали по колориметрической шкале, предложенной Emery & Little (1979), в ходе обследования пациента методом биомикроскопии (градации от 1 до 5).
Оптическую силу ИОЛ рассчитывали с помощью онлайн-калькуляторов фирм Alcon и Carl Zeiss Meditec. Расчет сферического компонента тИОЛ AcrySof IQ Toric производили с помощью формулы SRK/T. Запланированная рефракция цели в обеих группах – миопия величиной 0,5 дптр.
С 2014 г., с появления в нашем арсенале цифровых навигационных систем, определение целевой оси происходит в полуавтоматическом режиме. Первым этапом система определяет лимб, затем горизонтальную ось по предварительно выставленным отметкам.
Дальнейшая разметка хирургических разрезов, размера и формы капсулорексиса и целевой оси имплантации тИОЛ происходит в стандартном режиме.
Для применения функции бесконтактной центрации торической ИОЛ цифровой биометр использует специальное, так называемое референсное (эталонное) изображение глаза, на котором четко определяется сосудистый рисунок конъюнктивы, записывается в личный профиль пациента и экспортируется напрямую в цифровую навигационную систему.
Дальнейшая разметка хирургических разрезов, размера и формы капсулорексиса и целевой оси имплантации тИОЛ происходит в стандартном режиме.
Сложность в правильном подборе и расчетах торической ИОЛ при различных патологиях роговицы представлял послеоперационный гиперметропический сдвиг от рефракции цели (+1,5±0,1 дптр), которая была обусловлена децентрацией вершины роговицы, завышением кератометрических показателей, занижением расчетной величины сферического компонента ИОЛ и несовпадением зрительной оси и оси максимальной рефракции роговицы.
Клинический случай
Пациент Л., 50 лет, впервые обратился в МНТК в 2012 г. с жалобами на снижение зрения, невозможность очковой и непереносимость контактной коррекции.
Диагноз при поступлении: кератоконус III стадии, начальная катаракта.
Данные обследования
Vis OD = 0,3 н/к.
Авторефрактометр: sph -1,25 cyl -2,5 ax 34.
Кератометрия OD: 45,25–37° 48,50–127°.
Первый этап: интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента.
Данные обследования:
Vis OD = 0,3 (cyl -2,0 ax 10°) = 0,4.
Авторефрактометр: sph -0,5 cyl -3,5 ax 1.
Кератометрия OD: 45,50–23° 49,50–113°.
Второй этап: факоэмульсификация катаракты с имплантацией т-ИОЛ
Послеоперационные результаты
Vis OD: 0,5 sph +0,75 = 0,8.
Авторефрактометрия: sph +0,5 cyl -0,5 ax 179.
Кератометрия OD: 45,75–20° 48,50–116°.
1-й месяц после операции:
Vis OD: 0,8 н/к.
Авторефрактометрия: sph -1,0 cyl -1,0 ax 165.
Кератометрия OD: 44,75–28° 47,75–118°.
Несмотря на эффективность и безопасность данного метода коррекции, при анализе данных литературы был сделан вывод, что наличие ошибок и погрешностей в расчетах силы имплантируемой тИОЛ, низкая предсказуемость рефракционного результата у пациентов со стабилизированным кератоконусом требует учета всех свойств и особенностей роговицы. К таким параметрам относятся рефракция задней поверхности роговицы и учет величины смещения зрительной оси от оптической – угол Каппа, образованный между оптической осью глаза, проходящей через геометрические центры роговицы и хрусталика и зрительной осью, проходящей от объекта зрительной фиксации до центральной ямки сетчатки.
Нами было выявлено, что смещение оптической оси приводит к недостоверным данным кератометрии, а также становится дополнительным источником оптических аберраций. Возникающие оптические аберрации соответствуют по классификации Зейделя коме, которая может быть частично корригирована.
На основании результатов вышеописанного исследования был разработан метод комплексного расчета тИОЛ для пациентов со стабилизированным кератоконусом, названный MIKOF-TOR.
На слайде представлен снимок экрана с программой расчета.
