Таблица 1 Линейные и угловые параметры глаз при различных внутриглазных блоках по данным УБМ
Таблица 2 Линейные и угловые параметры глаз по данным УБМ при блоке, индуцированном хр усталиком, после факоэмульсификации
Цель
Сравнительная оценка анатомотопографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза при различных механизмах блокады УПК при первичной ЗУГ для обоснования факоэмульсификации хрусталика и оценки её результативности.
Материал и методы
В основную группу вошли 43 пациента (48 глаз) с первичной ЗУГ и некомпенсированным уровнем офтальмотонуса, которым в различные сроки (от 6 мес. до 3 лет) была проведена ЛИ.
Средний возраст пациентов составил 57,6±1,2 года (53-69 лет). На 39 глазах (81,2%) имели место различной степени интенсивности катарактальные помутнения. Прозрачность хрусталика была сохранена лишь на 9 глаз (18,8%).
Развитая стадия ЗУГ была установлена на 31 глазах и далеко зашедшая – на 17 глазах. Медикаментозно компенсировать офтальмотонус интенсивной гипотензивной терапией удалось на 40 глазах (83,3%). В остальных случаях (16,7%) уровень ВГД колебался от 27 до 32 мм рт.ст., составив в среднем 29,2±1,3 мм рт.ст.
Группы сравнения составили 28 здоровых лиц (46 глаз) без наличия глаукомы с прозрачным хрусталиком в возрасте от 50 до 64 лет (средний возраст 53,7±1,3 года) и 34 пациента (42 глаза) с первичной ЗУГ, ранее не оперированной в возрасте от 51 до 72 лет (средний возраст – 56,7±1,4 года). На глаукомных глазах имела место начальная стадия заболевания с медикаментозно компенсированным уровнем ВГД, в среднем 24,6±1,1 мм рт.ст.
При обследовании пациентов применялись общепринятые современные клинико-функциональные методы исследования. Базовым методом настоящих исследований явилась УБМ, которая выполнялась при помощи ультразвукового биомикроскопа «Humphrey-840» по ранее представленной методике [3, 10].
Рис. 1. УБМ-изображение относительного зрачкового блока. УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула-радужка». Задняя камера треугольной формы с глубиной 0,71 мм, расстояние между радужкой и хрусталиком – 0,36 мм. Протяженность волокон цинновой связки – 0,63 мм
Рис. 2. УБМ-изображение блока, индуцированного хрусталиком. УПК – 6,3 градуса, дистанция «трабекула-радужка» – 0,07 мм. Задняя камера неправильной конфигурации, расстояние между радужкой и хрусталиком – 0,19 мм. Протяженность визуализируемых волокон цинновой связки – 0,16 мм
При исследовании методом УБМ глаукомных глаз группы сравнения выявлены статистически достоверные (р<0,01) отличия анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента, суммарная оценка которых позволила дифференцировать зрачковый и хрусталиковый блоки, отличные от здоровых глаз (табл. 1). По результатам УБМ симптоматика относительного зрачкового блока диагностирована на 15 глазах (35,7%), акустические проявления блока, индуцированного хрусталиком, выявлены на 27 глазах (64,3%).
Для относительного зрачкового блока характерным явилась выраженная проминенция преимущественно прикорневой зоны радужки на фоне достоверного (р<0,001) растяжения волокон цинновой связки до 0,68±0,02 мм (рис. 1). Задняя камера сохраняла треугольную форму с достоверным (р<0,001) увеличением её глубины в среднем до 0,69±0,01 мм и площади сечения в 1,4 раза по сравнению со здоровыми лицами (табл. 1).
Специфичным для блока, индуцированного хрусталиком, явилась равномерная проминенция всей поверхности радужки, которая как бы повторяла контур проминирующего вперед хрусталика с достоверным (р<0,001) уменьшением расстояния между радужкой и хрусталиком в 1,5-2 раза по сравнению с нормой (рис. 2). При этом задняя камера утрачивала правильную треугольную конфигурацию с уменьшением площади сечения в 1,3 раза по сравнению с нормой и в 1,8 раз – с группой зрачкового блока (табл. 1). Изменение конфигурации задней камеры сопровождалось резким сокращением (р<0,01) расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками в среднем до 0,23±0,01 мм.
