Фармакологическое сопровождение хирургии катаракты

     Одна из интересных секций конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии была посвящена фармакотерапии в хирургии катаракты. Вели заседание Джеральд Шульц (США), Дмитрий Юрьевич Майчук, Елена Юрьевна Маркова и Игорь Эдуардович Иошин.

    То, что может случиться, если недооценить проблему ведения послеоперационного периода очень наглядно продемонстрировал доктор Джеральд Шульц. «Тревожный звонок» прозвучал в период расцвета его успешной офтальмологической карьеры. Один из прекрасно прооперированных пациентов после спокойного периода на восьмые сутки после операции вдруг начал жаловаться на боли в глазу. Глаз покраснел, конъюнктива отекла настолько, что пациент не мог сомкнуть веки, роговица стремительно мутнела, а камера заполнялась воспалительным экссудатом. Заболевание прогрессировало очень быстро, и состояние глаза ухудшалось с каждым часом. Пациент был экстренно госпитализирован, перенёс витрэктомию, несколько интравитреальных инъекций Ванкомицина, Цефтазидима и Аристокорта. Посев содержимого витреальной полости выявил метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка (МRSA). Очень агрессивное течение эндофтальмита сопровождалось ретробульбарным кровоизлиянием, геморрагической отслойкой сосудистой оболочки, повышением внутриглазного давления, а закончилось всё потерей светоощущения и субатрофией глазного яблока.

    Доктор Шульц провёл собственное расследование этого случая. Он отметил, что заболевание МRSA-инфекцией чаще связано с контактом пациента с окружающими после возвращения домой из больницы, чем с процедурами, проводимыми в лечебном учреждении (МRSA, ассоциированная с обществом). Доктор не поленился обследовать нос пациента, глаза и нос его жены, глаза, нос и даже шерсть его собаки. В бактериальном посеве обнаружилось большое количество стафилококков, хотя и чувствительных к метициллину.

    Ещё двадцать лет назад инфекции, вызванные резистентными стафилококками, были редкостью и встречались разве что при иммунодефиците. В 1996 году МRSA были причиной всего 2% эндофтальмитов, а в 2008 году уже 18% эндофтальмитов были связаны с МRSA.

    Следует учесть, что популярные у офтальмологов антибиотики четвёртого поколения фторхинолонов, которые эффективны против MSSA – метициллин-чувствительных штаммов золотистого стафилококка и стрептококков, в отношении MRSA малоэффективны. Высоко эффективным против MRSA (95%) и против MSSA (98%) является антибактериальный препарат Триметоприм. Этот препарат эффективен в отношениии грам-отрицательной флоры, особенно Рs.aeruginosa, но практически не используется в хирургии катаракты, так как в сравнении с фторхинолонами медленнее проникает в переднюю камеру, а, кроме того, в 4 раза менее активен в отношении S.epidermidis, S. aureus, S.pneumoniae. Против MRSA почти со 100% эффективностью можно использовать Ванкомицин, Сульфиксозол (98%), Тетрациклин и Гентамицин (83%).

    С этих пор доктор всегда обращает внимание на иммунный статус пациентов, состояние их век, ресниц и ногтей, всегда тщательнейшим образом изолирует операционное поле, не забывает использовать повидон-йодин и заставляет своих пациентов перед операцией лечить блефарит, стричь ногти и мыть руки.

    Частота послеоперационных эндофтальмитов уменьшилась с переходом на микроинвазивные технологии. Игорь Николаевич Околов привёл данные статистики: в эру интракапсулярной экстракции катаракты (1950-1980 гг.) частота эндофтальмитов составляла 0,3%, в эпоху экстракапсулярной экстракции – 0,1%, а при использовании техники факоэмульсификации снизилась до 0,05%.

     Однако Игорь Николаевич обратил наше внимание на то, что инфекции могут быть вызваны не только патогенными штаммами, но и микроорганизмами, входящими в состав нормальной микрофлоры. Положительный бактериальный посев перед факоэмульсификацией в России выявляется у 47,6% пациентов. Теоретически, это те люди, у которых в послеоперационном периоде может развиться бактериальное воспаление. Кстати, у 74,6% пациентов с осложнениями после операции инфекция была вызвана коагулазонегативными стафилококками, которые являются представителями нормальной микрофлоры глазного яблока. И.Н. Околов отметил, что адгезия микроорганизмов к интраокулярным линзам выражена в различной степени в зависимости от материала, из которого они изготовлены.

