Цель работы изучение механизма раскола и разделения ядра с разработкой оптимальной технологии хирургии твердой катаракты на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика.
Материал и методы
Рис. 1. Разлом ядра с разрывом заднего эпинуклеуса
Рис. 2. Схема разделения плотного заднего эпинуклеуса
Под нашим наблюдением находились 38 пациентов c катарактой, из них 18 мужчин и 20 женщин. Возраст пациентов от 57 до 79 лет. Исследовано: с катарактой IV степени плотности — 21 глаз, V степени и выше –17 глаз. ВГД у всех пациентов было нормализовано. Острота зрения составила в среднем 0,04±0,01. Псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности отмечен у 13 (34%) пациентов. Подвывих хрусталика I степени выявлен в 6 (16%) случаях. Диаметр зрачка варьировал от 5 до 8 мм. Предоперационное обследование включало: контроль остроты зрения, измерение ВГД тонометром Маклакова, биомикроскопию, гониоскопию четырехзеркальной линзой Бойнингена, ультразвуковую биометрию, В-сканирование, порог электрической чувствительности, электрическую лабильность. Про-анализирована толщина хрусталика в 100 дополнительно отобранных глазах с катарактами IV и V степеней плотности по классификации Буратто. Изучение процесса разлома твердого ядра происходило при помощи видеосъемки этапов операции с последующим анализом полученных результатов 12 операций. Определялся механизм раскола, техника горизонтального разделения ядра, величина экскурсии фрагментов по величине угла их разведения. Анализ состояния связочного аппарата хрусталика проводился до и после операционного вмеша-тельства при помощи А-В скана фирмы TOMEY UD-6000 c функцией УБМ на 11 глазах.
Рис. 3. Разделение заднего эпинуклеуса
Рис. 4. Схема рабочей части чоппера (а) и фото рабочей части факочоппера (б)
Техника операции. Операции проводились на факоэмульсификаторе «Legacy 20000 Everest» по технологии вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика. Для факоэмульсификации плотных катаракт использовались высокие цифры вакуума 500 и 500+, импульсный режим — от 20 до 50 пульсов в секунду, ультразвук от 70% и выше с линейным контролем силы ультразвука хирургом. Величина аспирационного потока выбиралась от 25 до 40 мл/мин, высота ирригационного столба жидкости от 100 до 120 см. Игла факоэмульсификатора вводилась в ядро хрусталика в центре на половину толщины ядра и фиксировала его при помощи вакуума. Факочоппер вводился в ядро до середины его толщины или глубже у противополож-ного разрезу края капсулорексиса. Если инструменты при разделении находились на уровне или ниже центра ядра, то горизонтальная линия разлома ядра шла от точки разделения ядра к экватору хрусталика и заднему эпинуклеусу. Увеличивая экскурсию фрагментов ядра, получали разрыв эпинуклеуса у экватора, который смещался вниз примерно на одну треть диаметра ядра (рис. 1). Далее продолжать разрыв заднего эпинуклеуса можно, смещая точку приложения вектора сил в середину, затем вверх. Если сверху подход неудобен, ядро можно развернуть и произвести разделение снизу, у экватора (рис. 2, 3). Данные анализа толщины хрусталика на 100 дополнительно отобранных глазах с катарактами IV и V степеней плотности показали, что средняя толщина хрусталика была равна 3,84±0,85 мм. Эти данные легли в основу определения длины рабочей части чопперов. Набор состоял из трех инструментов с длиной рабочей части 1,75, 2,0 и 2,25 мм, шириной 0,3 мм и толщиной 0,1 мм. Угол наклона рабочей части составлял 105°. Край рабочей части имел двусторонние скосы под углом 70°, представляя собой форму «колуна» (рис. 4). Чоппер нужной величины выбирался сообразно предполагаемой плотности и толщины ядра. А после разлома ядра на две или четыре части можно было по ходу операции менять его на меньший и более удобный для манипуляций в глазу. После разлома ядра тем же способом производили разделение фрагментов на нужное количество частей и их факоэмульсификацию.