В основе определения оптической силы тИОЛ лежит определение рефракции роговицы с учетом задней поверхности, а также поочередное определение сферического и цилиндрического компонентов тИОЛ, что позволяет добавлять к результатам индивидуальные поправки, компенсирующие рефракционные ошибки (данный метод расчета ИОЛ защищен патентом РФ).
В 1-ю группу вошли 27 глаз (27 пациентов) с показателями роговичного астигматизма, варьирующими от 2,25 до 4,15 дптр., которым в ходе факоэмульсификации имплантировали торическую ИОЛ модели AcrySof IQ Toric (Alcon, США).
Во 2-ю группу вошли 22 глаза (22 пациента) со средней величиной роговичного астигматизма в пределах от 5,25 до 9,75 дптр. Этим пациентам была проведена имплантация ИОЛ модели AT Torbi 709M (Carl Zeiss)
Расчет тИОЛ проводили по методу MIKOF-TOR.
Всем пациентам была выполнена неосложненная факоэмульсификация с имплантацией тИОЛ по стандартной технологии.
Послеоперационные результаты оценивали на сроках 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Группа
Оптическая сила сильной оси роговицы, дптр
Оптическая сила слабой оси роговицы, дптр
Величина роговичного астигматизма ΔK, дптр
1-я группа (n=27)
48,70±3,41
(45,50–51,15)
45,50±3,18
(41,75–48,25)
3,10±1,04
(2,25–4,15)
2-я группа (n=22)
51,50±2,79
(49,75–53,50)
45,90±3,64
(43,05–47,75)
7,50±2,58
(5,25–9,75)
Показатели некорригированной и коригированной остроты зрения к концу первого месяца наблюдения в среднем составляли 0,6 и 0,8. Все пациенты субъективно отмечали значительное повышение остроты зрения. Средние значения НКОЗ и КОЗ через 6 месяцев после операции составляли 0,7 и 0,8 соответственно. К концу срока наблюдения в 12 месяцев после операции средние значения НКОЗ и КОЗ – 0,7 и 0,9.
Во 2-й клинической группе показатели НКОЗ и КОЗ к концу первого месяца составляли в среднем 0,5 и 0,6 соответственно. Средние значения НКОЗ и КОЗ через 6 мес. после операции – 0,6 и 0,7. К концу срока наблюдения в 12 мес. после операции средние значения НКОЗ и КОЗ – 0,7 и 0,8 соответственно.
Клинический случай 2
Пациент П., 57 лет.
2012 г. – кератоконус II стадии, начальная катаракта OD.
2013 г. – имплантация роговичного сегмента, затем УФ-кросслинкинг.
2019 г. – факоэмульсификация катаракты с имплантацией тИОЛ.
Данные обследования:
НКОЗ = 0,4.
КОЗ = 0,4 sph −1,5 cyl −3,25 ax 120° = 0,5.
Авторефрактометрия: sph −2,25; cyl −5,25 ax 135°.
Кератометрия передней поверхности роговицы:
K1 = 47,90 дптр, ax 14,9°.
K2 = 52,90 дптр, ax 104,9°.
Кератометрия задней поверхности роговицы:
K1 = -7,60 дптр.
K2 = -8,40 дптр.
Длина глаза – 24,44 мм.
Пахиметрия в центре – 448 мкм.
Угол Каппа – 4,7°.
Силу тИОЛ рассчитывали по методу MIKOF-TOR.
Модель тИОЛ – Alcon AcrySof IQ Toric sph +11,0 дптр, cyl 3,75 дптр. Имплантацию проводили по оси 15 градусов.
Через 1 мес. после операции НКОЗ составила 0,6
КОЗ = 0,6 sph −0,75 = 0,7.
Авторефрактометрия: sph +0,5 cyl –1,0 ax 121°.
Через 3 месяца после операции НКОЗ составила 0,8 н/к.
Согласно результатам исследования разработанный метод расчета торических ИОЛ позволяет учитывать большее количество особенностей роговицы, а именно параметры рефракции задней поверхности и величину угла между оптической и зрительной осями глаза, что в дальнейшем позволяет избежать нежелательных рефракционных ошибок.