    Источником инфекции может служить что угодно. И.Н. Околов заметил, что даже при использовании индивидуальных игл для факоэмульсификации для каждого пациента полость рукоятки ультразвукового наконечника иногда остается необработанной. В то же время наконечник имеет сложное техническое устройство, а необходимость использовать функцию рефлюкса приводит к изменению ирригационного и аспирационного потока в сторону передней камеры глаза, что значительно повышает риск инфекции. И.Н. Околов призвал использовать ультразвуковой наконечник только после дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации после каждой операции с соблюдением правил асептики и антисептики, как любой инструмент, контактирующий со слизистой и раневой поверхностью.

    Профессор Елена Юрьевна Маркова осветила проблему фармакотерапии после экстракции катаракты у детей. Наиболее неприятным фактом является то, что большое количество высокоэффективных препаратов не разрешены к применению в детской офтальмологии, что ограничивает возможность оказания помощи. Для лечения конъюнктивита новорожденных в России разрешены лишь сульфацил натрия, гентамицин и эритромицин, поэтому детские офтальмологи испытывают огромные трудности в лечении. С 0 лет разрешен Витабакт, с 1 года разрешены глазные капли Вигамокс, Офтаквикс, Сигницеф, Тобрекс 2Х и Ципромед.

    При этом вероятность развития инфекционных осложнений у детей отнюдь не ниже, чем у взрослых. При отсутствии профилактической санации потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на конъюнктиве в 47–78%, а на коже век – в 100% случаев. Даже при отсутствии клинических симптомов воспаления переднего отдела глазного яблока посев оказался положительным в 63,8 % случаев. В посевах преимущественно выделялся Staphylococcus epidermidis (48,2 %).

    Изучив действие Вигамокса, доктор пришла к выводу, что сроки купирования симптомов воспаления при применении этого препарата несколько быстрее, чем у ципрофлоксацина, и составляют в среднем 3-4 суток. Вигамокс способен быстро проникать в ткани и быстро подавлять патогенную флору. С большой эффективностью препарат предупреждает развитие экссудативно-воспалительных реакций, а аллергические реакции при применении этих капель встречаются достаточно редко. Статистически достоверных различий в количестве и морфологии эндотелиоцитов до и после курса лечения не было выявлено. Эти исследования подтвердили рекомендации назначения в пред- и послеоперационный период новых современных антибактериальных препаратов (прежде всего фторхинолонов третьего и четвёртого поколений), которые позволяют эффективно и быстро справиться с воспалительными реакциями и минимизировать осложнения.

    К профилактике послеоперационной инфекции в разных частях мира относятся по-разному. Об этом подробно рассказали Татьяна Анатольевна Морозова и Дмитрий Юрьевич Майчук. Американские хирурги используют тщательную обработку операционного поля повидон-йодом 5-10% (Бетадин), а также антибиотики в каплях за час до операции и около недели после операции. Наиболее эффективными в наши дни в Северной Америке признаны фторхинолоны четвёртого поколения: Вигамокс (моксифлоксацин) и Зимар (гатифлоксацин). Большинство хирургов по результатам опроса ASCRS в 2007 году не применяли внутрикамерное введение антибиотика, но хотели бы использовать этот метод. В США метод внутрикамерного использования антибиотика пока не получил широкого распространения.

    В то же время в Западной Европе настойчиво рекомендуют введение антибиотика в переднюю камеру. Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) рекомендует выполнять внутрикамерное введение цефуроксима (1 мг в 0,1 мл) на завершающем этапе факоэмульсификации перед герметизацией операционной раны. К преимуществам внутрикамерного примнения антибиотика относятся простота способа, достижение высокого уровня концентрации во влаге передней камеры сразу после операции и исключение проблем, связанных с длительным и частым закапыванием капель.

     Однако в офтальмологическом мире ведется дискуссия по поводу внутрикамерного использования препаратов в хирургии катаракты. На ежегодной конференции ESCRS в 2013 году было продемонстрировано 4 доклада о возникновении TASS-синдрома (токсического синдрома переднего сегмента глаза) после введения цефуроксима. В нашей стране внутрикамерное введение цефалоспоринов не разрешено. В клиниках США и Канады описано успешное применение другого антибиотика – вигамокса (моксифлоксацина) для внутрикамерного введения.

