Доказана эффективность лазерной иридэктомии (ЛИ) в устранении относительного зрачкового блока при первичной ЗУГ [2, 8, 16]. Однако сочетание внутриглазных блоков в одном глазу обуславливает в ряде случаев кратковременный гипотензивный эффект ЛИ или его отсутствие [7, 8, 11-13, 16]. Многими авторами отмечена эффективность экстракции хрусталика в целях нормализации ВГД и улучшения зрительных функций при первичной ЗУГ [1, 3, 10, 12, 17, 18]. Однако клинический опыт хирургии хрусталика при ЗУГ не получил должного теоретического обоснования результативности операции.
Исследования методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в режиме реального времени динамики изменений анатомо-топографических параметров структур переднего сегмента глаза могут оказать существенную помощь в обосновании объективных показаний к факоэмульсификации хрусталика независимо от наличия его помутнений или их отсутствия.
Цель оценить эффективность факоэмульсификации хрусталика независимо от наличия его помутнений по изменению соотношений анатомо-топографических параметров структур иридоцилиарной зоны в корреляции с клинико-функциональными данными в устранении системы внутриглазных блоков при ПЭС у пациентов с первичной ЗУГ.
Материал и методы
Для исследования отобраны 68 пациентов узбекской национальности с гиперметропическим типом строения глазного яблока (средняя оптическая ось 21,96±0,13 мм) без наличия при биомикроскопии признаков ПЭС. В основную группу вошли 42 пациента (63 глаза) с первичной ЗУГ без помутнений хрусталика. Возраст пациентов варьировал от 43 до 60 лет. На 13 глазах имела место начальная стадия ЗУГ, на 32 глазах-развитая и на 18 глазах-далеко зашедшая. На 52 глазах (82,5%) ВГД было снижено до 26 мм рт.ст. назначением В-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы, на 11 глазах (17,5%) оставалось в пределах 28-30 мм рт.ст. При гониоскопии во всех случаях отмечалось закрытие УПК без визуализации его структур.
Группу сравнения составили 26 здоровых лиц (42 глаза) аналогичного возраста без наличия глаукомы и помутнений хрусталика. Гониоскопически имел место узкий УПК с возможностью осмотра опознавательных зон и отсутствием гонисинехий.
При обследовании пациентов применялись общепринятые современные клинико-функциональные методы исследования (тонометрия, электронная тонография, периметрия, гониоскопия, ультразвуковая биометрия). Базовым методом настоящих исследований явилась УБМ, которая выполнялась при помощи ультразвукового биомикроскопа «Humphrey-840» (США) по ранее описанной методике [3, 5, 6, 13, 14]. За 1-2 дня до факоэмульсификации всем пациентам проводилась лазерная иридэктомия, которая выполнялась по модифицированной технологии с учетом анатомических особенностей строения глаз у лиц узбекской национальности на лазерных установках «Visulas 532» и «Visulas YAG-II» (Carl Zeiss, Германия). Факоэмульсификация с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ (Acrysof IQ) проводилась на аппарате «Millennium» (Bausch&Lomb, США).
Результаты
Рис. 1. УБМ-изображение пациента с ЗУГ на фоне ПЭС: а) в сегменте 6 ч – визуализируется картина относительного зрачкового блока; б) в сегменте 12 ч – визуализируется картина синдрома плоской радужки
Рис. 2. УБМ-изображение пациента с ЗУГ на фоне ПЭС после ЛИ: а) в сегменте 6 ч – визуализируется открытие УПК; б) в сегменте 12 ч – визуализируется частичное расширение УПК
По данным УБМ, в сегментах растяжения (0,65±0,02 мм) и разрыва волокон цинновой связки визуализировалась картина сегментарного относительного зрачкового блока (рис. 1а). Отмечался выпуклый профиль радужной оболочки с выраженной проминенцией ее прикорневой зоны. Дистанция «трабекула-цилиарные отростки» сокращалась по сравнению с рассчитанной нормой в среднем до 0,46±0,01 мм. Задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,01) увеличена, составляя 0,69±0,01 мм, без изменения ее протяженности (таблица). Функциональный контакт цилиарных отростков с радужкой существенно не отличался от значений данного параметра у здоровых лиц, составив 0,35±0,01 мм. Протяженность цилиарной борозды была 0,19±0,01 мм. На 34 глазах (53,9%) в местах полного лизиса волокон цинновой связки визуализировался закругленный экватор хрусталика, т.е. формировалась сферофакия со значениями экваториального угла 29,10±2,42°.
