Рис. 1. Пациентка Л., 56 лет. Кистозный макулярный отек у больной с панувеитом
Рис. 2. Та же больная. Через год после факовитрэктомии в комбинации с интравитреальным введением имплантата «Ozurdex»
Снижение остроты зрения при увеите носит многофакторный характер и объясняется развитием катаракты, помутнением стекловидного тела, вторичной глаукомой и наиболее часто – макулярным отеком [5].
Макулярный отек при увеите у 41% пациентов является основной причиной резкого снижения остроты зрения, а у 21% из них – причиной слепоты [6]. Первоначально биомикроскопическая диагностика макулярного отека при увеите подкреплялась выполнением стереоскопических фотографий сетчатки [7], позже – данными флюоресцентной ангиографии (ФАГ), которая позволяла оценивать и физиологические процессы в макулярной области, фиксируя выход и скопление флюоресцеина в этой зоне [8]. В дальнейшем диагностические возможности расширились за счет внедрения в практику неинвазивного и безопасного метода – оптической когерентной томографии (ОКТ), которая позволяет оценивать анатомические нарушения в макулярной области – патологию витреомакулярного интерфейса, дифференцировку слоев сетчатки, регистрацию эпиретинальных мембран и интраретинальных кист, проводить количественную оценку толщины сетчатки в макулярной области, что напрямую коррелирует с остротой зрения [8].
Эффективным методом лечения хронического увеита является хирургический [9-11]. В хирургическом лечении увеитов существенную роль сыграло использование как изолированной витрэктомии, так и комбинированной хирургии – факовитрэктомии [9]. Эффективность этой хирургии, по мнению ряда авторов, может быть альтернативой терапевтическому использованию системных стероидов и иммуномодуляторов [10]. Однако оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства продолжают обсуждаться до настоящего времени. Ряд авторов в своих клинических исследованиях настаивают на выполнении хирургического лечения не раньше, чем через три месяца после наступления полной ремиссии [11]. Другие исследователи не считают необходимым дожидаться полной ремиссии воспалительного процесса [10]. Эффективность хирургического лечения увеитов повысилась при переходе на микроинвазивную хирургию [12].
Существенным фактором, также повышающим эффективность лечения увеитов, стало интравитреальное введение стероидов, что сыграло ключевую роль в устранении увеального макулярного отека [13]. Использование стероидных имплантатов – RETISERT (Bausch & Lomb, USA), ILUVIEN (Alimera Sciences, USA) и OZURDEX (Allergan Inc, USA), введенных в витреальную полость, позволило серьезно увеличить сроки ремиссии заболевания. При этом имплантаты RETISERT и ILUVIEN из-за неразлагающейся полимерной матрицы требовали удаления их из витреальной полости по истечению сроков использования. OZURDEX имеет оригинальную биологически разлагаемую матрицу, что исключает необходимость в повторных вмешательствах для его удаления и обеспечивает равномерное поступление дексаметазона в витреальную полость вне зависимости от того, была ли предварительная витрэктомия [14-16].
В последнее время появились работы по комбинации технологии факовитрэктомии с интравитреальным введением стероидных имплантатов [17, 18], чему и посвящена наша работа.
Цель
Представить описание клинического случая хронического панувеита у пациентки, в лечении которой применено комбинированное микроинвазивное хирургическое вмешательство (факовитрэктомия) с использованием интравитреального имплантата «Ozurdex».
Материал и методы
Пациентка Л., 56 лет, 04.04.2017 г. обратилась в клинику «Хирургия глаза» с жалобами на низкое зрение правого глаза, покраснение глаза.
Из анамнеза: в феврале 2016 г. заметила снижение остроты зрения и покраснение правого глаза. Заболевание ни с чем не связывала. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз: иридоциклит правого глаза и назначено противовоспалительное лечение в виде инстилляций антибиотиков и стероидных препаратов. После подконьюнктивальных инъекций 0,1% раствора дексаметазона отметила улучшение – повысилась острота зрения, исчезло покраснение глаза.
Через месяц, в связи с наступившим рецидивом заболевания, была госпитализирована с диагнозом: хронический увеит правого глаза. Проведенное обследование, в том числе на наличие хронических инфекций, однако причину заболевания выявить не удалось. После проведенного активного противовоспалительного лечения с применением антибиотиков, стероидных и нестероидных препаратов, наступило выздоровление, зрение повысилось с 0,3 до 0,8 . В мае 2016 г. вновь наступил рецидив заболевания, в связи с чем амбулаторно было проведено аналогичное лечение. Наступившая в результате лечения ремиссия прервалась в январе 2017 г., по поводу чего вновь была проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. В связи с очередным рецидивом заболевания 2 апреля 2017 г. пациентка обратилась в клинику «Хирургия глаза».