    Что касается антибиотиков для послеоперационного закапывания, рекомендации европейского общества офтальмологов сместились с фторхинолонов второго поколения (офлоксацина) в сторону следующих поколений. Как сообщил Дмитрий Юрьевич, единственным антибиотиком для инстилляций, упомянутым в руководстве ESCRS 2013 года, является левофлоксацин (Офтаквикс). Отказ от офлоксацина связан, во-первых, с тем, что концентрация левофлоксацина в водянистой влаге после закапывания намного превосходит концентрацию офлоксацина. Вторым моментом, выступающим в пользу «новых» фторхинолонов, становится большая их сопротивляемость к развитию резистентности. Дело в том, что «новые» фторхинолоны действуют не только на ДНК-гиразу микроорганизмов, как это делают «классические» фторхинолоны, но и влияют на другой фермент – топоизомеразу IV. Эти ферменты необходимы для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК, а ингибирование сразу обоих ферментов снижает шансы развития устойчивости к препарату. Преимуществом Офтаквикса перед моксифлоксацином является активность против Pseudomonas aeruginosa, которой не обладают фторхинолоны четвертого поколения.

    Эрика Наумовна Эскина подтвердила достоинства левофлоксацина. К этому антибиотику чувствительны аэробные грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus aureus – чувствительные к метициллину штаммы, Staphylococcus epidermidis – чувствительные к метициллину штаммы, коагулазонегативные стафилококки – чувствительные к метициллину штаммы, Streptococcus pneumonia), аэробные грамотрицательные микроорганизмы (Нaemophilus influenzae), анаэробные микроорганизмы (Propionibacterum spp), а также Chlamydia trachomatis и Mycobacterium spp. Кроме того, Офтаквикс (левофлоксацин) может быть частично эффективен против Staphylococcus aureus (штаммы, резистентные к метициллину), Staphylococcus epidermidis (штаммы, резистентные к метициллину) и против Pseudomonas aeruginosa.

    Доктор отметила, что левофлоксацин не замедляет процессы эпителизации. После 24-часовой экспозиции оказалось, что в присутствии левофлоксацина было достигнуто примерно 95% заживление, в то время как в присутствии моксифлоксацина была достигнута лишь 60% эпителизация.

    Что касается входящего в состав Офтаквикса консерванта – 0,005% бензалкония хлорид (БАХ), то, по словам Эрики Наумовны, короткий курс лечения глазными каплями левофлоксацина с консервантом не оказывает клинически и статистически значимого негативного влияния на поверхность глаза и слёзную плёнку по сравнению с левофлоксацином без консерванта. Являясь антисептиком, бензалкония хлорид обеспечивает дополнительные преимущества по уничтожению возбудителей. В его присутствии скорость уничтожения бактерий фторхинолонами возрастает.

    По мнению доктора, левофлоксацин обладает оптимальным спектром антибактериальной активности, минимальной цитотоксичностью и обладает высокой способностью к диффузии во влагу передней камеры глаза, что делает его препаратом выбора для профилактики и лечения послеоперационных инфекций.

    Помимо антибиотиков важным компонентом послеоперационного лечения являются противовоспалительные препараты, о которых рассказали Игорь Эдуардович Иошин и Анна Вячеславовна Артамонова. Традиционно к ним относят стероидные препараты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Они действуют на разные звенья патогенеза воспалительного процесса. Стероиды ингибируют фосфолипазу А, препятствуя образованию арахидоновой кислоты, а НПВС блокируют циклооксигеназу, препятствуя образованию простагландинов из арахидоновой кислоты. В катарактальной хирургии важны способности НПВС предупреждать развитие миоза во время операции, обеспечивать профилактику послеоперационного ирита, уменьшать боль и дискомфорт после операции, а также, что имеет особенно большое значение, НПВС играют роль в предупреждении развития макулярного отека. Влияние НПВС на толщину сетчатки в макуле было продемонстрировано на примере Неванака и Индоколлира.

     После рефракционных операций доктора рекомендуют использовать НПВС для профилактики развития роговичного синдрома. Их исследование показало больший обезболивающий эффект Неванака и Акьюлара по сравнению с Индоколлиром и препаратом Дикло-Ф.

