Факовитрэктомия в осложненных случаях

    Актуальность

    В практике витреоретинального хирурга часто возникает необходимость проведения комбинированных операций по поводу сочетанной патологии переднего и заднего отрезка глаза, которые дают хирургу много преимуществ. Одномоментная замена хрусталика и витрэктомия позволяют улучшить визуализацию, выполнить наиболее полную витрэктомию, произвести тампонаду витреальной полости в полном объеме, исключить катаракту [1, 3, 7]. Однако при наличии осложнений со стороны переднего отрезка глаза проведение последующих этапов витреоретинальной хирургии чревато повышенным риском осложнений, таких как децентрация и дислокация ИОЛ [8, 9], силиконовый блок, выход ПФОС и силикона в переднюю камеру с риском развития ЭЭД роговицы, плохая интраоперационная визуализация и высокий риск рецидива отслойки сетчатки и других осложнений, увеит, гифема. Фиксация ИОЛ к радужной оболочке или переднекамерные ИОЛ создают дополнительные трудности и риски осложнений при проведении витреоретинальных этапов. Способы интрасклеральной фиксации ИОЛ позволяют получить фиксацию ИОЛ, но не всегда позволяют достигнуть хорошего разграничения между передним и задним отрезком глаза. Предлагались также различные импланты, швы и искусственные мембраны [2, 4-6], но и они не в полной мере позволяют снизить риск осложнений. Актуален поиск новых методов снижения риска осложнений.

    Цель

    Усовершенствовать технику проведения комбинированных операций при сочетанной патологии переднего и заднего отрезка глаза в осложненных случаях.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 40 пациентов (40 глаз) в возрасте от 49 до 92 лет с сочетанной осложненной патологией переднего и заднего отрезка глаза. Сроки наблюдения – от 3 мес. до 3 лет. Разрыв задней капсулы хрусталика – 10 глаз, катаракта с подвывихом хрусталика различной степени – 16 глаз, афакия с отсутствием капсульного мешка – 6 глаз, остатки ядра хрусталика и хрусталиковых масс – 6 глаз, децентрация и дислокация ИОЛ – 8 глаз. Со стороны заднего отрезка наблюдалась следующая патология, отслойка сетчатки – 20 глаз, макулярный разрыв – 5 глаз, гемофтальм – 8 глаз, витреоретинальные шварты – 6 глаз, инородное тело после ранения – 1 глаз. Проведена имплантация или репозиция следующих типов ИОЛ: монофокальные – Alcon Acrysof IQ Natural, Acrysof трехчастная, Rayner aspheric, Akreos AO, мультифокальные – Acrysof Restor, Zeiss At lisa tri. При сохранном переднем капсулорексисе размером 4-5 мм фиксировали ИОЛ на остатках капсулы, S-образные ИОЛ фиксировали так, чтобы гаптика ИОЛ находилась на капсуле, а оптика – за капсулой. При наличии в глазу ИОЛ с широкой или плоскостной гаптикой проводили интраокулярную модификацию ИОЛ и располагали ее так чтобы часть гаптики находилась на капсуле, а другая часть – за капсулой, формируя своеобразную «клипсу». Достигалась фиксация ИОЛ и обтурация отверстия переднего капсулорексиса для безопасного дальнейшего проведения витреоретинальных этапов. При подвывихе хрусталика различной степени проводили факоэмульсификацию с использованием капсульных колец и ирис-ретракторов. В конце операции кольцо подшивали разработанным нами склерокорнеальным методом. При отсутствии капсульного мешка применяли склерокорнеальный метод фиксации ИОЛ, разработанный нами, который позволяет провести надежную фиксацию практически любого типа наиболее часто используемых ИОЛ. В случае проведения тампонады витреальной полости силиконом предварительно проводили наконечником витреотома базальную колобому радужной оболочки на 6 часах. При проведении витреоретинального этапа у пациентов с отслойкой сетчатки операцию заканчивали силиконовой тампонадой в 8 случаях, газовой тампонадой – в 2 случаях. Острота зрения до операции составляла от 0,01 до 0,7 с коррекцией. ВГД – от 14 до 21 мм рт.ст.

    Pезультаты

    В 37 случаях была достигнута центральная стабильная фикация ИОЛ. В 3-х случаях наблюдалась децентрация ИОЛ до 1 мм, что не повлияло на результат операции. Выход мелких пузырьков силикона в переднюю камеру наблюдали на 2-х глазах. Силикон был полностью удален из глаза через 2 мес. Рецидив отсойки сетчатки наблюдался в 1-м случае, была проведена реоперация. Зрительные функции у пациентов соответствовали исходной ситуации и степени сохранности зрительного нерва и слоев сетчатки. Остота зрения составила от 0,05 до 1,0 с коррекцией. ВГД после операции было от 12 до 23 мм рт.ст. в 38 случаях. В 2 случаях наблюдалась транзиторная офтальмогипертензия до 29 и 33 мм рт.ст., купированная на каплях в течение 2-х мес.

    Выводы

    1. Разработанная техника применения остатков капсулы хрусталика позволяет фиксировать ИОЛ и существенно снизить риск осложнений.

    2. Интраоперационное модифицирование различных типов ИОЛ позволяет адаптировать ИОЛ к остаткам капсулы в соответствии с условиями имплантации.

    3. Склерокорнеальный метод фиксации ИОЛ, применяемый нами при полном отсутствии капсульной поддержки, позволяет разграничить передний и задний отрезок глаза и минимизировать риск витреоретинальных осложнений.