Факторы риска и распространенность возрастной макулярной дегенерации по данным российского популяционного исследования в сравнительном аспекте с мировыми данными

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) являет ся основной причиной слепоты у лиц в возрасте старше 55 лет, при этом число пациентов с данным заболеванием с каждым годом неуклонно увеличивается [1]. Необратимая потеря центрального зрения в значительной степени приводит к утрате трудоспособности в различных сферах жизни, а также ведет к активному использованию ресурсов здравоохранения и значительным финансовым расходам [2, 3]. До 2013 года в мире было проведено 39 популяционных исследований, касающихся ВМД, согласно им, распространенность данной офтальмопатологии в мире в возрасте 45– 85 лет в среднем составила 8,7 % [4].

    Раннее выявление и лечение ВМД имеет большое значение для повышения и сохранения хорошего зрения.

    Однако, несмотря на рост числа пациентов с этим заболеванием, по-настоящему высокоэффективной терапии, позволяющей достигнуть стабильного и достаточно высокого функционального результата, пока не найдено. Внимание к факторам риска развития ВМД и динамическому наблюдению за пациентами указанной категории являются определяющими для своевременного лечения [5, 6].

    Механизмы патогенеза ВМД все еще до конца не изучены. Фактически многофакторная природа заболевания, сложность зрительной системы, процессов старения делают ВМД социально значимой патологией, в которой правильный и своевременный диагноз является ключевым моментом. Клинически выделяют две формы этого заболевания: «сухую» (или атрофическую) и «влажную» (или неоваскулярную) [7–9]. Комитет по классификации макулярных исследований (инициатива Арнольда и Мейбл Бекман) выделяет 3 стадии ВМД в зависимости от тяжести поражения глазного дна (размера друз и пигментных аномалий), оцененных в пределах 2 диаметров диска от фовеа у лиц старше 55 лет [10]: раннюю, промежуточную и позднюю ВМД, включая географическую атрофию и неоваскулярную форму (рис. 1, 2).

    Надо сказать, что единственным популяционным исследованием, определяющим распространенность и факторы риска развития ВМД в Российской Федерации (РФ), является исследование «Ural Eye and Medical Study» (UEMS). Его данные опубликованы М.М. Бикбовым с соавт. в American Journal of Ophthalmology в 2020 году [11]. В данном исследовании приняли участие 5899 человек — городских и сельских жителей Республики Башкортостан (РБ), соответствующих критерию от 40 лет и старше. У 4932 (83,6 %) ее участников, имеющих фотографии глазного дна с подтвержденными изображениями оптической когерентной томографии (ОКТ), проводился диагностический поиск ВМД.

    Укажем, что в исследуемой популяции при условии ограничения постановки диагноза ВМД возрастом > 55 лет распространенность ее составила 520 из 4932 случаев или 10,5 %, из которых ранняя ВМД выявлена в 6,7 % случаев, промежуточная ВМД — 2,9 %, а поздняя ВМД — 0,9 % (в т.ч. географическая атрофия — 0,4 % и неоваскулярная форма ВМД — 0,5 %). Многомерный анализ показал, что более высокая распространенность ВМД была ассоциирована со старшим возрастом, сельским регионом проживания, распространенностью сахарного диабета, наличием ядерной и кортикальной катаракты. Распространенность ВМД достоверно не коррелировала с системными показателями индекса массы тела, показателем физической активности, курением, распространенностью употребления алкоголя, наличием сердечно-сосудистых или цереброваскулярных нарушений в анамнезе, сывороточной концентрации печеночных ферментов, липидов и креатинина в крови, стадиями хронической почечной недостаточности.

    Распространенность ВМД в исследуемой популяции лиц в возрасте 40 лет и старше была ниже, чем в ранее исследуемых аналогичных популяциях европейского происхождения, а также несколько выше популяции Восточной Азии. Общемировой метаанализ 130000 человек в возрасте от 30 до 97 лет показал следующие результаты объединенной распространенности для населения в возрасте 45–85 лет: ВМД в целом — 8,69 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 4,26–17,40), ранней ВМД — 8,01 % (ДИ 3,98–15,49), поздней — 0,37 % (ДИ 0,18–0,77) без существенных гендерных различий [4].

    Сравнивая имеющиеся данные, например, населения европейского происхождения, приходится констатировать более высокую распространенность ВМД в целом и ранней ее стадии, в частности, по сравнению с жителями Восточной Азии (ВМД в целом — 12,3 % против 7,4 %, ранняя ВМД — 11,2 % против 6,8 %). Также надо отметить высокую распространенность ВМД в целом, ранней и поздней ее стадий в сравнении с лицами, проживающими в Африке (ВМД в целом — 12,3 % против 7,5 %, ранняя ВМД — 11,2 % против 7,1 %, поздняя ВМД — 0,5 % против 0,3 %).