У пациентов основной группы с ранее проведенной ЛИ анатомо-топографические взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны были аналогичны таковым при блоке, индуцированном хрусталиком (табл. 1). На фоне выраженного смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы задняя камера была уменьшена в размерах с сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком в 2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами и почти в 3 раза – с группой зрачкового блока (рис. 3). Резко деформированная задняя камера по своей площади была почти в 2 раза меньше параметров здоровых глаз и в 2,7 раз меньше параметров при относительно зрачковом блоке. Отмечалось достоверное (р<0,001) уменьшение расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками (в среднем до 0,15±0,01 мм), вплоть до полного контакта в некоторых сегментах, что свидетельствовало о готовности глаза к циклохрусталиковому блоку. Дополнительная симптоматика включала наличие ретровитреального пространства с полной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) в среднем до 4,07±0,12 мм, что в совокупности с вышеперечисленными симптомами не исключало предрасположенности или возможной комбинации с витреохрусталиковым блоком (рис. 4).
Наличие у пациентов с ранее проведенной ЛИ специфических УБМ признаков хрусталикового блока с готовностью глаза к витреоциклохрусталиковому блоку и достоверные отличия (р<0,001) от значений анатомо-топографических параметров при зрачковом блоке легли в основу объективных критериев для определения показаний к удалению хрусталика методом факоэмульсификации независимо от наличия и интенсивности катарактальных помутнений.
Таким образом, для факоэмульсификации были отобраны 27 глаз с впервые диагностированным хрусталиковым блоком и 48 глаз с ранее проведенной ЛИ, имевшие сходные анатомо-топографические параметры глаз.
Последствия ранее имевшихся приступов и прошедших операций ЛИ у ряда пациентов с ЗУГ сказались на выраженности послеоперационной реакции. На 9 глазах (12%) с обширной гониосинехиальной облитерацией, захватывающей более 1/2 окружности УПК, отмечалось повышение ВГД до 34-37 мм рт.ст. Реактивная гипертензия сопровождалась умеренно выраженным отёком роговицы, феноменом Тиндаля I-II степени, отёком радужки с нарушением её диафрагмальной функции. Симптомы реактивной гипертензии были купированы в течение 1-2 суток на фоне интенсивной медикаментозной терапии.
После факоэмульсификации у пациентов с ранее проведенной ЛИ снижение офтальмотонуса в среднем на 11,6±1,9 мм рт.ст. (6-19 мм рт.ст.) от исходного уровня наблюдалось в 81,3% случаях (39 глаз) с нормализацией показателей гидродинамики (Р0=16,8±1,6; С=0,20±0,04; F=1,37±0,09; КБ=84±2,26). При этом назначение гипотензивных препаратов потребовалось через 3-6 мес. после операции на 13 глазах независимо от стадии заболевания при органической облитерации УПК. На 9 из 13 глаз были определены показания к хирургическим вмешательствам в связи с обширной гониосинехиальной облитерацией.
В группе пациентов с первично диагностированным хрусталиковым блоком операции прошли неосложненно. ВГД снизилось в среднем на 13,5±2,7 мм рт.ст. при колебаниях от 8 до 19 мм рт.ст. на всех 27 глазах. Компенсация офтальмотонуса сопровождалась нормализацией показателей гидродинамики (Р0=14,6±1,2; С=0,24±0,03; F=1,12±0,07; КБ=63,4±2,5). Дополнительного назначения гипотензивных препаратов не потребовалось.
У пациентов обеих групп отмечалось сохранение и улучшение зрительных функций. Острота зрения 0,7-1,0 через 2 недели после операции имела место в 58 случаях (77,3%). Расширение границ поля зрения отмечалось на 39 глазах (52%) при II и III стадиях глаукоматозного процесса.
