Факоэмульсификация: вчера, сегодня, завтра

    Актуальность

     В 2017 г. технология факоэмульсификации (ФЭК) отмечает 50-летие [12]. Становление и развитие этого метода в нашей стране неразрывно связано с именем акад. С.Н. Федорова и системой МНТК в целом [3, 8].

    Цель

    Продемонстрировать на примере Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», где были проведены первые в России успешные операции с применением данного метода лечения катаракты, основные этапы становления ФЭК.

    Материал и методы

    Проанализированы этапы становления ФЭК и их особенности начиная с 1991 г., когда группа иркутских офтальмохирургов посетила с деловым визитом г. Орегон (США), после чего Howard Fine с коллегами из Орегонской ассоциации офтальмологов при поддержке фирмы «Allergan» на базе Иркутского филиала провели первый в России WetLab по факоэмульсификации.

    Результаты

    Начальный этап освоения методики характеризовался тщательным отбором пациентов для операции. ФЭК выполняли только при катарактах с 1-2 степенью плотности хрусталика (по классификации Emery и Little), достижении максимального медикаментозного мидриаза не менее 6,0 мм, отсутствии какой-либо сопутствующей патологии. Это позволило минимизировать такие серьезные осложнения, как эндотелиально- эпителиальную дистрофию роговицы, люксацию ядра и его фрагментов в стекловидное тело и др. [11]. К концу 1991 г. была выполнена 81 ФЭК. А в 1992 г. доля ФЭК составила 9,5% от всех операций по поводу катаракты.

    Необходимо отметить, что в начале 90-х гг. ФЭК имела целый ряд особенностей. Операция выполнялась через двуступенчатый склеро-роговичный тоннельный разрез 3,5 мм. В качестве протектора эндотелия роговицы использовался отечественный вискоэластичный препарат на основе метилцелюлозы «Визитил». В подавляющем большинстве случаев при дроблении хрусталика применялась техника «Divide and Conquer». Отсутствие эластичных ИОЛ требовало расширения тоннельного разреза перед имплантацией до 5,5-6,0 мм. При этом в значительной мере утрачивался смысл применения «малого» разреза. На заключительном этапе операции тоннельный разрез и разрез конъюнктивы необходимо было фиксировать швами.

    Таким образом, необходимость строгого отбора пациентов с оптимальными условиями для проведения ФЭК, смена стереотипа отработанных навыков технологии экстракапсулярной экстракции катаракты, отсутствие качественных вископротекторов и эластичных ИОЛ несколько затормозили широкое внедрение этого метода. И в период 1991-1996 гг. доля ФЭК среди всех операций по поводу катаракты составляла 11,3%.

    Однако с 1997 г. был отмечен значительный рост количества ФЭК, что было обусловлено целым рядом факторов. Во-первых, ЭТП «Микрохирургия глаза» (Москва) выпустило эластичные модели ИОЛ из сополимера коллагена RSP-2 (4). Во-вторых, были приобретены новые, более совершенные факомашины «Premier» (Storz, Германия), «Millenium» (Baush&Lomb, США), технические возможности которых позволяли разрушать катаракту любой степени плотности при минимальных параметрах мощности ультразвука и максимальном уровне вакуума. В-третьих, на российском рынке появились высококачественные импортные адгезивные («Viscoat») и когезивные («Provisc») вискоэластики. Важно подчеркнуть, что изменилась и техника дробления ядра. Приоритетными стали техники «phaco-chop» и «chop and stop». Все это позволило значительно расширить показания к проведению ФЭК, практически полностью нивелировать интра- и послеоперационные осложнения.

    И в 2002 г. доля ФЭК составила 66,5% от всего объема хирургии катаракты. А всего к этому времени в Иркутском филиале МНТК было выполнено 10000 ФЭК [6]!

    Дальнейший период развития характеризовался неуклонным ростом количества ФЭК. Причем эта технология стала активно и успешно использоваться в осложненных случаях: при подвывихах хрусталика различной степени, при удалении травматических катаракт с реконструкцией переднего отрезка глаза, в случае комбинированных операций с антиглаукомным компонентом и др. [1, 2, 5, 9]. Все это привело к тому, что доля ФЭК составила в 2007 г. 95,3%, в 2011 – 97%, а в 2016 уже 99,4% от всех операций по поводу катаракты (рис.).

    Последние десятилетия технология ФЭК развивалась по пути минимизации повреждающего действия ультразвука на окружающие ткани глаза. В связи с этим на рынке появились новые факомашины, такие как Assistant Minimal (Optocon, Италия), Infiniti (Baush&Lomb, США), хирургические системы Stellaris (Baush&Lomb, США), оснащенные более совершенными, щадящими режимами работы ультразвука.

    В это же время отмечалась тенденция к минимизации разрезов, что стало возможным благодаря появлению качественно новых эластичных ИОЛ из акриловых материалов и систем для их имплантации. Для выполнения разрезов стали использоваться калиброванные разовые кератомы; для имплантации ИОЛ – специальные системы доставки – инжекторы, которые позволяют имплантировать ИОЛ через разрезы 1,8-2,2 мм; для формирования переднего непрерывного капсулорексиса – цанговые микропинцеты. Значительно изменился и спектр ИОЛ от стандартных монофокальных до ИОЛ «премиум»-класса (мультифокальные, торические, мультифокально-торические).

    Прогрессивные идеи С.Н. Федорова об офтальмохирургии на молекулярном уровне нашли свое воплощение в инновационной технологии удаления катаракты – фемтолазерной экстракции катаракты. С 2015 г. Иркутский филиал оснащен фемтолазерной системой LenSx («Alcon» США). На сегодняшний день каждая 10-я операция по поводу катаракты в Иркутском филиале выполняется с использованием фемтолазера. Несмотря на определенные сложности, связанные с двухэтапностью этих операций, бесспорно, что будущее хирургии катаракты за фемтотехнологиями.

    Разработка и модификация способов ФЭК, оптимизация технических приемов в осложненных случаях хирургии катаракты были оформлены нами в виде 3 монографий и нашли свое отражение в 146 публикациях в отечественной и зарубежной литературе [7, 10].

    Доклады и видеопрезентации с демонстраций наших технологий ФЭК в осложненных случаях были удостоены первых премий на престижных офтальмологических форумах – APACRS-2014, ASCRS-2015, ESCRS-2015, «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2016».

    Выводы

    Система МНТК, основанная акад. С.Н. Федоровым, является неоспоримым лидером в становлении новых прогрессивных технологий в офтальмохирургии. Становление и развитие микроинвазивного метода хирургии катаракты – факоэмульсификации – на примере Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» яркое тому доказательство.

    Внедрение в широкую практику факоэмульсификации с имплантацией эластичных ИОЛ способствовало повсеместному переходу на качественно новый уровень хирургии катаракты в нашей стране.