    При этом существенных различий по распространенности между азиатами и африканцами не было [4]. В то же время для географической атрофии как формы поздней ВМД, различия ее распространенности среди европейцев (1,11 %; ДИ 0,53–2,08) в сравнении с африканцами (0,14 %; ДИ 0,04–0,45), азиатами (0,21 %; ДИ 0,04–0,87) и латиноамериканцами (0,16 %; ДИ 0,05–0,46) были значительными.

    Распространенность географической атрофии в российской популяции (0,4 %; ДИ 0,2–0,6) располагалась между высокими показателями у европейцев и низкими — у жителей Восточной Азии и Африки.

    Сравнивая распространенность ВМД в целом и ее стадий среди различных популяционных исследований, необходимо учитывать потенциальные расхождения в определении ВМД, а также различия в применяемых технологиях обследования. Дальнейший диагностический поиск признаков ВМД в российской популяции, оцененных в пределах 2 диаметров диска от фовеа у лиц в возрасте 40 лет и старше, показал, что распространенность ВМД в целом была значительно выше (14,1 % (ДИ 13,1–15,1) против 10,5 % (ДИ, 9,7–11,4)) по сравнению с результатами для лиц в возрасте > 55 лет для ВМД в этой же популяции. Это также подчеркивает наличие изменений, характерных для данной офтальмопатологии, в относительно молодой группе людей — в возрасте от 40 до 55 лет. А также подвергает сомнению обоснованность определения ВМД в связи с возрастным пределом для лиц старше 55 лет, которое было предложено Бекман по результатам макулярных исследований.

    В российской популяции была выявлена связь распространенности ВМД с рядом глазных и системных параметров. В частности, выявленная корреляция с короткой осевой длиной глаза согласуется с данными предыдущих популяционных исследований [9, 12–14]. В то же время, установленные причины взаимосвязи между коротким передне-задним размером глаза и повышением распространенности ВМД остаются неясными. Также исследования показали, что потенциально низкая концентрация фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в миопичных глазах и различия в свойствах стекловидного тела способствуют более быстрому выведению данного фактора из витреальной полости при близорукости в отличие от гиперметропических глаз, что может быть интересным с точки зрения этиологии заболевания [15]. Если предположить, что осевая длина выше нормальных значений является защитным фактором против ВМД, то мировой сдвиг в сторону миопизации молодого населения, наблюдаемый, в частности, в Восточной Азии, дает возможность прогнозировать снижение показателей распространенности ВМД по возрасту в будущем [16]. Однако необходимо принять во внимание, что связь размера миопического глаза с более низкой распространенностью ВМД была статистически слабой, в частности, по данным линейного многомерного регрессионного анализа, длина передне-задней оси не была связана с распространенностью данной офтальмопатологии [17].

    Высокая распространенность ядерной катаракты была связана с низкой распространенностью ВМД. Соответствие сохранило свою статистическую значимость, когда распространенность кортикальной катаракты была исключена из многомерного анализа. Эта корреляция не описывалась в большинстве предыдущих исследований, где связь между распространенностью ВМД и любым типом катаракты обычно была статистически незначимой [12]. Анализ подгрупп показал, что распространенность промежуточной и поздней ВМД не коррелировала с распространенностью ядерной катаракты.

    Распространенность операций по удалению катаракты также не имела существенной связи с распространенностью ВМД, хотя в некоторых предыдущих исследованиях были зарегистрированы что значимые корреляции между распространенностью ВМД и предшествующей хирургией катаракты [16, 18].

    Изучение распространенности ВМД в российской популяции показало также более высокий ее показатель в сельских районах проживания, что, например, совпадает с данными Пекинского исследования [19]. Осталось, правда, неясным, какие именно аспекты жизни в сельской местности явились причиной этого явления.

    Распространенность ВМД в российской популяции достоверно не коррелировала с системными параметрами индекса массы тела, показателем физической активности, частотой употребления алкоголя, наличием сердечно-сосудистых или цереброваскулярных нарушений в анамнезе, сывороточной концентрацией печеночных ферментов, липидов и креатинина в крови, наличием хронических болезней почек, маркеров системного воспаления (скорость оседания эритроцитов, ревматоидный фактор, С-реактивный белок), артериальной гипертензии. Это позволяет предположить, что наличие и тяжесть ВМД в основном не зависели от общего состояния здоровья пациентов с точки зрения сердечно-сосудистых, цереброваскулярных расстройств и иных заболеваний внутренних органов, что, впрочем, соответствует результатам предыдущих исследований [20].

    В нашем исследовании питание пациентов не было связано с распространенностью ВМД. Число участников с неоваскулярной ВМД было слишком маленьким, чтобы оценить связь между питанием и распространенностью данной формы ВМД. Однако в ряде исследований распространенность ВМД была взаимосвязана с пищей, например, в Азиатском исследовании [21]. Так, согласно данным E.W. Chong с соавт., диета с низким содержанием трансненасыщенных жиров и высоким содержанием омега-3 жирных кислот и оливкового масла коррелировала со сниженным риском развития ВМД [22].