Результаты
Во время операции в одном случае (2,6%) произошел разрыв задней капсулы, после проведения витрэктомии в капсульный мешок была имплантирована заднекамерная ИОЛ. В послеоперационном периоде одним из самых распространенных осложнений являлся десцеметит. Он наблюдался в 8 (22%) случаях в результате повреждения роговицы двигающимися мелкими фрагментами плотного ядра хрусталика. После проведенного консервативного лечения прозрачность роговицы полностью восстановилась. Стабилизация ИОЛ в капсульном мешке была достигнута у всех пациентов. В 3 (7,9%) случаях в послеоперационном периоде наблюдалась экссудативная реакция, которую удалось купировать консервативным лечением. Острота зрения при выписке составила 0,6±0,1 с коррекцией и зависела, в основном, от состояния сетчатки и зрительного нерва. ВГД при выписке было в пределах нормы и составило в среднем 21±0,1 мм рт.ст. Анализ видеозаписей и измерение уг-ла разведения фрагментов для получения разрыва эпинуклеуса показал величину, на которую нужно развести края фрагментов у экватора для его разделения. Она колеблется в пределах от 3 до 5 мм в зависимости от эластичности и плотности эпинуклеуса. По данным УБМ, связочный аппарат хрусталика был сохранен на всех глазах, дополнительных разрывов не было выявлено, но в некоторых случаях он был растянут.
Обсуждение
Процесс разделения ядра при вертикальном расколе состоит из двух действий: вертикального раскола и горизонтального разделения ядра. Что является главным — раскол или горизонтальное разделение ядра? При наличии эластичного плотного эпинуклеуса однозначно главным является горизонтальное разделение ядра, при нем достигается разделение ядра и эпинуклеуса. Задний эпинуклеус можно только разорвать, разделить его другим способом, не повредив заднюю капсулу, сложно, поскольку он интимно прилежит к ней. Экскурсия фрагментов от точки приложения сил больше всего на экваторе, к которому подходит разрыв переднего эпинуклеуса. Когда сила разделения превышает силу упругости заднего эпинуклеуса в данной точке у экватора, происходит его разрыв, который спускается вниз примерно на одну треть диаметра хрусталика. Чем ближе к экватору находится точка приложения сил, то есть вход чоппера и иглы факоэмульсификатора в ядро, тем легче произвести разрыв заднего эпинуклеуса. Поэтому так важно при твердом ядре иметь широкий зрачок, тогда точка приложения сил может быть смещена значительно ближе к экватору хрусталика.
Как при этом ведет себя задняя капсула и капсульный мешок? Эпинуклеус интимно прилежит к капсуле и капсульному мешку, но не спаян с ним и легко отделяется от задней капсулы при помощи гидродиссекции. И те силы разрыва, которые приложены к данной точке эпинуклеуса, распространяются на весь капсульный мешок, вызывая некоторое растяжение самого мешка и его связочного аппарата, но не являются критичными ни для задней капсулы, ни для связочного аппарата хрусталика. Минимальные нагрузки на цинновы связки достигаются за счет использования высокого вакуума и разлома ядра «на весу». Снижение риска повреждения капсульного мешка достигается за счет работы чоппером и наконечником факоэмульсификатора в центре зрачка под визуальным контролем, что позволяет контролировать положение ин-струментов в глазу и уменьшает вероятность повреждения задней капсулы хрусталика.
Выводы
1. Изучение механизма раскола и разделения ядра позволило разработать технологию вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра, которая дает возможность производить разделение плотных ядер и эластичного заднего эпинуклеуса на нужное количество фрагментов.
2. Разработан набор чопперов для выполнения вертикального чопа с дли-ной рабочей части 1,75, 2,0 и 2,25 мм для разделения хрусталиков разной толщины и плотности.
3. Технология факоэмульсификации твердых катаракт на основе вертикального чопа с горизонтальным разделением ядра хрусталика позволяет эффективно и безопасно проводить хирургическое вмешательство на глазах с плотным ядром и эластичным задним эпинуклеусом.
