Факторы, влияющие на эффективность витреоретинальной хирургии при пролиферативной диабетической ретинопатии

    

    С внедрением витрэктомии (ВЭ) хирургический метод лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) начал активно развиваться. Витрэктомия относится к патогенетическому методу лечения, поскольку удаление стекловидного тела (СТ), иссечение или сегментирование фиброглиальной ткани (ФГТ) разрывает цепь патологических процессов в диабетическом глазу. В результате этого происходит замедление прогрессирования ПДР [1, 2], уменьшение отека сетчатки [3], восстановление прозрачности витреальной полости, устранение тракционных воздействий на сетчатку со стороны ФГТ [4]. Также проведение ВЭ у больных ПДР выравнивает уровень оксигенации в полости СТ [5]. По мнению многих авторов, после ВЭ отмечается стабилизация пролиферативного процесса у больных с ПДР [6–8].

    Оценивая результаты ВЭ, многие исследователи после ее выполнения отмечают улучшение остроты зрения (ОЗ) у 51–75 % пациентов с ПДР [9, 10]. По данным ряда авторов, выполнение ВЭ на ранних стадиях ПДР позволяет примерно в 80 % случаев добиться улучшения ОЗ до 0,5 и более и в 44 % случаев стабилизировать зрительные функции и снизить частоту осложнений в отдаленные сроки после операции [8, 11].

    Стремление офтальмохирургов к малоинвазивному и безопасному витреоретинальному вмешательству (ВРВ) обусловлено наиболее благоприятными интра- и послеоперационными морфофункциональными результатами. Необходимо отметить, что до 1990 года все ВРВ выполнялись с использованием инструментария калибра 20 Gauge (Ga), но после сообщения в указанном году de E. Juan et al. об использовании витреотома 25 Ga диаметром 0,5 мм офтальмохирурги стали применять его [12]. Разработанные в 2002 г. инфузионные микроканюли и интравитреальные инструменты также диаметром 0,5 мм положили начало «трансконъюнктивальной бесшовной ВЭ 25 Ga» [13], которая через несколько лет стала доступной в России [14]. Позже технология 23 Ga (0,72 мм) появилась как компромисс между жестким (20 Ga) и тонким (25 Ga) витреотомами [15]. Наконец, технология 27 Ga ВЭ (0,4 мм) стала дальнейшим шагом к снижению интраоперационной травмы и послеоперационной воспалительной реакции в первую очередь за счет гарантированной и надежной самогерметизации склеральных тоннелей [16]. В последующие годы была разработана вся основная «палитра» инструментария для самой щадящей витреоретинальной хирургии, а в 2010 году доктор Y. Oshima продемонстрировал полноценную 27 Ga ВЭ [17].

    При выраженном пролиферативном процессе и плотном сращении ФГТ с сетчаткой целесообразно применение бимануальной техники (4-портовая 25/27 Ga ВЭ) с применением современной осветительной системы (осветителя) «Шандельер» (при нативном хрусталике – в 4 мм от лимба, при артифакии или афакии – в 3 мм) [6].

    В настоящее время показаниями для проведения ВРВ при ПДР являются: витреоретинальные тракции в сочетании с гемофтальмом, не позволяющим выполнить лазеркоагуляцию сетчатки; активная неоваскуляризация сетчатки (или переднего сегмента) в сочетании с гемофтальмом; рецидивирующий гемофтальм; диабетический макулярный отек с наличием витреомакулярной тракции или фиброза внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки; формирование эпиретинальной мембраны (ЭРМ) с тангенциальными тракциями; тракционная отслойка сетчатки – ОС (или угроза ее развития), захватывающая макулярную зону; тракционно-регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [6].

    Задачей хирурга при выполнении ВЭ является по возможности полное (тотальное, субтотальное) удаление СТ, при возможности с полным иссечением и удалением ФГТ, адекватное (в полном объеме) проведение интраоперационной эндолазерной коагуляции сетчатки (ЭЛКС). Это позволяет восстановить прозрачность витреальной полости, устранить тракционные воздействия на сетчатку, стабилизировать пролиферативный процесс [18].

    Массивная неоваскуляризация сетчатки и ФГТ являются основными факторами, ограничивающими возможности хирурга и приводящими к наиболее частым осложнениям ВЭ – массивным рецидивирующим кровоизлияниям в послеоперационном периоде и ОС, что требует дополнительных вмешательств.