В сегменте, противоположном растяжению волокон, напротив, наблюдалось резкое сокращение визуализируемых волокон цинновой связки в среднем до 0,27±0,01 мм и диагностировалась симптоматика синдрома плоской радужки (рис. 1б). Аналогично зоне разрыва волокон сокращалась дистанция «трабекула-цилиарные отростки» в среднем до 0,41±0,01 мм. Ротированные вперед отростки цилиарного тела на значительном протяжении (0,54±0,02 мм) прилегали к задней поверхности радужки, закрывая цилиарную борозду и подпирая прикорневую зону радужки к эндотелию роговицы. У места выхода из зоны контакта с роговицей радужка делала резкий изгиб в сторону зрачка, принимая плоскую конфигурацию. При этом задняя камера сохраняла треугольную форму, но параметры ее по глубине (0,46±0,01 мм) и протяженности (2,46±0,02 мм) отличались от нормы и были достоверно (р<0,001) меньшими по сравнению с сегментом относительного зрачкового блока за счет частичного закрытия задней камеры ротированными вперед цилиарными отростками (см. таблицу).
При исследовании методом ультразвуковой биометрии не выявлено достоверных отличий в параметрах толщины прозрачного хрусталика на глаукомных глазах и у здоровых лиц как по средним показателям (4,78±0,06 мм и 4,69±0,05 мм соответственно), так и их максимальным значениям (см. таблицу). Однако удельный вес утолщенных хрусталиков, выходящих за пределы среднестатистической возрастной нормы (4,8 мм) составил 42,9% при ЗУГ против 16,7% в норме. Достоверными (р≤0,001) оказались отличия глубины передней камеры, которая составила 1,83±0,04 мм (от эндотелия роговицы) у пациентов с ЗУГ и 2,34±0,06 мм у здоровых лиц. Обращал внимание высокий удельный вес мелкой передней камеры (менее 1,7 мм) 52,7 % на глаукомных глазах, против 3,4% в норме.
Рис. 3. УБМ-изображение пациента с ЗУГ на фоне ПЭС после факоэмульсификации: центральное положение ИОЛ, отсутствие асимметрии топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны в противоположных сегментах
Линейные и угловые параметры пациентов с первичной ЗУГ, индуцированной хрусталиком
После проведенной ЛИ отмечалось снижение ВГД в среднем на 6,3±2,5 мм рт.ст. от исходного уровня. Однако показатель гидродинамики F во всех случаях был выше среднестатистической нормы (от 2,17 до 4,2 мм³/мин). На сканограммах УБМ в сегментах относительного зрачкового блока наблюдалось уплощение прикорневой зоны радужки с открытием УПК в среднем до 9,16±0,13° в местах, свободных от гониосинехий (рис. 2а). В сегментах с визуализируемой картиной синдрома плоской радужки после ЛИ независимо от наличия или отсутствия гониосинехий прикорневая зона радужки прилегала к трабекулярному аппарату, закрывая УПК (рис. 2б). Глубина передней камеры не имела достоверных отличий с предоперационными данными и составила 1,83±0,04 мм. Также не выявлено достоверных отличий в значениях параметров «трабекула радужка» и «трабекула цилиарные отростки», что констатировало наличие сегментарного ангулярного блока и сохраняющуюся переднюю ротацию цилиарного тела. Задняя камера резко сокращалась в размерах с увеличением контакта цилиарных отростков с пигментным листком радужки и закрытием цилиарной борозды. Недостаточный гипотензивный эффект ЛИ при наличии сохраняющегося сегментарного ангулярного блока и относительного гиперсекреторного компонента гидродинамики обосновали целесообразность проведения факоэмульсификации прозрачного хрусталика.
У всех пациентов операции прошли без осложнений. ВГД снизилось в среднем на 13,5±2,7 мм рт.ст. при колебаниях от 8 до 19 мм рт.ст. Компенсация ВГД сопровождалась нормализацией показателей гидродинамики (Р0 = 14,6; С = 0,22; F = 1,06; КБ = 66,4) с сохранением или улучшением зрительных функций. При этом во всех случаях отмечалось сохранение центрального зрения.
После факоэмульсификации отмечалось достоверное (p≤0,001) углубление передней камеры в среднем до 3,21±0,05 мм, которое сопровождалось открытием УПК в среднем до 18,63±1,54° (p≤0,001) (рис. 3). Сегментарное закрытие угла сохранялось у 19 пациентов (30,2%) в зоне гониосинехиальной облитерации, не превышающей 1/3 окружности УПК, что не препятствовало нормализации офтальмотонуса. Достоверное увеличение дистанции «трабекула радужка» в среднем до 0,19±0,02 мм (p≤0,001) в местах свободных от гониосинехий, свидетельствовало об отсутствии контакта прикорневой зоны радужки с трабекулярным аппаратом. Увеличение дистанции «трабекула цилиарные отростки» в среднем до 0,65±0,02 мм (p≤0,01) отражало уменьшение передней ротации цилиарного тела. Во всех случаях выявлено резкое сокращение растянутых волокон цинновой связки в среднем до 0,41±0,02 мм с исчезновением асимметрии пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны в различных сегментах исследования (см. таблицу).