    В российском исследовании не была связана с распространенностью ВМД и потеря слуха, тогда как в Турции такая взаимосвязь была установлена [23].

    Интересно, что в отличие от предыдущих исследований, распространенность ВМД любого типа существенно не коррелировала с распространенностью и длительностью курения [24].

    В российском исследовании распространенность ВМД не коррелировала с распространенностью псевдоэксфолиаций хрусталика, но такая взаимосвязь была отмечена в популяционном исследовании населения о. Крит в Греции [25].

    В нашем исследовании ВМД была диагностирована на основе фотографий глазного дна, подтвержденных изображениями оптической когерентной томографии при достаточной прозрачности оптических сред. Для оценки использовались клинические рекомендации [26].

    Также участникам не задавался вопрос о потреблении рыбы, учитывая ранние сообщения, что этот факт связан со снижением риска развития ВМД. Однако из-за того, что исследуемый регион находится вдали от морей, а реки в нем скованы льдом приблизительно в течение 4–5 месяцев в году, потребление рыбы здесь могло быть относительно низким.

    Большинство участников исследования с неоваскулярным типом ВМД получали терапию препаратами-ингибиторами анти-VEGF (фактора роста эндотелия сосудов), вводимых интравитреально. Такая терапия, которая включена в программу обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, могла изменить появление ВМД в парных глазах. Однако маловероятно, что терапия оказала влияние на результаты данного исследования, поскольку неоваскулярный тип ВМД определялся независимо от того, имелась ли фактически экссудация или нет.

    Заключение

    Распространенность ВМД у населения России в возрасте 40 лет и старше составила 10,5 % и оказалась ниже аналогичного показателя в Западной Европе (12,3 %), и выше, чем в Восточной Азии (7,4 %) и Африке (7,5 %).

    Факторами риска развития ВМД, по данным российского популяционного исследования, являются пожилой возраст, сельский регион проживания, короткая длина оси глаза и сопутствующий сахарный диабет.

    Информация об авторах

    Бикбов Мухаррам Мухтарамович — д.м.н., профессор, директор Уф НИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, https://orcid. org/0000-0002-9476-8883;

    Зайнуллин Ринат Мухаметович — к.м.н., зав. отделением витреоретинальной и лазерной хирургии Уф НИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, rinatmedical@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002- 2357-0968;

    Гильманшин Тимур Риксович — к.м.н., заведующий лабораторией патологии макулярной области Уф НИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, timdoct@bk.ru, https:// orcid.org/ 0000-0002-3896-2630;

    Арслангареева Инга Ильшатовна — научный сотрудник отделения витреоретинальной и лазерной хирургии Уф НИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, inga.gilyazova@gmail.com, https://orcid. org/0000-0001-5537-4278;

    Мавлиева Венера Фанисовна — научный сотрудник отделения витреоретинальной и лазерной хирургии Уф НИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, venera-kireeva@yandex.ru, https://orcid. org/0000-0001-9299-8768.

    Аbout the authors

    Bikbov Mukharram Mukhtaramovich — MD, Professor, Director of the Ufa Eye Research Institute, https://orcid.org/0000-0002-9476- 8883;

    Zainullin Rinat Mukhametovich — Candidate of Medical Sciences, Head. Department of vitreoretinal and laser Surgery of the Ufa Eye Research Institute, rinatmedical@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002- 2357-0968;

    Gilmanshin Timur Riksovich — Candidate of Medical Sciences, Head of the Laboratory of Pathology of the macular region of the Ufa Eye Research Institute, timdoct@bk.ru , https:// orcid.org / 0000-0002- 3896-2630;

    Arslangareeva Inga Ilshatovna — Researcher at the Department of Vitreoretinal and Laser Surgery of the Ufa Eye Research Institute, inga. gilyazova@gmail.com , https://orcid.org/0000-0001-5537-4278;

    Mavlieva Venera Fanisovna — Researcher at the Department of Vitreoretinal and Laser Surgery of the Ufa Eye Research Institute, venerakireeva@yandex.ru , https://orcid.org/0000-0001-9299-8768.

    Вклад авторов:

    М.М. Бикбов — концепция и дизайн исследования, консультирование;

    И.И. Арслангареева — сбор и обработка материала, написание текста;

    Р.М. Зайнуллин — написание текста, редактирование;

    Т.Р. Гильманшин — обработка материала, редактирование;

    В.Ф. Мавлиева — сбор материала.

    Authors’ contribution:

    M.M. Bikbov — concept and design of the study, consulting;

    I.I. Arslangareeva — collection and processing of material, writing the text;

    R.M. Zainullin — text writing, editing;

    T.R. Gilmanshin — material processing, editing;

    V.F. Mavlieva — material collection

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 17.11.2022

    Переработана: 08.12.2022

    Принята к печати: 21.12.2022

    Originally received: 17.11.2022

    Final revision: 08.12.2022

    Accepted: 21.12.2022