    Опубликованный в 2015 году Кокрейновский обзор (Cochrane Database of Systematic Reviews), основанный на анализе 12 рандомизированных клинических исследований (654 глаза), посвященных изучению влияния предварительного интравитреального введения (ИВВ) ингибитора ангиогенеза (ИА) на выраженность и частоту развития геморрагических осложнений после ВЭ, выполненной при ПДР, показал обнадеживающие клинические результаты. При этом в резюмирующей части обзора указывается целесообразность дальнейшего изучения этого направления, в частности, в аспекте обоснования сроков ИВВ ИА перед операцией и развития методологии в целом [19].

    По данным отечественных исследователей было определено, что оптимальный срок для проведения ВЭ составляет 10–14 сутки после предварительного ИВВ ИА. Этот срок обусловлен максимальным регрессом неоваскуляризации и минимальным тракционным воздействием на сетчатку, что было подтверждено ежедневным проведением оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной области (МО) с оценкой изменения расстояния (натяжения) патологического витреомакулярного интерфейса и колориметрическим анализом снимков глазного дна [20]. При сроке более 14 суток после ИВВ ИА наблюдался рецидив неоваскуляризации в составе ФГТ (на 23 сутки) и отмечалось усиление тракционного компонента с ее стороны, что привело к повышению риска развития локальной тракционной ОС в 36,6 % случаев, а в одном случае даже к формированию ламеллярного макулярного разрыва (1/30) [21].

    Также было установлено, что проведение ВЭ в период между10 и 14 днями после предварительного ИВВ ИА, способствует снижению риска развития интраоперационных геморрагических осложнений в 4,2 раза, частоты применения перфторорганических соединений (ПФОС) – в 3,7 раза, использованию газовоздушной тампонады – в 2,9 раза и облегчению проведения оперативного вмешательства, в сравнении с результатами ВЭ, выполненной в сроки от 1 месяца [22].

    В настоящее время многие витреоретинальные хирурги при проведении ВЭ по поводу ПДР делают интраоперационную ЭЛКС, которая может быть панретинальной или локальной вокруг участков неоваскуляризации, ретинальных разрывов и ятрогенных ретинотомий. Цель ее выполнения – регресс ангиогенеза и профилактика интра- и послеоперационных осложнений (отслойки сетчатки, рецидивирующего гемофтальма, фиброваскулярной пролиферации, неоваскулярной глаукомы, рубеоза радужки и т.д.) [1, 6–8, 23].

    По данным научной литературы, витреальная полость на различных стадиях ПДР тампонировалась всеми известными заместителями СТ. Опубликованные данные были настолько разноречивы, что дальнейшее изучение вопроса тампонады витреальной полости при ПДР остается весьма актуальной задачей [24].

    Одним из обязательных условий при проведении ВЭ является необходимость замещения СТ с целью:

    • поддержания объема витреальной полости и сохранения анатомо-топографических особенностей строения глазного яблока;

    • обеспечения среды проведения операции;

    • выбор тампонады витреальной полости [25, 26].

    Для тампонады витреальной полости используются:

    • сбалансированный солевой раствор, являющийся универсальным средством замещения СТ при ВЭ, так как обладает прозрачностью и низкой вязкостью. Однако недостаток «водной среды» заключается в том, что она хорошо смешивается с биологическими жидкостями (например, с излившейся кровью), в связи с чем нарушается ее прозрачность и, следовательно, ухудшается визуальный контроль во время операции;

    • газовые среды/смеси (SF6, С2F6, C3F8 или др.), стерильный воздух, газовоздушная смесь (ГВС) в соответствующих разведениях. При заполнении витреальной полости ГВС у хирурга должна быть высокая степень уверенности в отсутствии крупных ретинальных разрывов (преимущественно в нижних отделах глазного дна), риска послеоперационных геморрагических осложнений. Для этого можно применить тест: перед завершением операции на некоторое время (10–15 секунд) остановить подачу солевого раствора (или стерильного воздуха) в витреальную полость. Если при возникшей во время теста гипотонии появляется кровотечение, то нужно выполнить дополнительный гемостаз или выбрать другой заместитель СТ – ПФОС или силиконовое масло (СМ);

    • ПФОС или СМ высокой плотности с целью адаптации и фиксирования внутренних оболочек глаза при их тракционно-РОС. При выраженном интраоперационном кровотечении также применяются «тяжелые» заместители СТ, которые обладают высокими оптическими свойствами и не смешиваются с кровью [27, 28].

    Однако, несмотря на успехи витреоретинальной хирургии в лечении больных с ПДР, послеоперационные осложнения, по данным литературы, встречаются в 20– 41 % случаев [8].

    Одним из серьезных послеоперационных осложнений считается ОС, которая развивается в 7–20 % случаев в связи с неполной ликвидацией тракционных воздействий, наличием разрывов сетчатки или сокращением неудаленных периферических пролиферативных мембран [29].