Обсуждение
Проведенные исследования методом УБМ подтвердили предшествующие данные, что, в отличие от общепринятого мнения, ПЭС сопутствует не только открытоугольной глаукоме, но и выявляется при ЗУГ [5, 9, 15]. Развивающаяся при ПЭС несостоятельность связочного аппарата хрусталика сопровождается специфическими изменениями пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны с асимметрией в значениях их параметров, определяемых морфометрически. Данный факт, очевидно, является одним из ведущих механизмов возникновения системы внутриглазных блоков и нарушения гидродинамики у лиц с гиперметропическим типом строения глаз.
Обращает внимание тот факт, что толщина прозрачного хрусталика не имела достоверных отличий от здоровых лиц аналогичного возраста. По-видимому, номинальная толщина хрусталика не имеет большой значимости в развитии первичной ЗУГ. Однако выявленная методом УБМ асимметрия в параметрах структур иридоцилиарной зоны, обусловленная ПЭС, в условиях исходно мелкой передней камеры (1,83±0,04 мм) и ограниченного функционального пространства, специфичного для глаз гиперметропического строения, сыграла триггерную функцию в возникновении различных типов блокады УПК.
ЛИ способствовала сегментарному открытию УПК, устранив всего лишь один из компонентов гипертензии относительный зрачковый блок. При этом на сканограммах УБМ визуализировалось резкое сокращение размеров задней камеры, что ограничивало пространство для функционирования цилиарных отростков. Не исключено, что указанные особенности иридоцилиарной зоны могли явиться причиной нарушения гидродинамики с относительным гиперсекреторным компонентом (2,17-4,2 мм³/мин) даже при отсутствии выраженной гипертензии. Поэтому ЛИ, проведенная перед факоэмульсификацией, может рассматриваться как подготовительная манипуляция для устранения зрачкового блока, снижения ВГД от исходного уровня и сегментарного открытия УПК. Отхождение прикорневой зоны радужки от эндотелия роговицы улучшает доступ для хирургического вмешательства и предупреждает смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед, что содействует неосложненному проведению факоэмульсификации.
Результаты проведенных исследований показали эффективность факоэмульсификации хрусталика независимо от наличия его помутнений в стойкой компенсации офтальмотонуса с нормализацией показателей гидродинамики и улучшением зрительных функций при ЗУГ с системой внутриглазных блоков. Высокая информативность метода УБМ позволила объяснить гипотензивный эффект удаления прозрачного хрусталика в случаях ЗУГ. На сканограммах УБМ отмечалось достоверное (p≤0,001) увеличение глубины передней камеры с открытием УПК. Наблюдалось улучшение пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны по таким параметрам, как «трабекула радужка», «трабекула цилиарные отростки», глубина и длина задней камеры, протяженность цилиарной борозды. Выявлено сокращение растянутых волокон цинновой связки с исчезновением асимметрии в исследуемых параметрах структур иридоцилиарной зоны, что способствовало центральному положению интраокулярной линзы. Расширение функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны, возможно, способствовало компенсации ВГД с нормализацией показателей гидродинамики.
Выводы
1. Исследования методом УБМ с морфометрическим определением основных параметров структур иридоцилиарной зоны позволили в режиме реального времени диагностировать проявления ПЭС при первичной ЗУГ даже без наличия клинических признаков заболевания.
2. Развивающаяся при ПЭС несостоятельность связочного аппарата сопровождается асимметрией (р<0,001-0,01) пространственных соотношений структур ирдоцилиарной зоны и является одним из основных патогенетических механизмов возникновения системы внутриглазных блоков при первичной ЗУГ.
3. Лазерная иридэктомия, выполненная перед факоэмульсификацией хрусталика при системе внутриглазных блоков, устраняет компонент относительного зрачкового блока путем частичного открытия УПК, что снижает ВГД и создает благоприятные условия для неосложненного проведения операции.
4. Удаление прозрачного хрусталика методом факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ является патогенетически ориентированным методом лечения первичной ЗУГ с системой внутриглазных блоков.
5. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ восстанавливает функциональное пространство структур иридоцилиарной зоны и позволяет добиться стойкой стабилизации офтальмотонуса с нормализацией гидродинамики и улучшения зрительных функций.