При обращении – острота зрения 0,07, не корригирует (н/к). Внутриглазное давление (ВГД) – 9,0 мм рт.ст. Глаз умеренно раздражен, на эндотелии роговицы единичные преципитаты, влага передней камеры прозрачная, выраженные задние синехии, хрусталик частично мутный, в стекловидном теле выраженные помутнения и шварты, глазное дно практически не офтальмоскопируется. Диагноз: хронический рецидивирующий увеит, неполная осложненная катаракта, помутнение и швартообразование стекловидного тела правого глаза. Миопия слабой степени левого глаза. Выполнено обследование: визометрия (Huviz CCP 3100), авторефрактометрия (Huviz), биомикроскопия (Topcon), ультразвуковое А- и B-сканирование (Tomey, Accutom), бесконтактная тонометрия (Reichert).
Вновь проведенное общее обследование не выявило причину заболевания. 09.04.2017 г. амбулаторно выполнена комбинированная микроинвазивная факовитрэктомия с имплантацией ИОЛ (AcrySof IQ) на правом глазу с использованием хирургической системы «CONSTELLATION Vision System» (ALCON) и операционного микроскопа «LEICA M844» с широкоугольной оптической системой визуализации «EIBOS-200». Факоэмульсификации катаракты (ФЭК) предшествовала установка клапанных канюль 25-gauge для витрэктомии стандартной локализации. ФЭК через разрез 2,2 мм. Для расширения зрачка использовали «кольцо Малюгина» после предварительного механического разделения задних синехий. Удаление катаракты и имплантация ИОЛ протекали стандартно. Микроинвазивную витрэктомию начинали с удаления помутнений центральных отделов стекловидного тела. Затем выполняли тщательный пилинг задней гиалоидной мембраны и удаление корковых отделов стекловидного тела на периферии и в центральных отделах сетчатки. Осмотр макулярной области выявил выраженный ее кистозный отек без признаков эпимакулярного фиброза. Проведенное окрашивание макулярной области комбинированным интравитреальным красителем позволило полностью исключить наличие эпимакулярного фиброза. Выраженный кистозный макулярный отек и угроза повреждения ретинальной ткани продиктовали отказ от пилинга внутренней пограничной мембраны. Операцию закончили обменом жидкость/воздух.
18.04.2017 г., после полного рассасывания воздуха в витреальной полости, выполнили ОКТ макулярной области, которая подтвердила наличие выраженного кистозного макулярного отека без признаков эпиретинальных мембран; толщина сетчатки – 617 мкм, объем сетчатки в макулярной зоне – 12,44 мм³ (рис. 1). Это явилось показанием к интравитреальному введению имплантата «Ozurdex», который и был имплантирован 28.05.2017 г. через скошенный разрез склеры в нижне-височном квадранте, в 4,0 мм кзади от лимба.
Результаты
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Послеоперационный период проводился без инъекций, использовались инстилляции антисептиков, стероидных и нестероидных препаратов.
Через 1 мес.: оперированный глаз спокоен, острота зрения повысилась до 0,5 н/к, ВГД – 11 мм рт.ст. На ОКТ: уменьшение макулярного отека и кистозных полостей, улучшение анатомического профиля макулы. Толщина сетчатки уменьшилась до 411 мкм, объем сетчатки в макулярной зоне сократился до 11,23 мм³.
Через 6 мес. после операции: глаз спокоен, среды прозрачные, острота зрения 0,7 н/к, ВГД – 13 мм рт.ст. Толщина сетчатки в фовеолярной области – 309 мкм, объем сетчатки в макулярной области – 8,31 мм³. На ОКТ: незначительный макулярный отек, практически полное отсутствие кистозных полостей.
Осмотр пациентки через 12 мес.: глаз спокоен, среды прозрачные, острота зрения 0,9 н/к, ВГД – 12 мм рт.ст. Толщина сетчатки в фовеолярной области – 277 мкм, объем сетчатки в макулярной области 8,01 мм³. На ОКТ: полное восстановление профиля сетчатки, четкая дифференцировка слоев сетчатки (рис. 2). Пациентка удовлетворена результатом лечения.
Заключение
Представленный клинический случай комбинированного микроинвазивного хирургического лечения (факовитрэктомия) хронического панувеита с использованием интравитреального имплантата «Ozurdex» позволил избежать у пациентки рецидива увеита, добиться хорошего анатомического и функционального эффекта как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.