    Рецидивирующие кровоизлияния в витреальную полость встречаются в 15–25% случаев, источниками которых могут быть сосуды цилиарного тела, склеры и эписклеры в области склеротомических отверстий, остатки ФГТ, дефекты сетчатки, переднегиалоидная пролиферация, фиброваскулярные врастания и послеоперационная гипотония [18, 30].

    У прооперированных больных с ПДР в отдаленном послеоперационном периоде, по данным литературы, неоваскулярная глаукома возникает в 2–9,4 % случаев, субатрофия глазного яблока – в 5,4–14 % [29, 31].

    Кроме вышеперечисленных послеоперационных осложнений, нередко в авитреальных глазах наблюдался тракционный отек МО за счет образования вторичной ЭРМ [32]. В большинстве случаев ЭРМ возникает вследствие пролиферативного ответа (миграция клеток ретинального пигментного эпителия, глиальных клеток, моноцитов и макрофагов) на хирургическое вмешательство, чаще в глазах с силиконовой тампонадой витреальной полости (вследствие искусственно сформированного ретросиликонового пространства), в том числе и при ПДР [33].

    Группой исследователей были продемонстрированы преимущества удаления ВПМ при ВЭ, которая в диабетических глазах оказалась в несколько раз толще, чем в норме [34]. Витрэктомия в сочетании с пилингом ВПМ в лечении рефрактерного диабетического или тракционного МО (со стороны ВПМ/ЭРМ) на фоне ПДР способствует значительному его регрессу, стабилизации процесса и улучшению зрительных функций [35].

    На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований, посвященных выявлению частоты формирования вторичной ЭРМ при различной витреоретинальной патологии, в частности, при ПДР (табл.).

    В ряде публикаций исследователи отмечают снижение ОЗ в отдаленном послеоперационном периоде (от 6 до 36 мес.) после мембранопилинга при различной ВРП. Данный факт они связывают с целым рядом причин: избыточным интраоперационным внутриглазным давлением (ВГД), фототоксическим воздействием эндоосветителей, тракционной интраоперационной индукцией задней гиалоидной мембраны [47, 48].

    В единичных публикациях причиной снижения ОЗ и появления дефектов поля зрения считают развивающуюся в отдаленном послеоперационном периоде диссоциацию слоя нервных волокон сетчатки (Dissociated optic nerve fiber layer), которая может произойти вследствие удаления ВПМ [49, 50].

    Учитывая вышесказанное, перспективным выглядит вариант частичного сохранения ВПМ в фовеолярной области при хирургии ПДР с целью профилактики тангенциальных тракций в случае эпиретинального фиброзирования и / или развития диссоциации слоя нервных волокон сетчатки.

    Заключение

    Подводя итог данному обзору литературы, можно заключить, что успех хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией зависит от многих факторов: выполнения его в оптимальные сроки после предварительного интравитреального введения ингибитора ангиогенеза; сохранения морфологии сетчатки при удалении фиброглиальной ткани при использовании бимануальной техники витрэктомии; дифференцированного подхода к пилингу внутренней пограничной мембраны с возможностью его частичного сохранения в фовеолярной зоне; интраоперационного гемостаза и эндолазерной коагуляции сетчатки; выбора соответствующих заместителей стекловидного тела; своевременного проведения дополнительных витреоретинальных вмешательств, связанных с силиконовой тампонадой, рецидивов кровоизлияний и отслойки сетчатки, эпиретинального фиброзирования.

    

    Информация об авторах:

    Каланов Марат Римович – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 4-го микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней; kalanov_marat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8480-7949

    Кудоярова Ксения Игоревна – научный сотрудник отдела ви-треоретинальной и лазерной хирургии Уфимского НИИ глазных болезней; pasinkowa2012@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2148-4708

    Information about the authors

    Kalanov Marat Rimovich – MD, ophthalmologist of the 4th microsurgical department Ufa of Eye Research Institute; kalanov_marat@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8480-7949

    Kudoyarova Ksenia Igorevna – researcher department of vitreoretinal and laser surgery of Eye Research Institute; pasinkowa2012@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2148-4708

    Вклад авторов в работу:

    М.Р. Каланов: разработка концепции и дизайна исследования, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста

    К.И. Кудоярова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста

    Authors' contribution:

    M.R. Kalanov: development of the concept and study design, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing the text

    K.I. Kudoyarova: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, text writing

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 06.03.2022 г.

    Переработана: 26.03.2022 г.

    Принята к печати: 21.04. 2022 г.

    Originally received: 06.03.2022

    Final revision: 26.03.2022

    Accepted: 21.04.2022