    Профессор Иошин считает патогенетически оправданным применение НПВС не менее 1 месяца после факоэмульсификации и не более 2-х дней после рефракционной хирургии. Такие сроки лечения обеспечивают максимальную эффективность и минимальный побочный эффект препаратов.

    В хирургической практике стоит помнить и о вирусной инфекции, которая может латентно присутствовать в организме в целом, а в роговице – в частности, и, как правило, дает о себе знать внезапным обострением после операционной травмы. В случае отягощенного герпетического анамнеза (герпетический кератит в отдаленном или недавнем прошлом) при планируемой факоэмульсификации, мировая практика, как сказала Галина Мэлсовна Чернакова, предлагает, во-первых, соблюдать «холодный» период вплоть до 6-ти месяцев после последнего обострения, а во-вторых, проводить лабораторный контроль вирусной активности (уровни антител, вирусовыделение в слезе). Кроме того, за рубежом и в отечественной практике в таких случаях обоснованно рекомендуется назначение системных антиметаболитов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) per os за неделю до предполагаемой хирургии в среднесуточных дозировках. В настоящее время, как считает Галина Мэлсовна, рекомендовано применение глазного геля Зирган на основе ганцикловира в качестве превентивного местного антиметаболита в таких случаях. Если же офтальмогерпес неожиданно развивается в послеоперационном периоде (как правило, на 1-2 неделе после хирургии), то в таких случаях необходима отмена кортикостероидов с назначением внутрь антиметаболитов в двукратных дозах (ацикловир, валацикловир, фамцикловир 2-3 г в сутки), а местно - глазного геля Зирган (ганцикловир 0,15%) 5-ти кратно до достижения клинического эффекта.

    Галина Мэлсовна предложила критерии идеального противовирусного средства для местного применения - высокая эффективность, малая токсичность, лекарственная форма в виде водного раствора или геля и, наконец, способность стимулировать процесс естественной эпителизации. В докладе отмечено, что всем этим критериям отвечает недавно появившейся в арсенале офтальмологов глазной гидрофильный гель на полимерной основе Зирган (ганцикловир 0,15%).

    Многие пациенты, перенесшие или планирующие перенести экстракцию катаракты, страдают и сопутствующими глазными заболеваниями, в том числе глаукомой. Вероятность развития и глаукомы и катаракты возрастает с возрастом. Сочетание катаракты с глаукомой встречается чаще по причинам увеличения продолжительности жизни и более частого развития катаракты в глазах с глаукомой.

    Несмотря на огромное количество имеющихся и продолжающих появляться различных модификаций хирургического лечения глаукомы, медикаментозная терапия остаётся по-прежнему актуальной. Часто в качестве «новинок» позиционируются новые комбинации уже известных препаратов, новые дженерики или препараты с другими консервантами. Сергей Юрьевич Петров рассказал о принципиально новых препаратах – ингибиторах Ро-киназы. Он пояснил, что Ро-киназа участвует в регуляции формы и движения клеток, влияя на их цитоскелет. Целевой группой этого фермента являются клетки трабекулярной сети. Ингибиторы Ро-киназы вызывают сжатие актиновых волокон, изменение формы клетки и снижение ее адгезивных свойств. За счёт этого происходит повышение проницаемости трабекулярной сети и улучшается отток внутриглазной жидкости.

     Доктор Петров отметил несколько вариантов ингибиторов Ро-киназ, проходящих в данный момент испытания. ATS907 находится на второй фазе клинических исследований как местное гипотензивное средство при офтальмогипертензии и ПОУГ, ATS8535 является кандидатом для клинических испытаний, AR-13324 снижает ВГД не только улучшая трабекулярный ток, но и снижая синтез ВГЖ. AR-12286 проходит третью фазу клинических испытаний, и уже разработана фиксированная комбинация с Травопростом, также проходящая третью фазу клинических исследований. AMA0076 мощный ROCK-ингибитор, который, возможно, будет применяться в высоких дозировках.

    Иногда ведение послеоперационного периода играет даже большую роль в получении хорошего результата, чем сама операция. Владение всем спектром имеющихся на офтальмологическом рынке препаратов даёт возможность врачу быть хорошо подготовленным к борьбе с возможными неприятностями. Спектр антибактериальных, противовирусных, противовоспалительных и антиглаукомных препаратов постоянно обновляется, появляются более современные и более эффективные лекарства, знать о которых должен каждый специалист.