Рис. 3. УБМ-изображение блока, индуцированного хрусталиком, через 1 год после ЛИ. УПК закрыт при наличии явной периферической колобомы, дистанция «трабекула-радужка» – 0,02 мм. Задняя камера деформирована, резко сокращена в размерах с уменьшением расстояния между радужкой и хрусталиком до 0,15 мм. Расстояние между экватором хрусталика и цилиарными отростками – 0,11 мм
Рис. 4. Изображение при В-сканировании стекловидного тела при хрусталиковом блоке. Полная отслойка задней гиалоидной мембраны с высотой 4,69 мм и формированием ретровитреального пространства
Во всех случаях отмечалось достоверное (р<0,0001) углубление передней камеры почти в 2 раза, которая составила в среднем 3,16±0,08 мм. УПК расширился в среднем до 18,26±1,54 градусов с достоверным (р<0,001) увеличением дистанций «трабекула-радужка» до 0,19±0,01 мм, что свидетельствовало об устранении блокады УПК (рис. 5). Задняя камера принимала форму правильного треугольника с увеличением её размеров и дистанции «радужка-хрусталик» в среднем 0,34±0,01 мм. При этом расстояние между цилиарными отростками и экватором капсульного мешка увеличилось в среднем до 0,38±0,01 мм.
Обсуждение
Наличие различных патогенетических механизмов блокады УПК при первичной ЗУГ объясняет отсутствие в ряде случаев должного гипотензивного эффекта ЛИ [2, 5-8, 11, 13]. Специфика анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны, выявленная методом УБМ, у пациентов с несостоятельностью ранее выполненной ЛИ позволила диагностировать блок, индуцированный хрусталиком. Хрусталик даже с сохранной прозрачностью (18,7%) явился основным патогенетическим механизмом блокады УПК. При этом топографические взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны были отличны от таковых, которые имели место при относительном зрачковом блоке. В отличие от зрачкового блока задняя камера теряла правильную треугольную форму с резким сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком. Уменьшение площади задней камеры и её объема на фоне полной ЗОСТ указывало на готовность глаза к циклохрусталиковому блоку, что исключало целесообразность повторной ЛИ и явилось объективной аргументацией для проведения факo эмульсификации хрусталика.
Результаты проведенных исследований показали эффективность факоэмульсификации хрусталика в устранении блокады УПК, индуцированной хрусталиком, после ранее выполненной ЛИ. Хирургическое вмешательство способствовало нормализации офтальмотонуса и показателей гидродинамики. Улучшение центрального зрения отмечено в 77,3%, расширение периферических границ поля зрения наблюдалось в 52% случаев.
В то же время у пациентов с перенесенными подострыми приступами, осложнившимися органической облитерацией УПК (18,8%), в первые дни после факоэмульсификации имела место реактивная гипертензия, которая была купирована медикаментозной терапией без дополнительных хирургических вмешательств. Гониосинехиальная облитерация, занимающая более 1/3 окружности УПК, явилась причиной отсутствия стабильности офтальмотонуса, что потребовало в дальнейшем проведения реконструкция УПК методом синехиолизиса (18,7%). Подобных реакций не было отмечено в группе, где диагноз хрусталикового блока был поставлен впервые, и своевременно была проведена факоэмульсификация.
Достоверные (р<0,0001-0,01) изменения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза после факоэмульсификации, которые проявлялись углублением передней камеры почти в 2 раза, открытием УПК, увеличением дистанции «трабекула-радужка» в 4,5 раза и дистанции «радужка-хрусталик» почти в 2,6 раза, способствовали улучшению функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны, обеспечивающих нормализацию гидродинамики глаза. Задняя камера принимала форму правильного треугольника с увеличением её размеров и устранением контакта цилиарных отростков с экватором капсульного мешка, что устраняло анатомические предпосылки циклохрусталикового блока.
Выводы
1. Отсутствие компенсации офтальмотонуса после ранее проведенной ЛИ у пациентов с ЗУГ может быть обусловлено наличием в прошлом или появлением со временем блока, индуцированного хрусталиком. УБМ позволяет провести дифференциальную диагностику внутриглазных блоков с определением ведущего механизма блокады УПК и выбрать оптимальный метод патогенетического лечения.
2. Своевременное проведение факоэмульсификации хрусталика независимо от наличия и интенсивности его помутнений может быть тактикой выбора при ЗУГ с блоком, индуцированном хрусталиком, что способствует стойкой компенсации офтальмотонуса с нормализацией данных гидродинамики, улучшению зрительных функций и восстановлению функционального пространства структур иридоцилиарной зоны.
